Читать книгу Движения без боли 2 - Владимир Яковлевич Сназин - Страница 5

Лечением любого заболевания, в том числе и лечением суставов, должен заниматься специалист, который хорошо знает анатомию органа, природу заболевания и самое главное – имеет желание помочь больному. Равнодушие и отсутствие интереса к проблеме больного со стороны врача, как и неисполнение пациентом во всем объеме его рекомендаций, вряд ли может положительно отразиться на лечении. Полностью излечить артроз нельзя, так как наступившие изменения в суставе при любом виде лечения в исходное положение не вернутся. Можно говорить только о приостановлении прогрессирования заболевания. Даже если к лечению приступили в начальной стадии заболевания, это не значит, что после проведенного курса сустав станет новым и абсолютно здоровым. Как я уже говорил, заболевание всегда оставляет свой след на органе и это место даже после лечения всегда будет слабым звеном. Поэтому главная цель лечения заболевания состоит в снятии боли в суставе, приостановлении разрушительных процессов в хряще и, по возможности, восстановлении и поддержке его функции. Ранняя диагностика и лечение заболевания – залог долговечности работы органа. К сожалению, чаще всего больные обращаются за помощью к врачу, когда они, самостоятельно перепробовав различные виды лечения, включая и народные средства, не могут избавиться от боли в суставе. Поэтому к началу лечения у специалиста пациент в большинстве случаев уже имеет хроническую форму болезни. Сложность лечения большинства суставов состоит в том, что они находятся под постоянной физической нагрузкой, которая является раздражающим фактором для болевых зон. Устранение раздражающего фактора желательно, но не всегда возможно. Человек должен передвигаться не зависимо от того, болит у него сустав на ноге или нет, или что-то делать руками, невзирая на боль в плече или в пальцах рук. Сустав – это орган, который должен всегда работать. Фиксировать больной сустав, наложив на него гипсовую повязку, как это делается при переломах трубчатых костей, нежелательно. При заболевании сустава в нем нарушается кровообращение и обмен веществ. Фиксация еще больше усилит эти процессы, и хрящ в этом случае не будет получать полноценного питания. В результате в полость сустава из сосудистого русла будут выделяться определенные вещества в виде фибрина (составляющая крови), которые, прорастая сквозь ткани, образуют спайки. Спайки ограничивают подвижность сустава. Фиксировать сустав допустимо в случаях внутрисуставного перелома (и то только после операции и на короткий период) или при неосложненных переломах трубчатых костей, которые не требуют операции, например, перелом лодыжек. Но даже в этом случае за достаточно короткий срок – месяц-полтора – в суставе образуется контрактура (ограничение движения), и после снятия гипсовой повязки больному еще долго приходится разрабатывать голеностопный сустав, даже после того, как перелом уже давно сросся. И это при условии, что сам сустав был здоровый. Сустав же, больной артрозом, после фиксации редко можно разработать до полного объема движений. Поэтому лечить артроз желательно в активном режиме.

Лечение суставов должно состоять из нескольких этапов.

Первый этап – постановка правильного диагноза, назначение лекарственных препаратов, в том числе и внутрисуставных, которые не оказывали бы достаточно сильного отрицательного влияния на другие органы, коррекция осевой нагрузки на сустав, физиотерапия и укрепление мышечного корсета сустава.

