Читать книгу Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга - Вячеслав Дмитриевич Рындин - Страница 40

А ежели сказать честно, то он просто помирает. Помирает с момента нашего знакомства, а ему, молодому парню, казалось бы, жить и жить.

Таких больных, как этот парень, много проходило через мои руки и в более запущенном состоянии – и выживали ведь.

И сюжет, вроде как, прост: у больного – удар-разрыв-перитонит, у хирурга – открыл-нашёл-ушил-помыл-закрыл.

У других такое работало, а у этого не работает. Прямо как у чеховского Ионыча: «Больной трудный пошёл: касторки даёшь – не помогает…»

Но это – эмоциональная, так сказать, часть, рассчитанная на почтенную обывательскую публику. Самая мучительная, а потому сумбурная, трудно рождаемая, но заполняющая мой мозг уже три недели…

А для медицинской братии всё много проще, а потому скучновато. Речь идёт об остром тубулярном некрозе (острой почечной недостаточности) в результате длительного гиповолемического шока.

А. Свидетельства с мест

Цитата: (http://cathay-stray.livejournal.com/101130.html)

Медицина в КНР

«… Не раз писал, что в Китае медицина ОЧЕНЬ платная. Не в курсе, дают ли молодые китайские врачи какие-нибудь клятвы. Впрочем, если и дают, то цена китайским клятвам на мировом рынке сильно отличается от цен на нефть. Последняя выше.

Никаких обязательств у государства по спасению граждан нет. Бабки на бочку. Нет бабок? – вон. И совершенно никого не волнует, помрёшь ли ты прямо в холле больницы или на ступеньках, либо дотянешь до дома и будешь в муках загибаться там несколько месяцев…

Просто факт. Понедельник и вторник я провёл с женой в городе Дунгуан… В понедельник вечером я приехал к её фабрике, жду её появления в кафе напротив. Приходит, рассказывает.

Муж одной швеи, занятой на женином заказе, в сумерках получил по голове ломом. Ну, хорошо, не сломали ничего, просто оглушили. Но сотрясение – наверняка, кожу порвали, сдвинули с черепа – практически скальпировали. Он, придя в себя, добрался до больницы. Его не принимают без депозита 10 000 юаней. Вот пока семья и сотрудники не насобирали эти 10 000, он сидел на земле под деревом во дворе больницы (38 градусов, влажность 97 %). Ни кровь не остановили, ни боль не успокоили – ни-че-го не стали делать, вообще ничего, пальцем не прикоснулись, пока бабки не положили на бочку!!

Б. Свидетельства с мест типа: «А у нас в Одессе было с коровой…»

Коллега по Ротари-клубу, хозяин очень внушительного гостевого дома в Полокване, поехал в Джобург. При погрузке своей бурской туши в 150 кг в свой «баки» 4×4 на вечерней автостоянке он подвергся нападению троих – «получил ломом по голове». Налётчикам не очень повезло – бывший регбист успешно отбился. Протирая глаза от заливающей их крови, он нашёл дорогу к частному госпиталю.

Люди его дохода не пользуются услугами государственных госпиталей: там их при регистрации зачисляют в группу выскоплатежеспособного населения и деньгу взимают по тарифам частного госпиталя, хотя обслуживают в общей очереди с каким-нибудь бездомным кафиром, и на том же качественном уровне – новая демократическая Южная Афика…

Короче, предстал мой друг в «кажулти» (приёмное отделение) с залитым кровью лицом, но без ID (Ай Ди – удостоверение личности) и карточки о медицинской страховке. Клерки приёмного отделения требуют 20 000 рандов (около 3000 долларов) депозита. Друг мой им: «Вот мои водительские права и моя кредитная карточка, вот мой автомобиль…»

Нееет, у них инструкция – только наличные.

Пошёл мужик в гневе обратно в машину, где в бардачке обнаружил своё ID, чем и спасся.

Лирическое отступление – всё хожу вокруг да около…

В конце моего профессионального опыта длиной в 40 лет, примерно поровну поделенных между онкологической и общей хирургией, я распределяю для себя всех вовлечённых в хирургическую магию медицинских профессионалов по следующей шутливой шкале.

