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2. Sterbehilfe oder Sterbebegleitung – medizinische Handlungen am Lebensende

Wie kaum ein anderer Streitfall in der Gesellschaft belegt die Diskussion um aktive Sterbehilfe und Hilfe beim Suizid die Erkenntnis der Sprachphilosophie, dass es auf die Wahl der Worte ankommt. Eine sachgerechte Beschreibung der Handlungen ist Voraussetzung einer angemessenen ethischen Bewertung. Es wäre eine eigene zeitgeschichtliche Betrachtung wert, wie die Wahl der Worte die medizinethische Diskussion in den letzten Jahrzehnten beeinflusst hat.

Klare Unterscheidungen sind notwendig. Denn viele Handelnde sind verunsichert. Sie vermögen oft nicht, spezifische Maßnahmen in ihrem ethischen Gehalt einzuordnen. Manche belasten so ihr Gewissen. Andere wiederum meinen, dass die Medizin am Lebensende ohnehin den Tod der Patientinnen und Patienten herbeiführe – wenn nicht in voller Absicht, so doch mit großzügiger Inkaufnahme. Daher müssten, so einige Verfechterinnen und Verfechter der aktiven Sterbehilfe und Assistenz beim Suizid, auch diese Handlungen erlaubt sein.

Mehr noch: Von den Befürworterinnen und Befürwortern wird eine vermeintliche Unklarheit der Begriffe behauptet, um der Liberalisierung von Akten, die den Tod von Patientinnen und Patienten herbeizuführen beabsichtigen, den Weg zu bereiten. Man kommt nicht umhin, dahinter in manchen Fällen eine Strategie zu vermuten. Die Formulierung „Herbeiführung des Todes“ verharmlost. Es geht um das Töten auf Verlangen oder geschäftsmäßige Hilfe bei der Selbsttötung. Beide Handlungen können als zivilisatorischer Bruch bezeichnet werden.

In dem vielfältigen Geflecht von Motiven vermögen nicht alle eine klare Linie zu erkennen. Medizinische Sachverhalte sind oft komplex. Die Sicht der Patientinnen und Patienten, der Angehörigen und der Behandlungsteams werden nicht selten missverstanden. Daher ist es unabdingbar, die Begriffe eingehend zu beleuchten, mit denen medizinische Handlungen am Lebensende zu beschreiben sind. Die Wahl der Worte hat Konsequenzen. Denn sie bestimmt die normative Einordnung, das ethische Urteil.

Sterbehilfe versus Sterbebegleitung

Die Bezeichnung Sterbehilfe ist vieldeutig. Sie kann den Beistand, die Fürsorge, die symptomlindernde Behandlung meinen, mit denen Patientinnen und Patienten am Lebensende umsorgt werden. Diese Unschuld hat der Begriff jedoch längst verloren, denn in der mit den Beiworten aktiv/passiv/indirekt belegten Version wird den Handelnden vielfach unterstellt, den Tod der Patientinnen und Patienten anzustreben. Sterbehilfe umfasst mithin viele Komponenten.

In der juristischen Literatur wurde eine Weile versucht, die Unterscheidung auf andere Weise zu treffen. Es wurde eine Hilfe beim Sterben von der Hilfe zum Sterben unterschieden. Letztere Teilbedeutung meint die aktive Sterbehilfe, die im Ausland als active euthanasia bezeichnet wird. Die Hilfe beim Sterben umfasst die Maßnahmen und Handlungen, die auch auf den Sterbebeistand ausgerichtet sind. Besser sollte man von Sterbebegleitung sprechen. Dies ist die Wortwahl, die sich die Deutsche Ärzteschaft zu eigen gemacht hat.

Die Vieldeutigkeit des Begriffes Sterbehilfe ist häufig Ursache einer Konfusion in den Debatten. Selbst erfahrene Journalistinnen und Journalisten wissen oftmals nicht, die eine Handlung von der anderen zu unterscheiden. Dies hat der Autor in vielfachen Gesprächen, Diskussionen und Interviews erleben müssen. Der vormalige Pressesprecher der Weltärzteorganisation, der World Medical Association, hat dies in einer Konferenz in Rom vor einigen Jahren bestätigt. Wer in den Medien Karriere machen will, muss sich in der Politik, in der Wirtschaft profilieren. Wenn es um die Frage der Medizin am Lebensende geht, werden oft unerfahrene Kolleginnen und Kollegen für die Berichterstattung herausgesucht, wenn nicht Volontäre und Praktikanten. Dies ist Ursache oft fehlerhaften Wortgebrauchs.

