Читать книгу Всё в твоей голове - Сюзанна О'Салливан - Страница 6

Суд принимает решение на основании доказательств обеих сторон. Если заходит речь о психосоматических заболеваниях, которые нельзя объяснить очевидными причинами, диагноз опирается на отсутствие доказательств. Однако пациенту нелегко согласиться, что у него конверсионное расстройство (необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы), потому что врач ничем не может подтвердить свои слова. Каждую неделю я говорю кому-то, что его заболевание имеет психологическую природу. Меня постоянно спрашивают, как я пришла к такому выводу, но я могу лишь сослаться на нормальные результаты анализов, каждый из которых исключает конкретную болезнь. Далеко не всегда парализованный или слепой пациент находит подобные объяснения исчерпывающими.

– Я уверена, что у вас не рассеянный склероз.

– Почему?

– Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза.

– Точно?

– Абсолютно точно.

– Вы не можете утверждать наверняка.

Я чувствовала отчаяние Мэтью как свое собственное. Он буквально умолял меня сказать, что есть хотя бы малейшая тень сомнений. И в какой-то момент я и впрямь засомневалась. Может, лучше с ним согласиться? Да, я искренне считала, что его болезнь носит функциональный характер, что у нее нет ни одной органической причины, но могу ли я это гарантировать? Меня удерживало лишь одно – я знала, что Мэтью мной манипулирует. Он цеплялся за надежду, что я упустила какую-то деталь и его болезнь вовсе не вызвана отклонениями психики. Если я сейчас позволю себе слабость, то лишу Мэтью последнего шанса на выздоровление.

Мэтью – типичный пациент эпохи Интернета. Он пришел ко мне уже уверенный, что у него рассеянный склероз. Во время первой консультации он только об этом и говорил:

– А правда, что рассеянный склероз – очень серьезное заболевание? Моя страховка его покроет?

Все началось с покалывания в левой ноге. Сперва это происходило, если Мэтью долгое время сидел в одной позе, например, за компьютером. Ему приходилось вставать и несколько минут прохаживаться по кабинету взад-вперед. Вечером неприятные ощущения усиливались, но к утру, как правило, проходили без следа.

Мэтью не думал, что у него что-то серьезное, и все-таки записался на прием к врачу. Тот сказал, что все в порядке, посоветовал лишь чаще делать перерывы и больше двигаться.

Однако рекомендации врача помогли мало. Покалывание стало сильнее и распространилось по всему телу: оно ощущалось то в руках, то в затылке, то в нижней губе. Причем от позы или неподвижности оно больше не зависело – могло накатить в любой момент. Мэтью опять пошел к врачу, и тот опять не смог найти ничего конкретного.

– Люди часто жалуются на подобные симптомы. Ничего серьезного. Просто не обращайте внимания, и оно само пройдет.

Такой ответ Мэтью не устраивал. Он решил заняться этой проблемой самостоятельно. В Интернете вычитал, что покалывание возможно при диабете. Мэтью исключил из рациона сладкое, однако легче ему не стало. Он обсудил свои тревоги с терапевтом, однако уровень сахара в крови оказался в норме.

Потом Мэтью прочитал, что покалывание возможно при защемлении нерва. Не доверяя больше своему врачу, он отправился к мануальному терапевту. Тот предположил смещение позвонков и назначил лечение. Мэтью полегчало – но ненадолго.

Он решил сменить образ жизни. Сперва начал регулярно заниматься спортом – вдруг физические упражнения улучшат кровообращение? Когда и это не помогло, напротив, стал избегать любой активности и больше отдыхать. Покалывание распространилось на область торса.

Что бы Мэтью ни делал, симптомы не исчезали. Ему стало трудно работать, он больше не мог проводить весь день в офисе. Пришлось перейти на удаленную работу из дома. Тем временем он копал все глубже и обнаружил, что подобные сенсорные аномалии могут быть вызваны рассеянным склерозом. Чужие истории будто были списаны с его жизни слово в слово. Он потребовал у семейного терапевта направление к неврологу.

Мысль о том, что он наконец докопался до истины, заметно его воодушевила. Однако в то же самое время Мэтью осознал, какие угрозы таит возможный диагноз, и ему стало хуже. Симптомы начали развиваться в соответствии с заданным сценарием. Покалывание и онемение теперь ощущались постоянно. Стала кружиться голова. При ходьбе он чувствовал боль и с трудом удерживал равновесие. Прошло всего два месяца – и Мэтью уже практически не выходил из дома.

