Читать книгу На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов - Сергей Александрович Кулаков - Страница 12

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью расстройств личности с другими психическими и поведенческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с расстройствами настроения, зависимостью от психоактивных веществ, расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия), постравматического стрессового расстройства, расстройствами личности. Свойственные пубертатному периоду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

В многоосевых подходах классификации расстройства личности (РЛ) были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработчики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси – клинически более ярких расстройств, во-вторых, специально обратить внимание на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость.

Как часть многоосевого диагноза в DSM рассматривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, панические расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства (ЛР) называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально негибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно пациент начинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем психотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает подростку, на первый взгляд).

Практика детских и подростковых психиатров указывает, что особенности поведения почти никогда не укладываются в рамки одного расстройства личности, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип РЛ очень мало влияет на выбор лечения. классификации типов личностных расстройств, они в значительной степени налагаются друг на друга, и порой невозможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.

Если обратиться к начальным проявлениям РЛ (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования.

На 2-м этапе формирования РЛ (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность клинической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сформированное расстройство личности.

В последние годы часто наблюдаем сочетание РЛ с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».

Подростки с РЛ на внешнем уровне свободны в своих действиях, но на внутреннем уровне отдается своим влечениям. Им не хватает свободы воли.

Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний био-психо-социо-духовной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у пациентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у лиц, имеющих диагноз 1-й оси.