Читать книгу Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга - Вячеслав Дмитриевич Рындин - Страница 47

Просто хотелось бы знать – как и сколько. Место общего хирурга при ведении таких больных не столь велико – у него слишком мало специальных знаний и слишком много забот с другими больными. Считают, что положение спасает введение особой хирургической субспециальности – хирург-травматолог[17].

Да, хирург-травматолог шире и лучше подготовлен по сравнению с общим хирургом, но и у него слишком много забот с другими больными. Среди значительного перечня остро возникших тяжёлых состояний с трудным прогнозом лечения особого внимания заслуживают больные в состоянии шока[18].

Варианты шока зависят от его причин. Легче всего это понять на примере шока после травмы: много крови потеряно – всем органам не хватает. Чуть сложнее ситуация при шоке после ожогов: много жидкой части крови ушло в место ожога – оставшиеся компоненты не могут адекватно заполнить кровяное русло. Совсем трудно понимание ситуации при бактериальных гнойных состояниях – так называемом септическом шоке: все компоненты крови вроде бы налицо и объём крови достаточен, но нарушен механизм передачи кислорода и всего прочего из крови в ткани упомянутых органов.

Относительно стадий шока следует понять, что они бывают обратимые – сами по себе или в результате усилий врачей, и необратимые – когда даже в опытных руках умнейших докторов, при наличии самой современной техники больные погибают. Понятно, что медицина – не механическая инженерия, в ней не только чёрные и белые цвета, но и полутона – серые…

Вот в этой неясной серости и кроется большинство вопросов с противоречивыми ответами и невразумительными прогнозами учёных из различных экс-советских НИИ, которые можно называть по-солженицынски шарашками, и гуру-специалистов из забугорных супер-клиник, которые Моше Шайн, польско-израильско-швейцарско-американский профессор хирургии юаровской выучки, называет «слоновой кости башнями». Эта серость и составляет наибольшую головную боль врачей первой линии, среди которых работаю и я – буш-хирург.

В большинстве случаев определить состояние шока у поступившего больного не составляет труда – у них, как правило, резко падает артериальное давление (при септическом шоке оно может быть нормальным), пульс или очень частый, или очень редкий, не выделяется моча. Однако у меня бывали пациенты, когда я приходил к пониманию происходящего только через час-два, а то и вообще только с подсказки коллег. Сколько раз в этих ситуациях я вспоминал выказывание моего Тхлелане: «Не верь никому, особенно самому себе – будь готов поменять собственное заключение в любой момент».

Пожалуй, самым трудным в лечении шока является определение его стадии, а отсюда – и способа лечения. Применительно к хирургической причине возникновения шока нужно срочно решить архисложный вопрос: можно ли прямо сейчас взять больного в операционную для устранения причины шока – остановки кровотечения или ликвидации гнойного очага? Если у больного артериальное давление крайне низкое, содержание гемоглобина крови очень малое и, напротив, очень много в крови калия, мочевины и креатинина (показатели плохой работы почек), то наиболее вероятный ответ анестезиолога: «НЕТ! Сначала ресусситируйте/ реанимируйте (воскрешайте!) больного!»

Ха! Легко сказать: воскрешайте! – Чем? Как?? Сколько времени???

Я опросил коллег хирургов. На вопрос «Чем и как??» многие пожимали плечами – внутривенное введение крови и жидкостей… Не очень много, но хоть что-то. Хуже с вопросом: «Сколько времени???»

Примерно года два назад на такой же вопрос Джеймс Томсон, юаровской выучки хирург с острова Тасмания, ответил: «Пока не пойдёт моча».

Очень хороший ответ! Я бы за него любому студенту пятерку на экзаменах поставил. Самый глупый ответ: «Пока не нормализируется упомянутые показатели артериального давления и крови».

А если они не нормализируются? Не оперировать?? Дать больному просто помереть??? Это «хирургу-от-Бога» разрешается сказать: «Неоперабельный!»

А если этот «от Бога» сегодня с хорошим пищеварением и при полном сексуальном удовлетворении, он может в тыковке почесать и сказать: «Рискнем!»

«От Бога» – он бабки взял, подготовленного ему верным рабом-анестезиологом больного прооперировал и умотал, а все другие рабы должны больного выхаживать…

Выжил больной – Слава академику!

Помер больной – ну, тут и сам Великий академик не помог, значит, не судьба…

Мои коллеги по африканскому бушу и русской равнине – не боги, они просто пашут свой тяжёлый хлеб 24 часа в сутки. Если у них больной выжил – всё так и должно быть… А помер – ну, гляди теперь, лепило!