Накануне первой встречи с неврологом случился кризис. Проснувшись, Мэтью понял, что не может двигать ногами. Покалывание и боль исчезли, сменившись полной потерей чувствительности. Жена вызвала «скорую помощь», Мэтью доставили в районную больницу, где первым делом проверили позвоночник и головной мозг. И не обнаружили никаких повреждений.

В течение следующих дней Мэтью прошел через целую серию тестов. У него взяли образец спинномозговой жидкости – все показатели были в норме. Анализ крови и электромиография также ничего не выявили. Мэтью провел в больнице две недели. За это время даже без лечения к ногам вернулась некоторая чувствительность. Когда невролог исчерпал все возможные варианты, Мэтью выдали инвалидную коляску и отправили домой. Жена в истерике потребовала от семейного терапевта сделать хоть что-то, и тот позвонил мне.

– Там все серьезно. Жена в ярости, что мужу не поставили диагноз и не назначили лечение.

– Ему что-нибудь сказали, перед тем как выписать?

– Похоже, что ничего.

Мы договорились о встрече. Я связалась с его лечащими врачами и попросила копию медкарты.

Неделю спустя жена Мэтью закатила инвалидную коляску в мой кабинет. Женщина держалась отстраненно, в ответ на мое приветствие лишь кивнула. Сам Мэтью – в строгом отутюженном костюме – оказался полной ее противоположностью; он громко поздоровался и, широко улыбаясь, протянул мне руку. На коленях у него лежала папка с бумагами. Когда мы расселись, я попросила Мэтью рассказать свою историю.

– У меня рассеянный склероз… – начал он.

– Давайте пока без предположений. Просто расскажите, когда это началось.

Мэтью вытащил из папки дневник и открыл его на первой странице.

– Девятого июня. Тогда у меня впервые проявилась парестезия правой ноги. Я был в гостях у брата, на его дне рождения. Большую часть времени мы провели в саду. Мы приехали около полудня, а часа в четыре я заметил первые признаки. Может, чуть позже, около пяти. Я встал и вдруг почувствовал, что с ногой творится что-то странное…

С той же скрупулезностью Марк рассказывал обо всех событиях, которые привели его в инвалидную коляску. Иногда я задавала вопросы, и на все он отвечал утвердительно.

Проблемы со зрением? Да, иногда бывает, что я смотрю в книгу, а буквы сливаются.

Усталость? Постоянно.

Проблемы с мочеиспусканием? Случается и такое.

Слушая Мэтью, я пыталась мысленно поставить предварительный диагноз, но из комбинации симптомов получалось, что такой болезни не существует. Может, из-за страха он преувеличивает и приплетает любое, даже самое несущественное недомогание? Я продолжала слушать. Жена не проронила ни слова, пока Мэтью педантично, строка за строкой, пересказывал свои записи.

– Джон всегда устраивает барбекю в день своего рождения, если погода, конечно, позволяет. Если нет, он придумывает что-то еще. Он живет в Кенте.

Иногда Мэтью переходил на медицинский жаргон:

– Также у меня начались болевые приступы, характерные для невралгии троичного нерва. Помимо этого стоит отметить постоянный тиннитус.

В целом, история была очень подробной. Правда, свою инвалидность он упомянул вскользь, что было странно для человека, каких-то три месяца назад живущего активной жизнью.

– Я пригласил слесаря, чтобы установить в доме поручни. Думаю, так будет легче перемещаться.

– Что сказал врач, когда вас выписывал?

– Ничего.

Когда Мэтью закончил, я предложила его осмотреть. Он мог вставать с кресла и даже ходить, поэтому сам, хоть и с большим трудом, перебрался на кушетку. Я стала проверять работу мышц.

– Выпрямите ноги и поднимите их.

У него не получалось. С раскрасневшимся от напряжения лицом он сумел приподнять правую ногу буквально на пару сантиметров, а потом принялся помогать себе руками.

– Пошевелите большим пальцем.

Судя по лицу, Мэтью старался изо всех сил, но пальцы не шелохнулись.

Когда я кольнула тупой булавкой голень, он ничего не почувствовал. Приложила к коже вибрирующий камертон – аналогично. Однако осязание и умение двигать конечностями во многом зависят от мозга, поэтому я решила проверить бессознательные рефлексы. Оказалось, что в данном случае ноги реагируют должным образом. Формально Мэтью был здоров.