Самые неумные-и-невежественные (но ООО-очень себя уважающие) хирурги – онкологические. Под флагом «радикализма операции» они порой позволяют себе настоящие хирургические вивисекции (довольно дорогостоящие!) на людях. Когда же страдания больных приходят к логическому завершению – сразу ли после операции или в первый год после неё – онкологи театрально разводят руками:

– Ах! Я сделал всё, что мог, но это РАК (!!!) – сами понимаете…

В диспутах они обычно пускают в ход аргументации типа: «Да у меня после таких операций – 20 % пятилетней выживаемости!»

Высшая степень бесстыдства! А что бывает с 80 % оперированных вами больных, коллега?

На голову выше стоят общие хирурги периферии, которых в России в давние времена называли земскими хирургами, а сегодня к ним приравнены «буш-хирурги» таких же недоразвитых стран. Этот хирургический народ почти ежедневно сталкивается с болезнями типа «мы-этого-в-институте-не-проходили» и в «некондиционных» условиях диагностики, с ограниченными возможностями послеоперационного ведения обязаны браться за лечение таких необычных больных.

У них больные мрут, безусловно, но пусть сердце воинственного обывателя успокоится: на бескрайних просторах нынешней России и в африканском буше обстоятельства таковы – или больного пробует спасти местный хирург… или никто.

Я ни черта не понимаю в анестезиологии, а потому анестезиологов ставлю выше хирургов всех мастей: анестезиологи владеют тайной, как довести человека до смертной черты и вернуть его обратно. Неудачи бывают, конечно, но это уже издержки производства, так сказать…

Выше всех соучастников коллективной бандитской работы с применением ножа стоят специалисты по интенсивной терапии – вот они-то творят настоящее священнодействие…

Ну, наконец, суть дела

Этого больного мне подарил Тхлелане – он уезжал на уикенд в Преторию и перенаправил ко мне звонок чёрного Джи Пи из Тцанина.

– Доктор ван Рындин, у меня «кэш-пациент»[15] с разрывом кишечника после автомобильной аварии.

– Да-да, я слышал. Направляйте его прямо в «кажулти» частного госпиталя на моё имя.

Привозят в 15:30 – через 2 часа.

Китаец, худенький, лет 25. Я ему скороговоркой необходимый ритуал:

– Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросили вам помочь. Возражений нет?

– Спасибо большое… Ай-эм-файн… Ай-эм-файн (Со-мной-всё-в-порядке)…

Но я чувствую, что парнишка да-а-алеко не «файн».

Бросил взгляд на привезённую рентгенограмму: «серпы свободного газа под куполами диафрагмы» – этот воздух в животе может быть только из разорвавшегося полого органа (желудок, кишка).

– Где его сопровождающие?

– Оформляют госпитализацию.

– Хорошо… Пока он ещё в сознании, попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину с креатинином, на ВИЧ… Пусть закажут пару пакетов крови. Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную.

Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа.

– ОК… Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного.

Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка медсестёр.

– Доктор, я не могу определить артериальное давление!

С ужасом отмечаю, что у парню даже не поставили систему для внутривенного введения жидкостей.

Нет и катетера в мочевом пузыре…

– Приготовьте мне всё для установления центрального венозного катетера (введение катетера в самые крупные вены организма).

Мне представляется сопровождающая несчастного китайца сексапильная пышнотелая бурка:

– Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцев, живущих в Лимпопо. Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня. Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника – китайское комьюнити тут же перевело его в частный госпиталь того же городка.

– Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает, пока в сознании.

Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски объяснить больному необходимость операции.

– Доктор Рындин, он не хочет операции.

– Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня.

– …Он согласен подписать.

Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи.

– Докотела, я нет видеть ничего! Я нет видеть ничего!!!

– Господи, как же так запустить парня в частном госпитале! Он же в гиповолемическом шоке! Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно переправить больного туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного больного.

Про себя добавляю: «Мы уже час возимся с ним – и на каждое моё требование: «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc», – вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную…»

Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор.

Сёстрам удалось «поймать» локтевые вены с обеих сторон. Наводняем бедного китайца.

По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло менее 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.

Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 мм рт. ст…

Из лаборатории приносят результат анализа крови: гемоглобин 20 г/дл, креатинин – свыше 3000 umol/L (мкмоль/л).

Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить!

– Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть… потому что так не бывает!

После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне:

– Тепеля я видеть хорошо!

После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. ст. – анестезиолог дал нам «добро!», и мы везём больного в операционную.

Но мочи не прибавилось ни капли – может, потом будет?…

Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который тут же соглашается.

Открываем живот: дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего. Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-юаро-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал. Закрываю живот, горячо благодарю Андрю и отпускаю его домой.

Вся операция прошла при низком артериальном давлении – спасали только препараты, его повышающие.

Доктор Йонкер, анестезиолог, решает для длительной искусственной вентиляции лёгких переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большего диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: – Thank you… thank you, doctor…

Вот это класс анестезии!

Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгких, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи…

За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Йонкер и терапевт доктор Бюргер.

При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и внутривенная терапия была в руках одного человека – терапевта.

С третьего дня начинаю надоедать анестезиологу:

– Доктор Йонкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на вентиляционном аппарате.

– Нет, нет – он будет ОК!

В тот же день звоню доктору Бюргеру:

– Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подключение искусственной почки? У него ни грамма мочи, очень высокое содержание в крови мочевины и креатинина.

– Нет, нет – он будет ОК!

На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю плевральные дренажи – жидкость прозрачна.

Ба-ааа-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через 2 дня один из них просит меня поставить в магистральную вену с широким просветом катетер для гемодиализа, а второй «созревает» для трахеостомии.

Спрашиваю обоих:

– Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???

– Септический шок… – многозначительно отвечает анестезиолог.

– Да там перитонит был химический – маловато для септического шока!

– Гиповолемический шок – длительная гипоксия тканей кишечника, почек… Цитокины… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)…

– А-а-а-а… – идиотски мычу я и отхожу.

Падает количество тромбоцитов… ДВС…

Плохо всё это.

На день 8 терапевт мне звонит:

– Слушай, а мне его живот не нравится…

– Питер, парень отёчен, в обеих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость.

Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент-синдроме» – тесна брюшная полость для отёчных кишок и жидкости… Пожалуй, я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Багота» – пластиковой плёнки.

На следующий день рано утром звонит анестезиолог:

– Док, мне не нравится живот китайца. Вы не хотите сделать ему УЗИ?

– Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что предоперационное УЗИ чем-нибудь поможет нам. Но я не возражаю…

Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога Ван дер Мерве.

– Вы оперировали больного? – противным голосом спрашивает умник.

– У него разрыв мочевого пузыря. Вот, смотрите… – и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьютерной томограммы.

– Чёрт! – на экране так красиво видна стенка мочевого пузыря, а выше него – свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея.

– Спасибо… Но ведь мы с Маховским так тщательно все смотрели… так ожесточенно мыли живот… и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре… Как же мы могли пропустить такое???

– Бывает…

– Спасибо большое, доктор Ван дер Мерве! Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше: у него в животе полно мочи. О, Господи!

Приглашаю принять участие в операции уролога Ричарда Монаре.

Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.

– So, are you in a big trouble today? («Что, ты в большой жопе сегодня?») – улыбается ортопед.

Даже поведение сестёр кажется мне вызывающим…

Говорю Монаре:

– Ричард, не очень приятно, конечно, принять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного.

Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки. Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка. Брюшина над мочевым пузырём целехонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря:

– Смотри, Ричард, пузырь цел!

– Да, цел.

– А, может, там боковой разрыв… – ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней.

Андрю Маховский говорит:

– Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружение.

«Ну, мать вашу!» – думаю я.

– Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок!

Ричард открывает пузырь – ни фига!

Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Багота».

Мне показалось, что атмосфера во всём операционном блока резко поменялась после релапаротомии.

У семьи и всего китайского комьюнити, к которому принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственной почкой, оплатой дорогих медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.

Переводим… Спрашиваю у толкового кубинского терапевта о прогнозе моего китайца:

– Трудно сказать… Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолемии. Сейчас у него ещё и ARDS – отек лёгкого. Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью. Шансов выбраться у него мало. Ему нужно 4–6 недель искусственной почки.