Читать книгу Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга - Вячеслав Дмитриевич Рындин - Страница 49

Controversy in surgery… и хирургической жизни вообще

Хирурги ЮАР ежегодно проводят конференцию под названием «CONTROVERSY IN SURGERY» – «Противоречия в хирургии».

Тут и само название интригующе звучит, и конференция протекает интересно – в атмосфере, исключающей существование «хирургов-от-Бога», для которых, якобы, уже нет в профессии «белых пятен».

Поскольку у всех человеков самопризнание собственной «божественности» в профессии очень быстро распространяется на все стороны жизни, то «хирурги-от-Бога» также очень быстро становятся ненавидимы всеми своими коллегами.

Стучать или перестукиваться

С одной стороны

С концом апартеида в ЮАР к высшим постам государственной власти в стране пришли участники подпольной вооружённой борьбы, многие из них с солидным тюремным стажем; последнее обстоятельство определило отмену смертной казни в стране и кое-какие улучшения в тюремном режиме. Казалось бы, что самой школой жизни в борьбе у нынешних правителей страны должно выработаться отрицательное отношение к доносительству.

С другой стороны…

Сибирский профессор Миша Пупышев, побывав на нынешнего года конференции CONTROVERSY IN SURGERY, привёз мне ошеломившую его новость:

– Эти юаровцы совсем обалдели – Медицинский Совет страны постановил, что анонимное стукачество на коллегу не только поощрительно, но даже является обязательным для каждого медицинского работника страны! Во, ба-ааа-алин!

Для русского интеллигента, родившегося, по воле «отца народов», на берегах Оби, такая установка медицинских властей просто непереварима.

В России, с её тяжёлым опытом политики доносительства периода создания «человека будущего», не место ни анонимному доносительству, ни явному.

Не так давно на волнах виртуальной конференции российских хирургов «Russian Surginet» обсуждался вопрос: «Положим, вы оперируете больного, ранее оперированного другим хирургом, и обнаруживаете в его животе забытую коллегой салфетку. Следует ли о вашей находке сообщить больному?»

Большинство российских хирургов горячо осудили редкие голоса в пользу ответа: «Конечно!». Мои соотечественники приводили примеры из жизни великих русских хирургов, которые в упомянутой ситуации прибегали к различным способам утаивания находки.

Однако именно в недрах российской общественности упомянутых времён родилась мудрость: «Лучше стучать, чем перестукиваться».

В этой связи, на мой взгляд, утаить обнаруженную в животе забытую кем-то салфетку просто невозможно, с учётом того, что в операции участвуют – и смотрят хирургу в руки – как минимум, ещё три человека – ассистент, операционная сестра и анестезиолог.

Резать или не резать???

«Мастерство хирурга – в умении избежать ненужной операции».

Автор не известен (мне, во всяком случае)

Аппендицит

С одной стороны, наипростейшая хирургическая болезнь – с удаления червеобразного отростка (аппендикса) начинались почти все хирурги, как ставшие ещё в молодости великими, так и оставшиеся до старости мелкими. С другой стороны, осложнения запущенных форм этой болезни лишают сна многих «проколовшихся» работников операционного стола.

Последнее обстоятельство в старые времена породило мнение: «За удаление «голубого» аппендикса – то есть неизменённого (его в моей молодости называли «нихирит») – никто не осудит, а вот за пропуск лопнувшего аппендикса шкуру спустят. Поэтому лучше удалить десять «нихиритов», чем пропустить один осложнённый аппендицит».

При такой тактике, опять же в начале моей хирургической карьеры, невинные отростки обнаруживали у каждого четвёртого оперированного по поводу болей в правом боку больного[19]. Тогда это всех устраивало.

Различные аспекты темы «аппендицит» рано или поздно всплывают в любом хирургическом болтливом сообществе.

Если решили оперировать пациента, то каким путём открывать живот?