В конце осмотра я попросила Мэтью встать и пройтись. Он передвигался медленно, не сгибая коленей. Я предложила подняться на носочки, и ему, хоть и с большим трудом, удалось сделать пару неуверенных шагов. Затем – после нескольких попыток – он смог сесть и встать со скрещенными на груди руками. Мэтью не понимал, что я подвергаю одни и те же мышцы разной нагрузке, и всякий раз они действуют иначе. Та самая мышца, которая не давала поднять ногу, лежа на кушетке, теперь вовсе не мешала ему вставать со стула.

К концу нашей встречи я полностью уверилась, что у Мэтью нет рассеянного склероза. Слишком уж много было несоответствий. У каждой болезни есть свой рисунок: для расстройств нервной системы характерен один набор симптомов, для нарушений опорно-двигательного аппарата – другой… Да, некоторые болезни мозга могут вызывать атрофию мышц, но жалобы Мэтью не подходили ни под один диагноз. Головокружение, слабость мышц и онемение лица не имели ничего общего. Более того, осмотр выявил и другую проблему: рефлексы, которые управлялись сознанием, были нарушены, в то время как тонус мышц и непроизвольные рефлексы оказались в норме.

Мэтью – живой человек со своей историей, которая не исчерпывалась данными из медицинской карты. Наверняка там было что-то еще, чего я пока не знала. За последние несколько лет он пять раз проходил курс лечения антибиотиками. Регулярно обращался к врачу с жалобами на самые разные проблемы: боли в спине, запоры, диарею… Анализы не выявили никаких отклонений. Все симптомы исчезали прежде, чем удавалось поставить диагноз.

Также у меня вызывал беспокойства один пункт из его биографии: Мэтью (он был финансистом) очень часто менял место работы. На нынешнем он продержался дольше всего – целых три года. Что же вызвало такую переменчивость? Он от чего-то бежал? Может, страх породил и болезнь?

Я тщательно изучила записи предыдущих врачей и окончательно убедилась, что симптомы нельзя объяснить неврологическим заболеванием, а значит, у Мэтью конверсионное расстройство. Однако очевидно, что он эту новость воспримет в штыки, поэтому логичнее было бы сперва согласиться с диагнозом «рассеянный склероз» и назначить повторное обследование.

Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.

Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.

Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.

– У меня от света болит голова, – заявила она.

Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.

– Жвачка помогает унять боль в челюсти.

Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».

Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.

Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».

Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.

– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.

Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.

Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.

– Я сомневаюсь, что у вас был инсульт.

– Тогда что у меня с рукой?

– Думаю, у ваших симптомов может быть психологическое объяснение.

– Мой врач сказал, это был инсульт. А вы, выходит, говорите, что он ошибается? Так, что ли?

– В вашем возрасте инсульт практически невозможен.

– У меня высокое давление и проблемы с сердцем.

– Я сомневаюсь.

– Ваше мнение меня не интересует. От вас мне нужно лишь направление.

Снова открылась дверь. Медсестра спросила, скоро ли я закончу, потому что следующий пациент ждет уже полчаса. Чужое вмешательство помогло нам выбраться из тупика. Я согласилась выдать Фатиме направление на дополнительное обследование и наконец выпроводила ее из кабинета.

Все анализы назначили на один день, и три месяца спустя я снова увидела имя Фатимы в списке пациентов. К тому времени я крайне смутно помнила детали нашего с ней общения, но сосущее чувство в желудке подсказывало, что оно было неприятным. Однако свои записи я перечитать не успела – медсестра вдруг сообщила, что спустится к регистратуре, чтобы помочь пациентке добраться до кабинета.

– Оттуда позвонили, сказали, что женщина лежит на стульях почти без сознания.

Кто бы сомневался, что это была Фатима?

– Они что, не могут посадить ее в инвалидную коляску и оправить сюда на лифте?

– Говорят, она слишком слаба и не может сидеть.

Фатима приехала на автобусе, но стоило ей переступить порог больницы, как она громогласно объявила, что ей плохо.

Она лежала, вытянувшись на трех стульях. Лицо прикрыла курткой, чтобы защитить глаза от яркого света. Медсестры кое-как взвалили ее на каталку и увезли в дневной стационар. Я видела, как Фатима, все в тех же темных очках, прижимает ко лбу руку и тихо стонет. На кровать ее перекладывали втроем.

За день Фатима прошла все назначенные обследования, всякий раз в перерыве между процедурами требуя, чтобы ее вернули в палату, где она могла бы отдохнуть. Когда с тестами было покончено, медсестра попросила меня осмотреть пациентку и убедиться, что ее можно в таком состоянии отпускать домой.