Поставить правильный диагноз для специалиста не составит особого труда. Это делается с помощью беседы с больным (сбор анамнеза), визуального осмотра и рентгенографии, которая доступна практически в каждой поликлинике. При необходимости, если есть сомнения, делается анализ крови. По рентгеновскому снимку специалист может только предполагать, какие отклонения на данный момент имеет больной сустав по сравнению со здоровым. Например, по размеру суставной щели, наличию костных шипов (остеофитов) по краям сустава и плотности кости специалист может определить примерную степень артроза и поставить относительно правильный диагноз. Конечно, с помощью только такой диагностики мы не узнаем абсолютно точной картины заболевания, но для назначения правильного лечения этого, я считаю, вполне достаточно. Есть и другие методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы обследования дают наиболее точную картину заболевания, особенно МРТ-диагностика, которая позволяет увидеть изменения не только поверхностного слоя хряща, но и других, более глубоких его отделов, в то время как при рентгенографии хряща вообще не видно. В большинстве случаев к УЗИ и МРТ-диагностике специалисты прибегают, когда затрудняются с постановкой точного диагноза или на фоне уже имеющегося артроза подозревают повреждение каких-либо внутренних структур сустава. Начальные же формы артроза на рентгеновском снимке практически не видны. Но если учесть возраст человека, особенности его профессии, образ жизни, наследственные показатели, то исходя из картины рентгеновского снимка, специалист может предположить, какие зоны сустава подвергаются наибольшей нагрузке. Люди, страдающие суставными заболеваниями, практически никогда не обращаются к врачу с начальной степенью артроза. Все дело в том, что при первой степени заболевания больной не испытывает тех болевых ощущений, с которыми он обычно приходит к врачу. Хотя даже при этой степени артроза в суставном хряще и окружающих его тканях уже происходят изменения. Они хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Для первой степени заболевания характерны незначительные, точечные, едва заметные боли в суставе, которые человек чаще всего игнорирует. Они не постоянны. Чаще всего больной старается самостоятельно решить временную, на его взгляд, проблему. Бывает достаточно кратковременного отдыха или однократного приема обезболивающей таблетки, чтобы ощущение тяжести или давления в суставе исчезло, и человек о нем на некоторое время забывает. И только когда присутствие боли становится постоянным, а самолечение не помогает, пациент вынужден обратиться к врачу за помощью.

Чаще всего врачам поликлиники приходится встречаться с артрозом сустава, который обозначается второй или третьей степенью, когда разрушениям подвержены не только хрящ, но и кость, на которую опирается хрящ, а также капсула и связки.

Вторым этапом в лечении артроза должно быть установление и устранение причины, вызвавшей развитие заболевания. Мне вспоминается история одной пациентки, которая много лет проработав на одном месте (а она работала делопроизводителем), приобрела себе кифосколиоз (односторонняя горбатость). Это было связано с перегрузкой грудного отдела позвоночника на одной стороне. Женщина много лет подряд в течение всего рабочего дня переносила папки с документами, прижимая их одной рукой к груди. Расстояние, которое ей приходилось преодолевать, был коридор длиной метров триста. Вес, на первый взгляд, был небольшой – 2–3 кг. За день она проходила это расстояние раз шесть-семь туда-обратно. К концу рабочего дня рука уставала до такой степени, что ей казалось, что она несет невероятную тяжесть, и женщина вынуждена была сильнее прижимать бумаги к себе. Из-за стереотипности движения и одностороннего напряжения заболели правая лопатка и плечо. А если учесть, что это продолжалось годами, можно себе представить, какое напряжение получала небольшая группа мышц на одной стороне. И что самое интересное, ни родственники, ни коллеги по работе, ни даже она сама не обращали внимания на изменения ее осанки. Со временем у нее появились боли в других местах: сначала в позвоночнике, а затем и в тазобедренном суставе. Причин, от чего заболела сначала спина, а потом и сустав, женщина не знала. И только у меня на приеме она поняла, что виновница болезни – ее работа.

Для того чтобы выяснить причину заболевания, необходимо собрать как можно больше информации о больном. Важно выяснить социальные условия его жизни, информацию о профессии, какую именно работу выполняет пациент, бытовые условия, его хобби: имеют ли место перегрузки, переохлаждение, микротравматизация, какова их периодичность.

Только после тщательно собранного анамнеза можно установить причину заболевания. И когда эта причина будет установлена, больному можно будет объяснить, что именно явилось пусковым механизмом в развитии его заболевания и что необходимо предпринять, чтобы приостановить разрушающее действие данного фактора. Возможно, человеку придется отказаться от каких-то своих привычек, а возможно, и поменять работу.

