Читать книгу Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит - Роксана Мухарямова - Страница 4

В хирургии, безусловно, тоже есть место принципам доказательной медицины. Если с консервативной терапией все более-менее понятно:

Рис. 4. Обычный алгоритм работы врача терапевтической специальности

… то как же дело обстоит в хирургическом ремесле?

Мы попросили рассказать о своем отношении к «доказательной хирургии» врачей-хирургов с разным опытом, чтобы вы могли сделать свои выводы.

Итак, можно ли научиться «доказательно» работать руками? Возможно ли это в принципе либо хирург в операционной работает так, как его научил старший коллега?

Олег Сергеевич АБРАМОВ (Москва), автор блога @ent_expert, оториноларинголог, стаж работы в хирургии – 8 лет.

“У меня нет быстрого и однозначного ответа. Формирование компетентности в ЛОР-хирургии на сегодняшний день – это сложный и трудоемкий процесс, который составляется из большого количества различных факторов. На мой взгляд, основными принципами становления хирурга должны быть умение комбинировать приобретенные теоретические знания с накопленным в процессе обучения опытом.

Да, действительно, в амбулаторной практике гайдлайны существуют в огромном количестве, их можно активно применять в консервативном лечении пациентов. В хирургии тоже существуют гайдлайны, но, к сожалению, не во всех областях. Например, в моей области (эндоскопическая ринохирургия), гайдлайн находится на этапе разработки. При этом существуют гайдлайны на более простые манипуляции в полости носа.

С другой стороны, в формировании исследований и составлении доказательной базы в хирургии есть некоторые нюансы, например, невозможность формирования контрольных групп с альтернативным методом операции или «без операции» (плацебо) при слепых, рандомизированных исследованиях, прежде всего из-за этических соображений. Вторым сложным моментом являются критерии включения пациентов в такие исследования. И, наконец, хирургические методы лечения связаны с большими финансовыми затратами, что тоже значительно ограничивает проведение таких исследований. В связи с этим в хирургии невозможно слепо опираться только на гайдлайны.

Поэтому я думаю, чтобы наиболее эффективно уметь «доказательно» работать руками, необходимо грамотно совмещать следующее: знание современной доказательной литературы, клинический опыт врача и приоритеты и ожидания пациента. Только так возможно прийти к наиболее оптимальной лечебной тактике в каждой конкретной, индивидуальной ситуации„.

Дмитрий Юрьевич БОГДАНОВ (Москва), общий хирург, профессор и доктор медицинских наук, стаж работы в хирургии – 22 года.

“Действительно, в хирургии большинство специалистов работают руками так, как их научили старшие коллеги. И здесь на ум приходят два изречения.

Первое очень часто произносится в приватной обстановке: «За наших учителей…», т. е. за тех, кто учил оперировать.

Второе постоянно на слуху: «Мы все учились понемногу чему-нибудь и как-нибудь».

В хирургии, как и в других специальностях, существуют гайдлайны и клинические рекомендации. В них разбираются вопросы и диагностики, и лечебной тактики с рекомендациями по выбору вида операции и технологии ее выполнения. Но вопросы оперативной техники с описанием единственного правильного технического выполнения вмешательства и правильных оперативных приемов отсутствуют. Да и, наверно, подобное невозможно, т. к. существует множество вариантов приемов и оперативной техники одной и той же операции, т. е. технических модификаций.

По моему мнению, существуют несколько возможностей формирования и объективной оценки «правильности работы руками».

1. Формирование хирургического практического навыка должно происходить на симуляторе – именно на симуляторе, в котором «заложены» алгоритмы выполнения той или иной манипуляции на основании усредненных и стандартизированных технических приемов, которые выполнялись несколькими экспертами.

2. Обучение и поддержание практического навыка возможно на механическом тренажере с обязательной видеофиксацией и последующей экспертной оценкой выполненных манипуляций.

3. И только после подобного обучения возможен допуск к «живой» операции, но с обязательной видеофиксацией и экспертной оценкой.

Но наиболее объективным вариантом остается симулятор„.

Дарья Юрьевна ЧЕРНЫШЕВА (Санкт-Петербург), автор блога @doc_urology, уролог, стаж работы в хирургии – 5 лет.

“Доказательность пришла в хирургию, как мне кажется, в самую последнюю очередь. Возможно, это связано с привычкой хирургов считать себя особой, закрытой и привилегированной кастой, но сейчас, я надеюсь, уже даже хирурги признают, что показания к операции/реоперации, техники предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента должны быть строго регламентированы гайдлайнами.

