Читать книгу Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - Роберт Лихи - Страница 6

Моя цель – рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изменениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когнитивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту следует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению, отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассивно-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее начались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет способствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным изменением. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные проблемы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переменам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловушке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает изменения?

Вопреки убеждениям наивного терапевта, рассматривающего изменения личности лишь с точки зрения решения практических проблем, учитывающий сопротивление пациента терапевт узнает, что изменения зачастую связаны с решением психологических, а не только практических проблем. Решение практических проблем может помочь в решении психологических проблем, но этого редко бывает достаточно в случае пациентов с затянувшимися личностными проблемами.

Помочь сопротивляющейся пациентке должно рассмотрение нескольких аспектов. Во-первых, она может нуждаться в валидации своих чувств и точки зрения. Если терапевт неосторожно скажет: «Просто уйдите от мужа и подайте на развод», пациентка может решить, что он неспособен понять, насколько плохо она себя чувствует и насколько сложным видит свое будущее. Валидация ее страданий и ощущения безнадежности может оказаться необходимым для изменения компонентом. Рекомендации терапевта могут рассматриваться ею как снисхождение и усиливать ощущение безнадежности. Пациентка может подумать: «Каким образом он может мне помочь, если не понимает меня?»

Сопротивление пациентки изменению может быть связано с неспособностью справиться с силой эмоций. Испытывая чувство тревоги, она сосредотачивается на телесных ощущениях и описывает, насколько «ужасно» ее состояние в целом. Такие жалобы кажутся терапевту туманными и расплывчатыми, но именно их неопределенность способствует ее подавленности. Ведь если она не в состоянии конкретизировать жалобу, ей трудно выработать стратегию для ее решения. Пациентка утверждает, что «ее переполняют чувства», и ей сложно идентифицировать порождающие эти чувства мысли или подлежащие решению конкретные проблемы. Она обращается к терапевту с жалобами в надежде, что он отыщет выход из ее дистресса. Она излагает свои проблемы с точки зрения их болезненности, а не решения. Первым аспектом сопротивления может быть ее требование валидации.

Вторым препятствием для перемен может быть самосогласованность. Пациентка может сопротивляться переменам из-за убежденности в том, что она вложила в отношения кучу времени, усилий и самоуважения и не хочет их бросать. Она может оказаться в ловушке невозвратных издержек, заставляющих ее придерживаться принятого в прошлом и оказавшегося неудачным решения. С ее точки зрения, прекращение отношений может свидетельствовать о неумении принимать решения, что делает для нее будущее еще более проблематичным.

Таким образом, женщине с багажом пятнадцатилетнего брака нужно «понять», почему она в нем остается. Она стремится оправдать свое прошлое поведение. За отсутствием ясных позитивных причин для сохранения брака в настоящем она еще сильнее мотивирована на придумывание все более веских причин для пребывания в нем и дальше. Пациентка может думать: «Если уйти было так легко и просто, то почему я не сделала этого давным-давно?» У нее есть несколько вариантов объяснения: она может считать себя идиоткой, раз остается в браке, либо беспомощной (неспособной на перемены), либо говорить о моральных обязательствах.

Третье препятствие – привычка считать себя недостойной любви и беспомощной, то есть ее личностные схемы. Обычно нам нравится рассматривать свое прошлое поведение как соответствующее нашему видению себя, то есть нашей личности. Сформировав представление о себе, мы склонны искать или запоминать информацию, согласующуюся с этим концептом личности, или схемой. Наличие личностной схемы позволяет предсказать свои поступки в будущем и понять свое поведение. В случае несчастной жены ее личностная схема – схема беспомощности. Изменения могут активировать ее уверенность в том, что она не сможет позаботиться о себе: окажется не в состоянии управлять домом, продолжать работать или воспитывать детей. Как ни странно, оставаясь с унижающим ее пассивно-агрессивным мужем, она усиливает ощущение собственной беспомощности, что делает уход от него еще более проблематичным. Таким образом, психологическое насилие, рассматриваемое терапевтом в качестве главной причины для ухода, может быть психологическим звеном, удерживающим ее в браке.

Четвертым препятствием для пациентки может быть моральное сопротивление. Она может верить в «справедливость мира», в котором плохие вещи происходят с плохими людьми. Вследствие этого, исходя из своего опыта, она может сделать вывод, что не заслуживает хорошего, поскольку дистресс свидетельствует о ее никчемности. Или же она может считать себя обязанной наладить отношения.

Пятой причиной может быть рассматривание себя жертвой. Пациентка может ощущать себя имеющей право на жалобы и страдания: «Я вправе чувствовать себя плохо – посмотрите, как он ко мне относится!» Она может считать себя имеющей право остаться в квартире, тогда как ему следует уехать. Или чувствовать себя обязанной спасти его от алкоголизма и рассматривать его пьянство как свидетельство изъянов собственного характера. Она может получать удовлетворение от доказательств того, что она права, а он – нет.

Шестая причина заключается в том, что пациентка считает изменения слишком рискованными. Поскольку ее самооценка вследствие отношений упала, а издевающийся над ней муж ежедневно твердит о ее неспособности позаботиться о себе, она считает себя не имеющей права на ошибку. Если она уйдет, то не сможет позаботиться о себе. Она боится, что ее финансовые сбережения иссякнут, она заболеет и некому будет о ней позаботиться, или же после ухода она поймет, что совершила ошибку и, если вернется, ей придется столкнуться с публичным унижением. Поскольку женщине заранее известно, «как ужасно все будет, если я уйду», она ищет любые признаки возможной неудачи. Она боится слишком обнадеживать себя, чтобы не забежать вперед событий и не подвергнуть себя слишком большому риску Более того, она злится на терапевта, наивно полагающего, что его ободрение поможет ей почувствовать себя лучше. То, что для него возможность, для нее – испытание собственной неспособности.

Седьмой аспект сопротивления заключается в использовании проблемы с браком в качестве стратегии самоограничения. Считая свои личные отношения проблемой, она может использовать их в качестве оправдания того, почему она не занимается своей карьерой. Она может сказать себе и друзьям: «Чего вы от меня хотите? Мне и дома проблем хватает». Проблемы, на которые она жалуется, – как соматические, так и в отношениях – могут рассматриваться «достаточными» объяснениями отсутствия успеха в других сферах жизни. Возможно, что на самом деле она боится узнать, как ее оценивают на работе, поэтому использует озабоченность отношениями дома, чтобы отвлечься от этих проблем.

Пример пойманной в ловушку брака женщины довольно типичен для затяжных проблем, с которыми может столкнуться опытный терапевт. Пациент может немного снизить проявление симптомов после использования лекарств и терапии, но основные проблемы остаются. Многие терапевты с опытом работы более десяти лет могут подтвердить, что большую часть времени посвящают пациентам с сохраняющимися проблемами. Сопротивление присуще не только пациентам, проходящим длительное лечение. Начинающие терапию могут продемонстрировать его на первых же двух сессиях: некоторые отказываются заполнять необходимые бланки, другие передумывают лечиться еще до первой сессии. Одна пациентка сообщила мне на первой же сессии: «Я не буду делать никаких домашних заданий по самопомощи. Если вы собираетесь мне помогать, это должно происходить здесь – на сессии».