При лечении заболевания необходимо учитывать, что при артрозе второй и, особенно, третьей степени в процесс вовлечены все окружающие сустав ткани, и они уже не могут выполнять стабилизирующую функцию, а при нестабильности сустав становится неустойчивым. Поэтому когда человек наступает на ногу, голень с ослабленной фиксацией может отклоняться в ту или иную сторону, в 90 % случаев отклонение происходит кнаружи, что придает ногам колесообразную форму. Это приводит к еще большей нестабильности сустава и дополнительной травме хряща. Такое состояние сустава требует коррекции осевой нагрузки на сустав. Своим пациентам, у которых обнаруживается нестабильность сустава, я всегда рекомендую ношение шарнирного коленного бандажа. Шарнирный коленный бандаж представляет собой цилиндр, расширенный сверху и суженный книзу, по бокам которого вшиты металлические шины на шарнирах. Эта конструкция позволяет стабилизировать сустав с боков, сохранять его физиологическое положение и совершать блоковые движения (сгибание, разгибание). Как показывает мой опыт, у больных, которые носят бандаж, даже без дополнительного лечения значительно уменьшаются боли в суставе, и они увереннее опираются на ногу. Но лечение артроза с помощью только одного бандажа – это не выход. В комплексном лечении обязательно должны присутствовать медикаментозная и физиотерапия.

В настоящее время для лечения заболеваний суставов широко применяются препараты двух видов. Первая группа – это симптоматические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основу которых составляет кислота солей натрия. К ним относятся такие препараты, как ибупрофен, диклофенак натрия, индометацин, ортофен и другие. Должен сказать, что они на короткое время действительно могут снять боль, но основной удар их воздействия приходится на желудочно-кишечный тракт. Среди такого рода препаратов имеются менее «ядовитые»: мелоксикам нимулид, целекоксиб, кокстрал. В своей практике я применяю противовоспалительные препараты именно такого плана. Своим действием они сдерживают возникновение специальных ферментов, которые при заболевании сустава активно разрушают белковые комплексы в хряще и создают условия для возникновения воспаления в синовиальной (внутренней) оболочке сустава. Но несмотря на всю их «лояльность» по отношению к вашему организму, в больших дозах они также могут повредить внутренние органы. Если сустав отечен и в нем есть избыток жидкости (выпот, или синовит), то после ее эвакуации (пункции сустава) я также использую гормональную терапию. В основном я использую раствор дипроспана, который в разведении с лидокаином ввожу не в сустав, как это принято во многих лечебных учреждениях, а в паравертебральную (определенное место на пояснице) область пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это позволяет снять отек и напряжение, которое при заболевании всегда там присутствует, в поясничном отделе позвоночника и частично в суставе. При внутрисуставном же введении гормона хрящ высыхает, на нем появляются трещины, это отрицательно сказывается на его амортизационных свойствах.

Вторая группа препаратов – это хондропротекторы. Они так называются, потому что их основу составляют вещества, которые воздействуют на восстановительные процессы в хрящевой ткани. К этим лекарствам относятся такие препараты, как структум, дона, стопартроз, кондронова, терафлекс и другие. В них содержатся активные вещества – глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат, которые используются организмом как строительный материал для хрящевой ткани. К счастью, в аптечной сети они имеются в большом разнообразии и достаточном количестве.

Судя по информации фармацевтической промышленности, совместно они оказывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, снижают активность клеток синовиальной оболочки к выработке незрелой синовиальной жидкости, уменьшая тем самым проявление синовита (воспаления в суставе), стимулируют восстановление суставного хряща.