С появлением ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии (УЗИ и КТ) развернулись горячие дискуссии на тему диагностической ценности этих методов при аппендиците. Оба упомянутых метода хороши. Метод УЗИ дёшев, но очень зависим от уровня квалификации диагноста. Метод КТ очень дорог – дороже стоимости работы хирурга вместе с ассистентом и анестезиологом. Не уверен точно, но, по-моему, цена КТ превысит и стоимость пользования операционной. При таком раскладе, я лично предпочёл 143 бы просто операцию; тем более что ни УЗИ, ни КТ не гарантируют от «ложноположительных» и «ложноотрицательных» заключений.

На волнах Русского Суржинета высказано «глубокое подозрение, что «нихириты» превалируют там, где есть шаловливые хирургические ручонки». Кто-то даже поправил: «Нет, не шаловливые, а «загребущие».

Не думаю… Дело не в деньгах. В моей практике частного хирурга маленького городка каждый «нихирит» врача-иностранца прошёптывается в комьюнити местных врачей-сестёр-больных – это обернётся экономической невыгодой.

Раньше мы преждевременно брали больных на стол по причине нежелания-невозможности наблюдать за больным – с ним нужно было решить за время твоего дежурства, а его для наблюдения было явно недостаточно.

Сейчас мы становимся VOMIT’ами (Victims Of Modern Imaging Technology – Жертвами Современной Визуализирующих Технологий) – подменяем собственное клиническое суждение заключениями рентгенологов-диагностов. При неудовлетворительной работе последних частота напрасно открытых животов увеличивается.

Резать или не резать больного со СПИДом?

Да, ВИЧ/СПИД – это не просто вызов медицине, вынуждающий к пересмотру всех наших теоретических знаний, переоценке всего нашего опыта. При практическом контакте с больными ВИЧ-инфекцией/СПИДом сталкиваешься с кучей противоречий.

Одно из противоречий заложено не медиками, а политиканами. Кто-то из них вякнул:

«Инфицирование ВИЧ – это не болезнь. ВИЧ-инфицированных людей нужно лечить так же, как и ВИЧ-неинфицированных!»

Глупость несусветная, происходящая из грамматической ошибки.

Да, ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в медицинской помощи так же, как и ВИЧ-неинфицированные. Но к диагностике заболеваний у ВИЧ-инфицированных людей нужно подходить по-другому, лечить их нужно по-другому.

Туберкулёз при СПИДе

Конечно, научная ценность моих наблюдений относится, по шутливой шкале членов Русского Суржинета, к 12-му уровню достоверности: «Мой опыт (в количестве 1–2–3–4–5) показывает…», но опыт одного хирурга + опыт ещё одного хирурга уже будет опытом двух… Ну, и т. д. Когда дойдем до третьего десятка, люди начнут задумываться. Так было всегда. В эпоху Интернета накопление и обобщение коллективного опыта идёт быстрее.

Туберкулёзный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) каждый хирург запоминает с первого случая – при разрезе такого лимфатического узла видна казеозная (творожистого типа) масса.

В тюрьме ко мне на приём пришёл ВИЧ-позитивный парень с подмышечным узлом величиной с кулак.

«Обусловленная ВИЧем лимфома (злокачественная опухоль лимфатической ткани)», – решил я.

Иссекаю узел и вскрываю его: «рыбье мясо» – типичный для злокачественных опухолей вид ткани.

Через неделю приходит результат гистологического исследования: «Туберкулёзный лимфаденит».

Панкреатит при СПИДе

Какое-то время в среде не шибко грамотных врачей бытовало мнение (навеянное высказываниями политиков, возможно?), что сам ВИЧ не вызывает морфологических изменений в тканях.

Ну, ещё как-то смирились эти доктора с тем, что ВИЧ может вызывать увеличение околоушных слюнных желёз. Поражать лицевой нерв – с перекосом лица.

Дальше пошло-поехало… Описаны случаи ВИЧ-обусловленного менингита.

Боли в животе, не требующие операции

Я не ас хирургии поджелудочной железы и у простых-то алкоголиков, а тут попалась на глаза литература о ВИЧ-обусловленном панкреатите – ещё не легче!

И, наконец, свершилось, что называется: в этом месяце дважды пришлось оперировать больных с тяжёлыми формами такого панкреатита.

