Читать книгу Cardiología y enfermedades cardiovasculares - Varios autores, Carlos Beristain - Страница 66

Contrario a la forma de la enfermedad con FEVI reducida, actualmente no hay agentes modificadores de la enfermedad que mejoren los resultados clínicos en este grupo de pacientes. Varias pruebas clínicas con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (PEP-CHF trial con perindopril), antagonistas del receptor de angiotensina (CHARM-preserved con candesartán, I-PRESERVE con irbesartán) y betabloqueadores (J-DHF trial con carvedilol, ELANDD trial con nebivolol) fallaron por demostrar beneficio alguno. Sin embargo, se ha generado un debate intenso con respecto a las razones de la falta de eficacia, entre estos diseños subóptimos de los ensayos clínicos y atenuación inadecuada de la vía fisiopatológica de la enfermedad. Mientras muchos de los resultados primarios han generado resultados neutros, hay varios resultados secundarios en los que se ha encontrado mejoría (25). En la prueba clínica TOPCAT (por sus siglas en inglés) se aleatorizaron 3445 pacientes a recibir bajas dosis de espironolactona (30 mg/día) o placebo; aquí se encontró un resultado neutro para el resultado primario (muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca, paro cardiaco abortado); sin embargo, en el grupo de la espironolactona, se encontró evidencia en disminución de las hospitalizaciones por falla cardiaca (12 % vs. 14,2 % HR 0,83 IC 95 0,69-0,99; P0,04) (26). Los análisis posteriores del estudio generaron controversia, pues los pacientes eran muy heterogéneos con evidencia de falta de disfunción diastólica en un 30 % de la población (27) y la observación de resultados diferentes para poblaciones de centros de los Estados Unidos y Rusia (28). El estudio del suero recolectado de estos últimos demostró mayores tasas de niveles no detectables de canrenona, el metabolito activo de la espironolactona, lo que sugiere falta de adherencia al protocolo o ausencia de toma de medicamento (29). Un análisis subgrupo de los participantes con niveles elevados de péptido natriuréticos (BNP, por sus siglas en inglés) logró disminuir el compuesto del resultado primario (26).

Solomon et al. en 2012 reportaron un ensayo clínico con un compuesto denominado LCZ696 (hoy conocido como sacubitril/valsartán) que bloqueaba el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la neprilisina, una enzima endógena que degrada los péptidos natriuréticos funcionales, donde se logro en pacientes con FEVI >45 % una disminución en los péptidos como en los parámetros clínicos a 12 semanas en comparación con la monoterapia con valsartán (30). Con estos resultados, se realizó el estudio PARAGON-HF (por sus siglas en inglés) que aleatorizó 4822 pacientes (2407 en el grupo sacubitril/valsartán y 2389 pacientes a recibir valsartán) con el objetivo de analizar su impacto en hospitalizaciones y muerte cardiovascular. Los resultados no mostraron beneficio de la terapia en comparación con valsartán (31).

Así las cosas, el manejo actual recomendado por las guías de práctica clínica está dirigido a manejo de las enfermedades de base del pacientes y al alivio de la congestión con diuréticos cuando está presente (3) según las recomendaciones de la guía europea. Sin embargo, menciona pero no recomienda que si se busca disminuir hospitalización hay alguna evidencia con nebivolol, digoxina, espironolactona y candesartán; y si se busca impacto en mortalidad, el nebivolol demostró disminución del compuesto de muerte y hospitalización cardiovascular.