Конечно, звучит очень обнадеживающе – восстановитель хряща. Но, уважаемый читатель, нужно смотреть на вещи реально. Для нормального физиологического процесса восстановления одного слоя клеток нужно не менее трех-четырех месяцев. Это в условиях, когда нет воспаления и механического воздействия на хрящ. Суставный же хрящ имеет множество слоев и находится в эпицентре воспаления, в котором присутствует огромное количество ферментов, разрушающих его, с одной стороны, и фактор постоянного механического стирания – с другой. Поэтому полагать, что одни хондропротекторы смогут полноценно восстановить хрящ, это утопия. Но я ни в коем случае не призываю от них отказываться, наоборот – принимать их необходимо, курсами и длительное время. Курс составляет не менее шести месяцев. Все-таки в комплексной терапии и на фоне уменьшающегося воспаления в суставе они окажут существенную помощь, пусть и не восстановят никогда хрящ полностью, но хотя бы будут сдерживать в какой-то степени его разрушение. Нужно иметь в виду, что длительный прием препарата может отрицательно повлиять на желудочно-кишечный тракт, в частности, его составляющая – глюкозамин. Поэтому принимать его нужно во время или сразу после еды.

Отдельно хочется сказать о хондропротекторе под названием «алфлутоп». С этим препаратом я работаю уже более пяти лет и честно признаюсь, что восстановления хрящевой ткани при его применении ни у одного больного не обнаружил. Но я заметил другое его свойство. При введении этого препарата в подсухожильное пространство любой напряженной мышцы, например, на спине или в подсухожилие портняжной мышцы (область внутреннего отдела коленного сустава) мышца расслабляется, становится эластичной и податливой к растяжению. Боль, присутствующая в колене, на этом фоне также ослабляется. Данный эффект расслабления я использую в лечебной физкультуре. После проведенного курса лекарственной терапии, когда напряжение мускулатуры спадает, упражнения лечебной гимнастики больной может выполнять более свободно и с меньшими болевыми ощущениями.

Достаточно часто встречается комбинированное заболевание ног, когда основное заболевание – артроз – осложняется хронической венозной или артериальной недостаточностью. Таким больным в качестве профилактического средства я назначаю эскузан, антистакс и трентал. Эскузан – экстракт плодов конского каштана – оказывает укрепляющее действие на стенку венозных сосудов, антистакс – экстракт красных листьев винограда – улучшает венозный отток, а трентал улучшает микроциркуляцию артериальной системы. Тем самым, в комплексе они положительно влияют на кровообмен в больном суставе.

В последние годы на фармацевтическом рынке появилось очень важое лекарство для лечения артроза. Это вязкий, желеобразный и прозрачный препарат, содержащий 1 %-ный раствор гиалуроновой кислоты. Этот раствор представляет собой примерный аналог нашей собственной суставной синовиальной жидкости, но со значительно меньшим молекулярным весом, имеет разные фармацевтические названия и выпускается в основном западными странами. Препарат не является истинным лекарственным средством, его определяют как жидкий эндопротез (рис. 6).

Рис. 6

Его первоочередная задача – защищать хрящ от осевой нагрузки. Сразу же после введения препарата в сустав на поверхности хряща образуется упругий защитный слой, что позволяет больному сразу после укола почувствовать значительное уменьшение боли в суставе при опоре на больную ногу. Кроме того, раствор снимает раздражение синовиальной оболочки и стимулирует выработку ее клетками нормальной синовиальной жидкости. Препарат выпускается в шприцах по 2 мл в вакуумной упаковке под различными названиями. Необходимая одноразовая дозировка для крупных суставов составляет 2 мл. Интервал введения – раз в неделю. Количество препарата, необходимое для физиологического объема в суставе, составляет 3–5 инъекций. Преимущество этого препарата состоит в том, что им можно лечить несколько суставов одновременно. Этот препарат всем хорош: не аллергичен, не имеет побочных эффектов, легко переносится больными, очень удобная форма упаковки. Единственный, на мой взгляд, его недостаток – высокая цена и, к сожалению, далеко не всем он по карману, что ограничивает его широкое применение. Было бы ошибкой полагать, что препараты гиалуроновой кислоты – панацея для лечения артроза. Ни один препарат, как бы хорош он ни был, в одиночку не может справиться с хроническим заболеванием.