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EN algunos casos de neurosis de angustia nos resulta imposible descubrir un proceso etiológico, siendo precisamente en estos casos en los que se nos hace más fácil comprobar la existencia de una grave tara hereditaria.

Pero cuando poseemos algún fundamento para creer que se trata de una neurosis adquirida, hallamos siempre, después de un cuidadoso examen, como factores etiológicos, una serie de perturbaciones e influencias nocivas provenientes de la vida sexual. Tales factores parecen, al principio, de naturaleza diferente, pero dejan pronto transparentar el carácter común que explica su idéntico efecto sobre el sistema nervioso, y se muestran bien aislados, bien unidos a otras perturbaciones «banales» a las que ha de adscribirse un efecto corroborativo. Esta etiología sexual de la neurosis de angustia es tan predominante, que creo poder permitirme a los fines de este breve estudio, dejar a un lado los casos de etiología distinta o dudosa.

Para la más precisa exposición de las condiciones etiológicas, bajo las cuales surge la neurosis de angustia, será conveniente separar los casos según el sexo del sujeto. Así, pues, diremos que la neurosis se presenta en las mujeres -abstracción hecha de su disposición- en los casos siguientes:

a) Como angustia virginal o angustia de los adolescentes. Un gran número de observaciones personales me han demostrado que el primer contacto con el problema sexual, en forma de una súbita revelación de lo hasta entonces encubierto, bien por la visión de un acto sexual, bien por una lectura o en una conversación, puede provocar en las adolescentes la emergencia de una neurosis de angustia, combinada casi típicamente con una histeria.

b) Como angustia de las recién casadas. Aquellas recién casadas que en las primeras cohabitaciones han permanecido anestésicas contraen con frecuencia una neurosis de angustia, que desaparece luego cuando la anestesia es sustituida por la sensibilidad normal. Dado que la mayoría de las recién casadas inicialmente anestésicas no contraen, sin embargo, tal neurosis, hemos de considerar necesaria para su aparición la concurrencia de otras condiciones, que más adelante indicaremos.

c) Como angustia de las mujeres cuyos maridos se hallan aquejados de ejaculatio praecox o de grave disminución de la potencia.

d) De aquellas otras cuyos maridos practican el coitus interruptus o reservatus. Estos casos forman uno solo, pues el análisis de numerosos ejemplos nos ha impuesto la convicción de que el factor decisivo es exclusivamente, que la mujer llegue o no a alcanzar en el coito la satisfacción sexual. El caso negativo entraña la condición de la emergencia de la neurosis de angustia. En cambio, aquellas mujeres cuyos maridos padecen de ejaculatio praecox, pero pueden repetir inmediatamente el coito, con mejores resultados, permanecen protegidas contra la neurosis. El congressus reservatus por medio del preservativo no perjudica a la mujer cuando el marido es muy potente y ella rápidamente excitable; pero, en caso contrario, es esta forma del comercio preventivo tan nociva como las demás. El coitus interruptus es casi siempre perjudicial para quienes lo practican, con la circunstancia de que para la mujer sólo es cuando el marido lo realiza sin consideración hacia ella; esto es, interrumpiendo el coito en cuanto siente próxima la eyaculación, sin cuidarse del curso de la excitación en la mujer. Cuando, por el contrario, espera el hombre hasta la satisfacción de la mujer, el coito tendrá para ésta el valor normal; pero, en cambio, será el hombre el que contraerá la neurosis de angustia. Estas afirmaciones me han sido impuestas por los resultados de múltiples observaciones y análisis.

e) Como angustia de las viudas y de las mujeres voluntariamente abstinentes, combinada muchas veces de un modo típico con representaciones obsesivas.

f) Como angustia en el período climatérico, durante la última gran elevación de la necesidad sexual.

Los casos c), d) y e) contienen las condiciones en las cuales la neurosis de angustia ataca más frecuentemente y con mayor independencia de la propensión hereditaria a los sujetos femeninos. Con respecto a estos casos -adquiridos y curables- de neurosis de angustia intentaremos demostrar que la práctica sexual descubierta constituye realmente el factor etiológico de las neurosis. Pero antes expondremos las condiciones sexuales de la neurosis de angustia en los hombres, estableciendo los grupos siguientes, todos los cuales tienen en los anteriores, femeninos, sus analogías.

a) Angustia de los abstinentes voluntarios, combinada muchas veces con síntomas de defensa (representaciones obsesivas, histeria). Los motivos en que se funda la abstinencia voluntaria hacen que esta categoría incluya gran cantidad de sujetos hereditariamente predispuestos, originales, etc.

b) Angustia de los hombres que sufren de excitación frustrada (durante el noviazgo) y de aquellas personas que por miedo a las consecuencias del comercio sexual se contentan con tocar o contemplar a la mujer. Este grupo de condiciones, que puede ser transferido sin modificación alguna al otro sexo, proporciona los casos más puros de neurosis.

c) Angustia de los hombres que practican el coitus interruptus. Como ya hemos dicho, el coitus interruptus perjudica a la mujer cuando es practicado sin cuidado alguno por su satisfacción, y, en cambio, al hombre, cuando éste, para conseguir la satisfacción de la mujer, dirige voluntariamente el coito, aplazando la eyaculación. De este modo se hace comprensible que en los matrimonios que practican el coitus interruptos sólo enferme, por lo general, uno de los cónyuges. Por lo demás, el coito interrumpido no produce sino muy pocas veces, en el hombre, una neurosis de angustia pura, siendo, por lo general, su consecuencia una neurosis mixta de neurosis de angustia y neurastenia.

d) Angustia de los hombres en la edad crítica. Hay hombres que pasan, como las mujeres, por un período climatérico, contrayendo una neurosis de angustia al tiempo que declina su potencia y aumenta su libido.