Kritik der überkommenen Nomenklatur: passive Sterbehilfe ist ein paradoxer Begriff

Der Fortschritt der Intensivmedizin in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts konfrontierte Ärztinnen und Ärzte immer häufiger mit der Frage, wie weit sie mit ihrer Behandlung zu gehen haben. Wann soll eine Behandlung beendet werden, wenn die Aussichten auf eine Besserung trüber oder nicht mehr gegeben sind? Dies ist eine im Blick auf die Menschheitsgeschichte neue Frage. Erst die Erfindung der maschinellen Atemtherapie und des Defibrillators, die Entwicklung kreislaufstützender Medikamente und der Nierenwäsche machen es möglich, Menschen am Leben zu erhalten, wenn die Organe versagen. Erstmals stellte sich dann die Frage, wie mit Kranken umzugehen sei, bei denen ein irreversibler Verlust der Hirnfunktion anzunehmen ist.

Dies wird heute als Hirntod bezeichnet. Es liegt auf der Hand, dass eine Weiterführung der Therapie in diesen Fällen nicht sinnvoll ist. Doch nicht nur in diesen Fällen ist die Begrenzung der Maßnahmen gerechtfertigt; vielmehr immer dann schon, wenn eine Erholung nicht mehr sinnvoll zu erwarten ist. Das lässt sich mit modernen Diagnoseverfahren oft weitaus früher, bereits vor dem Eintritt des Zustandes „Hirntod“, feststellen. Die Fortführung der Behandlung verlängerte dann nur das Sterben. Dies ist kein Ziel der Medizin. Darüber wird im Kapitel 3 noch zu sprechen sein.

Die Begrenzung medizinischer Behandlung in diesen Situationen ist ethisch gerechtfertigt, rechtlich einwandfrei und humane Notwendigkeit. Therapiebegrenzung in diesen Fällen ist zu unterscheiden von der Absicht, Patientinnen und Patienten mit schweren Leiden zu töten. Dies wird seit der Antike immer wieder als Euthanasie diskutiert. Der Begriff ist in Deutschland verbunden mit den unvergleichlichen Vergehen im Nationalsozialismus. Daher wird hierzulande von Sterbehilfe gesprochen. Aktive Sterbehilfe entspricht dem, was international als active euthanasia bezeichnet wird: die Tötung eines Menschen durch medizinische Handlungen, für die es keinen medizinischen Grund gibt.

Zur Unterscheidung der aktiven Sterbehilfe von einer Behandlungsbegrenzung wurde daher der Begriff der passiven Sterbehilfe eingeführt. Noch immer wird er von manchen gebraucht. Doch ist der Begriff Ursache vielfältiger Irritationen, die bis in höchste akademische Kreise und in die Rechtsprechung hineinreichen. Passive Sterbehilfe ist ethisch zu rechtfertigen und abzugrenzen von der aktiven Tötungshandlung. Doch führt die Formulierung zu Uneindeutigkeiten. Ist das Absetzen einer kreislaufstützenden Medikation Sterbehilfe? Ist das Ausschalten eines Beatmungsgerätes bei einer Patientin oder einem Patienten mit aussichtsloser Prognose und Hirnschädigung auf der Intensivstation Sterbehilfe? Die Akteurinnen und Akteure handeln aktiv. Eine britische Kommission des Parlamentes sprach vom „paradoxen Konzept“ der passiven Sterbehilfe. Die Wortwahl zeitigt Missverständnisse. Denn sie ist irrig.

In keinem anderen Lebensbereich gilt die Regel: Aktives Handeln verboten, passives Handeln erlaubt. Das passive Nicht-Erledigen von Hausaufgaben wird in der Schule zu Recht sanktioniert. Das Unterlassen von Handlungen, die Passivität, kann sogar besonders grausam sein, wenn man etwa ein Baby verhungern lässt. Die Beispiele sind prononciert. Sie zeigen aber: Auf den Handlungsmodus kommt es nicht an. Was zählt, ist die Intention. Der Handlungsmodus ist nur zweitrangig bei der ethischen Bewertung einer Handlung.

Pflegende, Ärztinnen und Ärzte und Laienpersonen zeigten sich oft nicht in der Lage, medizinische Handlungen der passiven oder aktiven Sterbehilfe richtig zuzuordnen. Dies haben Studien gezeigt.

Unklar sind nicht die medizinischen Handlungen, es sind die Begriffe. Die Bezeichnung passive Sterbehilfe erzeugt eine Grauzone, wo keine ist. Dies wurde in einer langen Diskussion in der Gesellschaft und Fachkreisen erkannt. Schon vor mehr als zwei Jahrzehnten haben Organisationen und Kommissionen klargestellt, der Begriff der passiven Sterbehilfe sei missverständlich, so etwa Fachexpertinnen und -experten der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Nationale Ethikrat (der Vorgänger des Deutschen Ethikrates). Die deutsche Ärzteschaft hat die herkömmliche Nomenklatur längst verlassen. Dennoch wundert man sich, dass sie bis in jüngste Zeit immer wieder angeführt wird. Zuletzt sehr prominent von Professorinnen und Professoren des Strafrechtes in der Diskussion um die Zulassung der Assistenz beim Suizid. Die Stoßrichtung war eindeutig. Durch die Schaffung einer Grauzone sollte der Liberalisierung der Suizidassistenz Vorschub geleistet werden.

