Читать книгу Handbuch Peritonealdialyse - R.T. Krediet - Страница 10

Die wichtigste Determinante für den Stofftransport ist die Anzahl der perfundierten peritonealen Kapillaren, nicht der peritoneale Blutfluss. Der endotheliale Transport erfolgt über eine Vielzahl von transendothelialen Poren und interendothelialen Wasserkanälen. Niedermolekulare Solute wie Harnstoff, Kreatinin und Glukose überwinden das Endothel mittels Diffusion durch kleine Poren mit einem Radius von etwa 40 Å. Selbst β₂-Mikroglobuline, die einen Radius von 17 Å haben, können die kleinen Poren ohne Behinderung passieren. Daher sind die Unterschiede beim Transport verschiedener niedermolekularer Stoffe durch ihre unterschiedlichen Diffusionsgeschwindigkeiten (Molekulargewicht [MW] und Form) und nicht durch die intrinsische Permeabilität der Peritonealmembran bedingt. Die dritte Determinante der Diffusion ist der transperitoneale Konzentrationsgradient. Dieser nimmt aufgrund der Sättigung des Dialysats während der Verweildauer ab. Infolgedessen steigt das Dialysat/Plasma-Verhältnis, das zu Beginn des Dialyse-Austauschvorgangs Null (0) beträgt, im Verlauf der Verweildauer immer weiter an, bis keine wirksame Diffusion mehr stattfindet und das Verhältnis 1,0 erreicht.

Für Harnstoff (MW 60 Da) ist dieses Gleichgewicht bei vielen Patienten nach 4 Stunden erreicht. In dieser Situation ist das drainierte Dialysatvolumen die einzige Determinante für die Entfernung von Harnstoff aus dem Organismus. Bis zum Erreichen eines Kreatinin-Gleichgewichts (MW 113 Da) dauert es länger. Intraperitoneal verabreichte osmotisch wirksame Stoffen wie Glukose (180 Da) diffundieren ebenfalls. Die Resorption von Glukose, die nach 4 Stunden etwa 60% beträgt, hat einen deutlichen Effekt auf die osmotische Aktivität während der Verweildauer.

Je nach Grösse der effektiven Austauschfläche und damit der Anzahl der perfundierten Mikrogefässe bestehen grosse Unterschiede im peritonealen Stofftransport zwischen den Patienten. Das Dialysat/Plasma-Verhältnis von Kreatinin nach einer Verweildauer von 4 Stunden kann zwischen 0,34 und 1,00 (Mittelwert: 0,65) betragen. Entsprechend den Mittelwerten und Standardabweichungen eines stabilen Peritonealdialyse (PD)-Patientenkollektivs werden die Patienten drei Gruppen zugeordnet: High, Low und Average (High und Low Average) Transporter (siehe Abb. 1).

Diese Begriffe sind verwirrend, da High Transporter meist niedrige Ultrafiltrations (UF)-Raten aufweisen. Ursache hierfür ist die hohe Glukoseresorption, durch die es zu einem raschen Verschwinden des osmotischen Gradienten kommt. Bei einem niedrigen Ultrafiltratvolumen ist die Entfernung von Harnstoff und anderen niedermolekularen Stoffen beeinträchtigt. Wegen dieses Phänomens sollte es anstatt «High» besser «Fast» und anstatt «Low» besser «Slow» heissen. Fast Transporter haben ein erhöhtes Risiko für Überwässerung. In einer Metaanalyse fiel die Mortalität von Patienten, die Fast Transporter waren, höher aus als bei anderen Patienten. Dies galt jedoch nur für Patienten, die eine kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (continuous ambulatory PD, CAPD) mit Glukose als osmotischem Wirkstoff erhalten hatten. Das CAPD-Schema umfasst drei kurze Verweilphasen (4–6 Stunden) und eine lange Verweilphase (8–10 Stunden). Insbesondere während der langen Verweilphase kann die Flüssigkeitsentfernung sehr gering ausfallen oder fehlen. Fast Transporter, die mit automatisierter Peritonealdialyse (automated PD, APD) behandelt wurden, bei der lange Verweilphasen vermieden werden können, wiesen keine erhöhte Mortalität auf. Auch bei Patienten, die während der langen Verweilphase Icodextrin (einen schlecht resorbierbaren osmotisch wirksamen Stoff mit hohem Molekulargewicht) erhalten hatten, war die Überlebensdauer nicht verkürzt. Bei Langzeit-Peritonealdialyse kommt es häufig zur Entwicklung schneller Transportraten für niedermolekulare Stoffe, was auf eine grosse effektive Austauschfläche infolge diabetiformer Neoangiogenese hinweist. Zur Entstehung des Status «Fast Transporter» kann es ausserdem schon früh im Verlauf der PD kommen, beispielsweise bei Patienten mit Entzündungen aufgrund schwerer vaskulärer Begleiterkrankungen, sowie durch endothelial-mesenchymale Transition (EMT) der Mesothelzellen. Klinisch ist dies durch einen schnellen Stofftransport, hohe Auslaufkonzentrationen des mesothelialen Zellmarkers Cancer Antigen (CA)-125 und hohe Auslaufkonzentrationen von vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth factor, VEGF) charakterisiert. Dieser ist ein wichtiger Mediator der diabetischen Retinopathie. Manche nehmen an, dass es sich bei der EMT um eine frühe Form von langfristigen strukturellen Veränderungen des Peritoneums handelt, allerdings stehen entsprechende Nachweise noch aus. Die im Rahmen einer PD auftretenden funktionellen EMT-Veränderungen sind vorübergehender Natur.

Abb. 1. Die verschiedenen Stofftransporter-Typen. Es ist zu beachten, dass Glukose bei Patienten, die «High Transporter» für Kreatinin sind, am schnellsten verschwindet. D/P, Dialysat/Plasma-Konzentrationsverhältnis; D/D₀, Dialysatkonzentration bei einer Zeit/Dialysat-Konzentration vor dem Einlauf.