В приличном цивилизованном (читай богатом) обществе лечение больных с шоком – дело команды правильно обученных врачей (по моему мнению, туда должны входить хирург-травматолог, анестезиолог, специалист по интенсивной терапии), оснащённых самым современным оборудованием и всеми необходимыми лекарствами. В очень приличных и ооо-о-чень цивилизованных (читай очень богатых) обществах такие команды врачей есть как в государственных, так и в частных госпиталях.

В единственном приличном частном госпитале нашей провинции (есть и другие небольшие частные госпитали, но они уж очень неприличные) такой команды врачей нет. С какой-то натяжкой для подобной деятельности можно было бы набрать две группы из трёх человек – это хоть как-то улучшило бы ситуацию. Однако дальше моих предложений дело не пошло – шкурнические финансовые интересы подавляют каждую живую мысль вокруг. О ситуации в государственных госпиталях провинции – просто меня и не спрашивайте…

В этом году у меня было несколько чрезвычайно тяжёлых больных с различными видами шока. И хотя формально я со своей стороны сделал всё, на что был способен (помимо оперирования, я вовлёк с первых минут лучшие мозги частной медицины Лимпоповщины), некоторые больные погибли. Такие тяжёлые больные бывали у меня и раньше, и погибали они раньше, несмотря на все мои старания – но это было в государственных госпиталях. Особенность моих теперешних переживаний за упомянутых больных заключается только в том, что теперь я – частный хирург, избранный случаем или близкими моих больных.

В государственном госпитале лечение даже критических больных обезличено. Прозвенел звонок, и лечащий врач ушёл домой, во внерабочее время судьба его больного находится в руках другого врача: лучшего, хорошего, плохого или совсем плохого – это уж как повезёт. В частной практике я открыт для вызова к своему больному 24 часа в сутки, без выходных, больничных или отпускных…

В государственном госпитале России смерть больного, оперированного даже за приличную взятку каким-нибудь хирургом-от-Бога, – это обезличенная смерть на счету какой-нибудь шарашки имени Грушевского, Ивановского, Клопина.

В частной практике хирурга маленького города смерть больного – смерть у такого-то хирурга. В моём варианте на Лимпоповщине это будет звучать так: «Этот русский врач Рындин опять зарезал бедного мистера Мпахлеле!»

По наблюдениям Андрея Маховского, такого рода слухи держатся в памяти города и отражаются на практике (читай доходах) пострадавшего хирурга около полугода. Потом, как утверждает Маховский, всё становится на свои места.

В поисках ответа на мучавший меня вопрос «А всё ли я сделал правильно?» я обращался не только к имеющимся в наличии местным хирургам, белым-чёрным-и-славянам, но и в международный и русскоязычный Суржинеты. Камней в меня никто не бросал, но и советов вразумительных не дали… Нередко комментарий выглядел примерно так: «Не наше (читай не хирургическое, то есть не царское) это дело. Это должны реаниматологи решать».

Обратился со своими вопросами-рыданиями к виртуальной аудитории интернет-форума анестезиологов. Ну, анестезиологи и хирурги всегда жили чуть-чуть лучше, чем кошки с собаками, но такого тупого преднамеренного «моя-не-понимай-чего-тут-твоя-говорит» я, честно говоря, не ожидал. Один мой соотечественник, обретающийся ныне где-то в Австралии, договорился до следующего: «Конечно, если ваши мастера не умеют различить положение мочевого катетера, то больному, скорее всего, не повезёт… так и получилось».

С катетером в мочевом пузыре диагностическая промашка произошла у рентгенологов – так причём здесь рентгенологи, мать вашу???

Этот образец русской логики можно занести в учебники под названием «История анестезиолого-хирургических отношений XXI века».

Максимум, что я от общения со столь «высоконаучной» аудиторией поимел, так это ссылки на программы для «Palm» или карманного компьютера – вот туда закладывай параметры больного и получишь руководство к действию…

Я обожаю компьютерные игры, а с темой «поиск оптимального решения» знаком с 1985 года. Однако после обсуждения с коллегами в африканском буше и на русской равнине выяснилось, что никто из них этими методами не пользуется – нет карманных компьютеров, нет программ, нет требуемого набора данных о больном для занесения в компьютер, нет времени на эти игрища…

Наибольшее впечатление на меня произвёл рассказ о том, как Президент АМН РФ M. Давыдов полетел на Кавказ оперировать больного с травмой грудной клетки в компании со специалистом по интенсивной терапии и реаниматологии Владимиром Львовичем Кассилем.

Факт ввязывания хирурга-онколога, пусть даже и торакального, в лечение больного с политравмой не столь интересен…

Интересен ответ Кассиля на вопрос «До каких пор больному лить в вену жидкости?» – «Пока не пойдёт моча… щелочная моча!»

Таким образом, на сегодня лучшим ответом на вопрос о предоперационной подготовке больных с шоком являются ответы Джеймса Томсона (Тасмания) и Владимира Кассиля (Швамбрания).