– Как у вас дела?

– С рукой совсем плохо.

Я попросила вытянуть руку, и Фатима тут же бессильно уронила ее на матрас – хотя весь день перед этим прикрывала ею глаза. Я сказала, что не вижу ничего страшного и ей можно ехать домой. Результаты анализов будут готовы через несколько дней.

– Я не могу ждать так долго!

Назревающий конфликт снова разрулила медсестра.

– В отделении есть свободная палата. Ваша пациентка может провести у нас ночь, а результаты будут готовы уже завтра.

Фатима осталась в больнице. Следующим утром я встретилась с нейрофизиологом, который подтвердил, что с рефлексами Фатимы все в порядке и объективных причин для слабости в руке нет. Анализы крови также были в норме. Наконец я заглянула к рентгенологу, который изучал записи МРТ.

– Вот, взгляните! – торжествующе ткнул он в экран.

В самом центре снимка среди серых очертаний мозга отчетливо виднелся белый круг, которого там быть не должно. У Фатимы была опухоль, и располагалась она как раз в той зоне, которая отвечала за управление правой рукой.

С того дня я часто думала о Фатиме, тем самым напоминая себе об опасности любых предубеждений. Нужно ставить диагноз, основываясь не только на своих знаниях о развитии той или иной болезни, но и учитывая жалобы самого пациента. На практике же врачи часто отмахиваются от слов больного, считая, что он преувеличивает свои страдания и приплетает несущественные симптомы. Врач и пациент относятся к болезни по-разному, и чем глубже это отличие, тем сложнее им найти общий язык.

Я не раз наблюдала, как мои коллеги по цеху со временем демонстрируют все большую широту взглядов. И вывела для себя тенденцию: чем меньше у врача опыта, тем выше риск, что он допустит ошибку; а вот у опытного медика даже предварительные диагнозы практически всегда оказываются верными. Однако в случае с психосоматическими расстройствами нельзя забывать, что любым, даже необъяснимым на первый взгляд симптомам нужно искать обоснование. Надо рассмотреть любые возможные причины и исключить все органические болезни.

Мэтью прошел дополнительное обследование. Ему сделали МРТ головного мозга и позвоночника и прочие стандартные тесты при рассеянном склерозе. Я искала на снимках белые круги, но не нашла.

Впрочем, на сканировании видно далеко не все, поэтому я проверила, как функционирует его нервная система в целом. Мэтью сделали электромиографию. Эта процедура заключается в том, что по нервам в руках и ногах пропускают крошечные электрические разряды. Электроды, помещенные в определенных местах на коже, фиксируют путь сигнала. Таким образом мы воочию наблюдали, как электрический импульс перемещается от лодыжки Мэтью до мозга. Он при этом ничего не чувствовал – но сигнал двигался верно и в положенные сроки. Аналогичным образом проверили и зрение. Мэтью посадили перед телевизором, на экране которого мелькал постоянно сменяющийся узор из квадратов. Электроды на голове отслеживали реакцию зрительного нерва. Этот импульс тоже благополучно достигал мозга. Значит, нервная система Мэтью была в порядке.

Когда его ознакомили с результатами обследований, мы снова встретились в моем кабинете. Как и в прошлый раз, Мэтью сидел в инвалидном кресле и держал в руке папку. В своем строгом костюме он словно только что прибыл из офиса, хотя не работал уже несколько месяцев. И снова от него ни на шаг не отходила жена.

Я знала, как он нервничает, и с первых же минут попыталась достигнуть взаимопонимания. Объяснила, что ни одно обследование не подтвердило диагноз «рассеянный склероз». И это чудесно, потому что заболевание на самом деле очень и очень серьезное. С каждым словом Мэтью мрачнел все больше, а жена, поглаживая его по плечу, возводила глаза к небу.

– Мэтью, я знаю, как вам плохо. Поверьте, я этого не отрицаю. Но рассеянного склероза у вас нет.

Я пояснила, в чем суть функциональных расстройств, и намекнула – хоть и не сказала этого открыто, – что его болезнь может носить психологический характер.

– Как вы можете так говорить? То, что анализы в норме, еще не значит, что я сумасшедший! Врачи всегда так говорят, если не знают, что происходит!

– Дело не только в анализах, – ответила я. – С неврологической точки зрения ваши ноги здоровы. Паралич неизбежно сопровождается другими симптомами – вялостью мышц, нарушением рефлексов…