Читать книгу На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов - Сергей Александрович Кулаков - Страница 13

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности по DSM-5 разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены диагнозы Максима (продолжение см. Случай из практики №24), который лечился амбулаторно по поводу панической атаки. В ходе наблюдения был верифицирован диагноз пограничного расстройства.

Таблица.3 Патобиограмма пациента М.,17 лет

Как видно из таблицы уже в 8 лет наблюдались единичные приступы астмы неясной этиологии, ночные страхи, в 11—12 лет регистрировались нестабильные отношения, с 13 лет ревность к брату и т. д. Симптомы и личностные девиации наростали во времени.

С появлением классификаций DSM-V и МКБ-11 произошел пересмотр парадигмы, предлагается новый подход, упраздняющий разные категории личностных расстройств. Осталось одно: сам факт наличия расстройства личности.

Особенностью классификации личностных расстройств в МКБ-11 является отсутствие привычного деления на шизоидные личности, параноидные личности, эмоционально неустойчивые личности и т. д. Расстройство личности характеризуется относительно устойчивыми и глубоко проникающими нарушениями в том, как индивид воспринимает и понимает самого себя, других людей и мир, что приводит к неадекватным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Эти неадекватные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно заметны в межличностных отношениях. Нарушения проявляются в различных индивидуальных и социальных ситуациях (т.е., не ограничиваются определёнными отношениями и ситуациями). Расстройство личности имеет длительное течение, обычно не менее нескольких лет. Чаще всего первые проявления возникают в подростковом возрасте и отчётливо заметны во взрослой жизни.

На смену приходит деление на уровни тяжести и выраженные личностные черты (табл. 4). Мы рады таким переменам, ведь она (новая система классификации расстройств личности в МКБ-11) напоминает психоаналитический подход О. Кернберга и его структурный подход.

Таблица 4. Степени выраженности личностных расстройств

Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагностики не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов. В DSM-5 разделе 2 не запрещается постановка диагноза пограничного расстройства личности, однако все зависит от субъективной клинической оценки состояния пациента специалистом и его подготовки. Диагноз «пограничное расстройство личности» может выставляться подросткам, когда конкретные неадаптивные личностные черты индивида представляются всепроникающими, стойкими и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития или эпизодом расстройства оси I. Кроме того, для диагностики расстройства личности у человека в возрасте до 18 лет эти признаки должны присутствовать не менее 1 года. Каждый из 5 доменов – это континуум, который может встречаться и в «нормально» популяции, и при ЛР, с той лишь разницей, что при ЛР черты сильно выражены, приводя к дезадаптивности (табл.5).

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики (продолжение)

Выделение доменов также аргументируют фактом, что диагностировать ЛР не удастся без комплексного анализа и оценки личности (диспозиций). Также теряется необходимость в такой категории как «смешанное ЛР».

Для каждого домена разрабатывают специфические методы психотерапии и рекомендации. Например, некоторые хорошо отвечают на когнитивно-бихевиоральную терапию (домен негативной аффективности), а некоторые очень резистентны ко многим видам терапии (домен с выраженными диссоциальными признаками).

Можно заметить, что МКБ-11 приготовило много нововведений. Воспринимаются они очень двояко. С одной стороны логическая аргументация «подкупает» своей целесообразностью, а с другой – не совсем понятно как это отразится на практике. Дадим развернутое определение пограничного расстройства личности и представим его основные симптомы (табл.6).

Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих: типичными особенностями пограничного расстройства личности являются нестабильность образа себя, личных целей, межличностных отношений и аффектов, сопровождающаяся импульсивностью, принятием риска и/или враждебностью. Характерные трудности проявляются в идентичности, самонаправленности, эмпатии и/или близости, как описано ниже, наряду со специфическими неадаптивными чертами в области негативной аффективности, а также антагонизмом и/или расторможенностью (табл.6).

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)

Диагноз «пограничное расстройство личности» пропускается специалистами помогающих профессий так как рассматриваются как проявление «негативной фазы» пубертата. Операционализированная психодинамическая диагностика (Кулаков С. А.,«Трудности и ошибки в психотерапии», Ридеро, 2018; Кириллов И. О.,сайт специалиста) также может полезной в диагностике данного расстройства..

Приводимый ниже пример иллюстрирует сложности в верификации пограничного расстройства личности. Здесь, как и при других расстройствах био-психо-социо-духовного происхождения, налицо суммирование множества факторов. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначение психотерапии привело к помещению девушки в психиатрический стационар, задержке оказания психотерапевтической помощи.