Die angemessene Bezeichnung: Änderung des Therapieziels

Im Verlauf unheilbarer Erkrankungen stellt sich unausweichlich irgendwann die Frage, ob die Fortführung der gegen die Erkrankung gerichteten Behandlung noch länger sinnvoll ist: weil die Therapie nicht mehr wirkt, weil sie für die Betroffenen zu belastend ist oder weil sie von den Betroffenen abgelehnt wird (s. dazu auch Kap. 3). Ein Beispiel ist die Chemotherapie einer nicht heilbaren, aber vorübergehend gut behandelbaren Krebserkrankung. Zunächst spricht die Therapie gut an. Doch ist sie nach geraumer Zeit nicht mehr wirksam. Dann ist sie nicht mehr länger sinnvoll. Jetzt ändert sich das Therapieziel. Weg von dem Ziel der Heilung oder Lebensverlängerung, hin zur ausschließlichen Symptomlinderung.

Der Grund für die Begrenzung der Behandlung ist nicht eine Bewertung des Lebens einer Patientin oder eines Patienten, vielmehr die Einsicht in die Vergeblichkeit, die Behandlung gegen die Grunderkrankung fortzusetzen.

In diesen Fällen ist Therapiezieländerung nicht nur gerechtfertigt, sie ist eine ethische Verpflichtung. Sie verweist auf die Grenzen, die uns Menschen gesetzt sind. Und dies ist keinesfalls eine Erfahrung der Niederlage für Pflegende und Ärzteschaft, wie das manchmal behauptet wird. Sie ist eine anthropologische Selbstverständlichkeit.

In ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung hat die deutsche Ärzteschaft schon vor Jahren eine angemessene Nomenklatur zur Beschreibung der Behandlung am Lebensende eingeführt. Statt von passiver Sterbehilfe ist von der Änderung des Therapiezieles die Rede. Das ist in der Sache angemessen und zudem in Hinsicht auf die ethische Bewertung zielgenau. Denn Patientinnen und Patienten sterben nicht an den unterlassenen Handlungen, sie sterben an der Grunderkrankung.

Dann kann die Änderung des Therapiezieles auch unschwer abgegrenzt werden von Handlungen, die den Tod der Patientin oder des Patienten anstreben und intendieren. Dies sind die aktive Sterbehilfe und die Hilfe beim Suizid (s. Kap. 5). Viele werden fragen, warum diese Unterscheidung, der Streit um Worte, so bedeutsam sein soll. Ein Blick in die bioethische und medizinethische Diskussion der letzten zwei Jahrzehnte belegt, dass es die Befürworterinnen und Befürworter von aktiver Sterbehilfe und Hilfe beim Suizid sind, die an der überkommenen Nomenklatur festhalten möchten. Sie wollen Pflegenden, Palliativärztinnen und -ärzten unterstellen, sie strebten zuweilen den Tod ihrer Patientinnen und Patienten an. Denn das sei im Begriff der passiven Sterbehilfe mitgedacht. Wenn das so ist, so die Befürwortenden, müsse man auch die Todesspritze und die ärztliche Hilfe beim Suizid zulassen.

Wer sich für die Lebensbeendigung von Patientinnen und Patienten starkmacht, sollte frei heraus sagen, dass er es so will. Seine Argumente mag er vortragen. Es ist aber eine Erschleichung von Gründen, den vielen engagierten Helferinnen und Helfern, die Sterbende begleiten, eine Tötungsintention zu unterstellen.

Ist das Therapieziel geändert, weg von Lebenserhalt und Heilung hin zur ausschließlichen Symptomlinderung, enden Pflege und Medizin nicht. Oft müssen sie intensiviert werden. Denn palliative Medizin ist aufwändig und verlangt engagierten Einsatz. Die Linderung von Beschwerden ist unverzichtbar. In dem schon erwähnten Dokument der deutschen Ärzteschaft, den Grundsätzen zur Ärztlichen Sterbebegleitung, ist entsprechend von einer Basisversorgung die Rede, die immer zu gewährleisten ist. Daher ist es falsch und unangemessen, von Therapieabbruch zu sprechen, wenn die Behandlung gegen eine Grundkrankheit sich als sinnlos erweist und daher nicht länger fortgeführt wird. Die Therapie endet nicht.