Por último, añadiremos dos casos válidos para ambos sexos: a) Los neurasténicos que han contraído su enfermedad a consecuencia de la masturbación caen en la neurosis de angustia en cuanto abandonan tal forma de satisfacción sexual, pues estos sujetos llegan a ser especialmente incapaces de soportar la abstinencia.

Como dato muy importante para la comprensión de la neurosis de angustia haremos constar que sólo en hombres aún potentes y en mujeres no anestésicas adquiere esta perturbación un desarrollo considerable. En los neurasténicos cuya potencia ha quedado gravemente dañada por la masturbación, la neurosis de angustia emergente en caso de abstinencia no adquiere sino muy escaso desarrollo, limitándose casi siempre a la hipocondría y a un ligero vértigo crónico. A las mujeres ha de suponérselas siempre «potentes», pero es también indudable que una mujer verdaderamente impotente, esto es, realmente anestésica, será siempre menos accesible a la neurosis de angustia y resistirá singularmente bien los efectos nocivos indicados.

Por ahora no queremos entrar en la cuestión de hasta qué punto sería exacto suponer entre algunos factores etiológicos y algunos síntomas del complejo de la neurosis de angustia relaciones constantes.

b) La última de las condiciones etiológicas que nos proponemos mencionar no parece, al principio, ser de naturaleza sexual. La neurosis de angustia surge también, en efecto, en los dos sexos, como consecuencia de un surmenage o un esfuerzo agotador; por ejemplo, después de largas vigilias nocturnas, de una continuada asistencia a un enfermo o incluso de una grave dolencia del propio sujeto.

La objeción principal contra mi teoría de una etiología sexual de la neurosis de angustia será, quizá, la de que tales anormalidades de la vida sexual son tan frecuentes que siempre las encontramos a mano, por poco que nos molestemos en buscarlas. Así, pues, su aparición en los casos de neurosis de angustia antes descritos no probarían su cualidad de factores etiológicos de la neurosis. Además, el número de personas que practican el coito interrumpido, etc., es incomparablemente mayor que el de las que padecen neurosis de angustia, habiendo, por tanto, una inmensa mayoría que resiste sin la menor perturbación las indicadas prácticas nocivas.

A esta objeción hemos de responder, en primer lugar, que, dada la extraordinaria frecuencia reconocida de las neurosis, y especialmente de la neurosis de angustia, no era de esperar el descubrimiento de un factor etiológico que sólo raras veces se diese; en segundo, que el hecho de descubrirse en una investigación etiológica el factor etiológico con mayor frecuencia que su efecto, constituye precisamente el cumplimiento de un postulado de patología, ya que para que dicho efecto se produzca pueden ser precisas otras condiciones (propensión, agregación de la etiología específica apoyo de otras influencias innocuas de por sí), y, por último, que la detallada clasificación antes expuesta de los casos apropiados a la emergencia de la neurosis de angustia demuestra inequívocamente la significación del factor sexual. Pero de momento nos limitaremos al factor etiológico constituido por el coitus interruptus y a la exposición de algunas experiencias probatorias.

1) Mientras la neurosis de angustia de una mujer joven no se halla aún plenamente constituida, sino que surge en ramificaciones que desaparecen luego espontáneamente, puede demostrarse que cada uno de tales impulsos de la neurosis depende de un coito en el que la satisfacción fue incompleta. Dos días después del mismo o al día siguiente, en personas menos resistentes, aparece regularmente el ataque de angustia o de vértigo, al que se unen otros síntomas neuróticos, desapareciendo luego todo junto, cuando el comercio matrimonial es poco frecuente. Un viaje casual del marido o una estancia de la mujer en alguna estación de altura, unidos a la interrupción del comercio matrimonial, mejoran generalmente a la enferma. Lo mismo sucede con el tratamiento ginecológico, al que casi siempre se recurre al principio, en estos casos, en cuanto trae consigo la interrupción del trato carnal. Pero tanto la cura de altura como el tratamiento local resultan singularmente ineficaces en cuanto los esposos vuelven a cohabitar. En cambio, si el médico, conocedor de esta etiología, hace sustituir a los cónyuges del coitus interruptus por el normal, obtendrá siempre, en los casos de neurosis aún no constituida, la prueba terapéutica de nuestras afirmaciones, pues la angustia cesará para no volver a presentarse sin un nuevo motivo análogo.