Что же касается места ДМ в хирургических деталях и частностях, то тут все упирается во время. Доказательная медицина, как известно, требует времени для поиска данных и их осмысления, а у хирурга, как правило, этого времени нет. Даже если операция плановая и все этапы ее давно и хорошо известны, иногда перед доктором встает вопрос: как сделать лучше в этом конкретном случае – так или этак? Шить справа налево или наоборот? Нитку взять толстую или тонкую? Перед тобой человек лежит на столе, стоят ассистенты, анестезиолог уже на часы поглядывает, спрашивает, когда же конец. Времени на размышление – полминуты, не больше. У Cohrane не спросишь, в PubMed не залезешь. И ты принимаешь решение, основываясь на какой-то интуиции, которая, по сути, является сочетанием уникальных техник «шеф всегда так делает» и «кажется, на последнем конгрессе говорили вот так». А после операции залезаешь в интернет и ищешь доказательные ответы на свой вопрос. Запоминаешь, чтобы в следующий раз сделать лучше. Пока на следующей операции ты не столкнешься с новым вопросом, и поиск не возобновится.

Иными словами, для меня ДМ в хирургии ежедневно и строго регламентирует базовые понятия (типа показаний к операции), но оставляет место для небольшого творчества в самом операционном процессе„.

Мурат Наилевич МУХАРЯМОВ (Казань), кардиохирург, доцент и кандидат медицинских наук, стаж работы в хирургии – 12 лет.

“В первую очередь, в хирургии очень сложно провести исследования в отношении операций, потому что для этого необходимо разделять пациентов: кому-то делать операцию, кому-то – нет, а это невозможно в современном мире.

Во-вторых, многие исследования заказываются производителями препаратов / инструментов / оборудования, это часто видно по дизайну, и степень доверия к таким данным очень низкая. А проверять эффективность дешевых препаратов / методов лечения в больших дорогих исследованиях попросту некому.

В-третьих, количество хирургических вмешательств в мире несравнимо меньше количества лекарственных препаратов, бывает сложно достичь необходимой выборки для получения достоверных данных. Поэтому в практике хирурга очень важны личный опыт и критическое мышление.

Что касается работы руками, есть здесь одно правило: хочешь работать так, как это делают в ведущем центре – поезжай и учись в этом ведущем центре. Есть и более дешевая альтернатива – в Россию также приезжают известные хирурги на мастер-классы, где делятся тонкостями хирургической работы.

В оснащении мы практически не уступаем крупным мировым клиникам, но существует один важный момент – это эффективная организация процесса, которая тоже влияет на результаты лечения.

Например, во время одной из моих стажировок в клинике США докторам сообщили, что через 20 минут привезут пациента с расслоением аорты. Все кардиохирургические операционные были заняты, но за это время специалисты нашли свободную операционную в другом отделении, привезли туда аппарат УЗИ, необходимые наборы инструментов, аппарат искусственного кровообращения, что сделало возможным немедленно начать операцию. Это впечатляет! Радует, что многие крупные клиники России начинают работу в этом направлении„.

Татьяна Андреевна РУМЯНЦЕВА (Москва), автор блога @rumyantseva_md, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, стаж работы в хирургии – 8 лет.

“Интересный вопрос: хирургические манипуляции и доказательная медицина. Строго говоря, стандартизировать хирургические манипуляции (даже робот-ассистированные) практически невозможно. Но что очень и очень реально – это сделать максимально доказательными показания и объем операции.

Я не занимаюсь «большой» хирургией в гинекологии, но выполняю амбулаторные хирургические манипуляции (среди них: удаление папиллом, биопсия шейки матки, конизация шейки матки), поэтому мой опыт освоения касается именно этих навыков (те случаи, когда к операционному столу подпускали в ординатуре, не в счет).

Итак, первое и главное: определить показания. Не каждая складка слизистой и не каждое пятно на шейке – это повод для хирургического вмешательства. И здесь уже на помощь приходят международные гайдлайны, благодаря которым круг пациенток, нуждающихся во вмешательстве, оказывается не таким большим.

Что касается самого вмешательства, тут вариантов в моей ситуации оказалось немного: посещение мастер-классов международных специалистов и соотечественников, отсмотр видео-трансляций нужных операций, а также возможность (и я очень рада этой возможности) общаться с ведущими специалистами с международным опытом работы и наблюдать за тем, как они проводят указанные манипуляции.

А дальше – практика и еще раз практика. При работе с шейкой матки есть удобный момент: возможно отследить «качество» выполненного вмешательства по отсроченному результату (ВПЧ-тестирование и ПАП-тест) через 6 месяцев после операции. Так, если была выполнена конизация по поводу дисплазии шейки матки, в 95 % удачных операций через 6 месяцев дисплазии быть не должно, результат ВПЧ-тестирования должен быть отрицательным.

Конечно, это все равно достаточно условно, но, на мой взгляд, вот тот максимум, который мы можем сделать:

1) обоснованные показания;

2) техника операции, заимствованная у ведущих специалистов;

3) оценка отдаленных результатов„.