Die überkommene Nomenklatur: die Fallstricke der „indirekten Sterbehilfe“

Wie das Konzept der passiven Sterbehilfe, so erweist sich auch der Begriff der indirekten Sterbehilfe als irreleitend. Noch bis vor wenigen Jahren wurde in Akademien, wissenschaftlichen Zeitschriften, ja sogar in Qualifikationsschriften der Jurisprudenz darüber reflektiert, wie es sich denn verhalte, wenn Menschen am Lebensende mit Morphin behandelt werden. Dahinter stand die Furcht, dass die Gabe der Schmerzmittel womöglich den Tod beschleunigen könnte. Und wieder stellt sich heraus: Es wird eine Grauzone herbeigeredet.

Dies muss kurz erklärt werden. Es ist eine sehr belastende, aber unausweichliche Wahrheit, dass alle Maßnahmen in der Medizin auch schlechte Folgen zeitigen können. Das kann selbst der Tod einer Patientin oder eines Patienten sein. Das gilt für Operationen, für die Verschreibung von Medikamenten, Untersuchung mittels Herzkatheter, Einführen von Nadeln in Organe zur Gewebsgewinnung und vieles andere mehr. Wenn dies in der guten Absicht der Verbesserung des Zustandes einer Patientin oder eines Patienten, der Heilung und Lebensverlängerung geschieht, ist dies gerechtfertigt. Allerdings müssen Risiken und mögliche Folgen in einem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen.

Es gibt dabei sehr grenzwertige Situationen. So führt die Operation an der Bauchspeicheldrüse, etwa die Entfernung eines Tumors, in fünf Prozent der Operationen zum Tod der Patientin oder des Patienten. Das ist erschreckend viel. Wegen der Gefährlichkeit des Bauchspeicheldrüsenkrebses wird es als gerechtfertigt angesehen, das Risiko einzugehen. Eine Operation der Gallenblase in der alten, herkömmlichen Weise geht mit einem Sterberisiko von 1: 1000 einher. Die Verschreibung von Herzmitteln, die den Rhythmus der Schlagfolge regulieren sollen, erhöht die Gefahr eines plötzlichen Herztodes. Die Beispiele ließen sich beliebig fortsetzen.

Ärztinnen und Ärzte würden sofort aufhören zu behandeln, wenn man ihnen unterstellte, dass sie bei all diesen Maßnahmen indirekt Sterbehilfe leisteten, wenn man ihnen unterstellte, sie beabsichtigten, den Tod der Patientin oder des Patienten herbeizuführen, das ist: zu töten.

Wenn Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen sind, Risiken und Gefahren und Therapieziele in einem vernünftigen Verhältnis stehen, sind die Maßnahmen gerechtfertigt. Auch die Schmerztherapie bedarf einer korrekten Indikationsstellung, d. h. des Abwägens der Therapieziele und der Gefahren. Zur Sorgfalt gehört die fachgerechte Durchführung, Wahl der geeigneten Dosis und Weise der Verabreichung der Medikamente. Dann ist das Risiko der Schmerztherapie weitaus geringer als die mit den vorgenannten Maßnahmen verbundenen Gefahren, sie ist als um den Faktor einhundert weniger gefährlich. Dies gilt auch für die palliative Sedierung, die vorübergehende Ausschaltung des Bewusstseins zur Schmerzlinderung (s. Kap. 8).

Wie jede andere Maßnahme in der Medizin ist die Schmerztherapie durch ihre Zielsetzung und nach Abwägung der Risiken gerechtfertigt. Was ist nun der Grund, diese segensreiche Behandlung mit dem schlechten Hautgout indirekter aktiver Sterbehilfe zu versehen? Schmerztherapie ist eine vergleichsweise risikoarme Behandlung.

Wieder kann man beobachten, dass es Befürwortende der Liberalisierung ärztlicher Tötungshandlungen sind, die die Schmerztherapie am Lebensende mit dem Begriff der indirekten Sterbehilfe belegen. Dies ist sachlich und inhaltlich irrig. Es verbietet sich, ihr die Absicht zu unterstellen, den Tod herbeiführen zu wollen. Wo dies noch immer geschieht, kommt man nicht umhin, dahinter eine Strategie zu vermuten.

In den Medien wird heute sehr viel diskutiert über das, was man Framing nennt. Handlungen, sachliche Befunde und anderes mehr werden in einen bestimmten Horizont gestellt, um Personen im Blick auf die ethische Bewertung zu beeinflussen. Der wider alle Einsicht fortgesetzte Gebrauch der Begriffe passive Sterbehilfe und indirekte Sterbehilfe ist ein solches Framing. Es soll der Liberalisierung von Tötungshandlungen der Medizin die Tür öffnen.