2) En las anamnesis de muchos casos de neurosis de angustia comprobamos tanto en los hombres como en las mujeres, una singular oscilación de la intensidad de los fenómenos y de las alternativas de todo el estado patológico. Un año es casi bueno, y el siguiente, horrible; unas veces la mejoría pareció obedecer a una cura determinada, pero esta misma cura fracasa luego por completo en otro ataque, etc. Si investigamos entonces el número de hijos del matrimonio y su orden de sucesión y confrontamos esta crónica conyugal con el extraño curso de la neurosis, hallaremos que los períodos de mejoría o bienestar coinciden con los embarazos de la mujer, durante los cuales no había, naturalmente, motivo para practicar el comercio preventivo, confirmándose igualmente que el marido obtuvo mejoría en todas aquellas curas, cualquiera que haya sido su clase, cuyo término coincidió con un principio de embarazo en su mujer.

3) De la anamnesis de los enfermos resulta muchas veces que los síntomas de la neurosis de angustia han venido a sustituir, en una época determinada, a los de otra neurosis; por ejemplo, a los de la neurastenia. Es estos casos se demuestra siempre que poco tiempo antes de tal mudanza del cuadro clínico ha tenido efecto un cambio correlativo de la práctica sexual nociva.

Estas experiencias, multiplicables a voluntad, imponen al médico, para toda una categoría de casos, la etiología sexual, existiendo otros casos que, por lo menos, se nos hacen comprensibles por medio de la clave que supone tal etiología, sin la cual no nos sería posible tampoco clasificarlos. Tales casos, muy numerosos, son aquellos en los cuales hallamos, desde luego, todo lo que en la otra categoría hemos descubierto, o sea, por un lado, los fenómenos de la neurosis de angustia, y por otro, el factor específico representado por el coitus interruptus, pero en los que además viene a interpolarse algo nuevo, un largo intervalo entre la etiología sospechada y su efecto, y quizá también factores etiológicos de naturaleza no sexual. Veamos un ejemplo: un sujeto sufre, al recibir la noticia de la muerte de su padre, un ataque al corazón, y a partir de este momento enferma de neurosis de angustia. El caso resulta así incomprensible, pues el sujeto no había mostrado hasta entonces ningún indicio de disposición nerviosa y la muerte de su padre, muy anciano ya, ocurrió en circunstancias totalmente normales, no pudiendo contarse el fallecimiento normal y esperado de un padre anciano entre los sucesos que suelen hacer enfermar a personas sanas. Pero, en cambio, sabemos que el sujeto practica hace ya once años el coito interrumpido, cuidando de que su mujer obtenga en él plena satisfacción, y esta circunstancia arroja ya viva luz sobre la etiología del caso, pues el sujeto presenta exactamente los mismos fenómenos comprobados en otras personas después de una corta práctica del indicado manejo sexual y sin la intervención de otro trauma. Análogamente hemos de juzgar el caso de una mujer que enferma de neurosis de angustia al perder un hijo, y el de un estudiante el que la neurosis de angustia estorba la preparación de unas oposiciones. En ninguno de estos dos casos encuentro explicado el efecto por las causas etiológicas indicadas. Se puede estudiar sin llegar al agotamiento; y la reacción de una madre sana a la pérdida de un hijo no suele ser sino la tristeza normal. Pero ante todo yo esperaría que el trabajo agotador hubiera producido al estudiante una debilidad cerebral, y que al morir su hijo hubiera la madre adquirido una histeria. La circunstancia de enfermar ambos de neurosis de angustia me hace dar valor etiológico a los hechos de llevar la madre ocho años practicando con su marido el coitus interruptus y mantener el estudiante, desde hacía tres años, unas íntimas relaciones amorosas con una joven «honrada», a la que no debe dejar embarazada.

Todo esto nos lleva a afirmar que la nocividad específica sexual del coito interrumpido, cuando no llega a provocar por sí sola la neurosis de angustia, predispone, por lo menos, a su adquisición. La neurosis de angustia surge entonces en cuanto al efecto latente del factor específico viene a agregarse el de otro factor innocuo. Este último puede representar cuantitativamente el factor específico, pero no sustituirlo cualitativamente. El factor específico permanece siendo siempre el que determina la forma de la neurosis. Espero demostrar también este principio en lo que se refiere a la etiología de otras neurosis.

Estas últimas reflexiones contienen además la hipótesis, nada inverosímil en sí, de que las prácticas sexuales nocivas, como el coito interrumpido, llegan a adquirir significación etiológica por la acumulación de otros factores. Según la disposición de cada individuo y las demás taras de sus sistema nervioso, tardará más o menos tiempo en hacerse visible el efecto de tal acumulación. Los individuos que resisten sin aparente perjuicio el coito interrumpido, quedan, en realidad, predispuestos, por su práctica, a las perturbaciones de la neurosis obsesiva, que en una ocasión cualquiera espontáneamente, o después de un trauma sin importancia, pueden emerger con toda intensidad, del mismo modo que el alcohólico crónico acaba adquiriendo, por acumulación, una cirrosis u otra enfermedad o cayendo en el delirio bajo la influencia de un estado febril.