Большого понимания происходящего ко мне с этим опытом не пришло, но какой-то прогресс всё же наметился. Желающим меня осудить присылаю персональное приглашение сделать эту работу за меня – никто из местных хирургов особого рвения не проявил.

Звонят из тюрьмы:

– Доктор Рындин, это доктор Рамбуда. Слушай, у нас тут сложность – ВИЧ-позитивный больной с кишечной непроходимостью. Артериальное давление низкое.

У меня «внутренний голос» сработал:

– Слушай, доктор Рамбуда, а он в сознании?

– Не очень…

– Ну, если он живым доедет, то давай его в Манквенг-госпиталь – я подъеду немедленно.

Мне звонят из Манквенга через 2 часа.

Приезжаю. Больной страшно запущен: жестокое обезвоживание, и ни одной внутривенной линии. На сгущение крови указывает высокая концентрация гемоглобина – 18,0 г/дл.

Отсутствие мочи + высокая концентрация мочевины и креатинина в крови – это раннее осложнение панкреатита. Больной не контактен.

Ставлю ему катетер в подключичную вену и передаю под опеку тётки-анестезиолога для реанимации:

– Доктор Нчия, на эту ночь вы – специалист по интенсивной терапии, так я вас и запишу в счёте за лечение больного, и так я вам буду платить прямо завтра. Ваша задача – довести больного до операбельной кондиции.

Утром больной лишь чуть-чуть стал лучше, но живот надут горой.

Сознание его на уровне идиотии. Разговариваю с другим анестезиологом:

– Саймон, по моему глупому разумению, больной не очень-то выходит из стадии септического шока, связанного, скорее всего, с панкреонекрозом. Как ты думаешь, он перенесёт операцию?

Саймон:

– Я дам наркоз, а ты думай.

Звоню в тюрьму доктору Рамбуде:

– Енок, если больного не оперировать, он точно умрёт – не сегодня, так завтра. Если я его прооперирую, он тоже, скорее всего, помрёт. Но, может, и выживет. Я чего боюсь-то: а если там первичным является аппендицит разорванный какой-нибудь? Доложи своему тюремному начальству мои мысли, а потом звони мне.

Начальство быстро-быстро дало добро на операцию.

Чёрт, всё это похоже на приглашение сделать прижизненную аутопсию.

Какова была цель задуманного мною хирургического вмешательства?

На спасение больного у меня особых надежд не было. Я действительно боялся, что там может оказаться нечто, чего я не предполагал – такое в нашем хирургическом деле бывает сплошь и рядом.

Каков был мой план операции при условии, что у больного действительно некротический панкреатит?

У меня была программа-минимум. Поскольку панкреатогенный перитонит – это химический ожог брюшной полости, то следует, по моим представлениям, отмыть живот, наладить его постоянное промывание после операции с отведением жидкости из брюшной полости.

Начинаю операцию с небольшого разреза: полный живот жидкости, по цвету и консистенции напоминающей молочный кисель. Первая мысль о туберкулёзном лимфадените с истечением лимфы в живот.

(При перечитывании настоящего текста обратился за консультацией к книге под редакцией Moshe Schein, Paul N. Rogers «Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery» – Second Edition – Springer – 18 Acute Pancreatitis. Там я открыл, что мой «молочный кисель» назван авторами porridge’м – овсяной кашей[20].)

Расширяю разрез: огромные участки жирового некроза на серозном покрове (брюшине) кишечника, брюшине кишечной брыжейки и сальника, геморрагический выпот во всём забрюшинном пространстве…

Не совсем понятна причина чрезмерного раздутия слепой и восходящего отдела толстой кишки… Ага – вот она, эта причина: брыжейка поперечной ободочной кишки воспалительно инфильтрирована, этот инфильтрат распространяется на саму кишку, вызывая её функциональную непроходимость. С подобными изменениями толстой кишки я давным-давно встречался в Анголе при фульминантном амёбном колите: забыл мудрёное название такой неперистальтирующей толстой кишки – что-то типа «водосточной трубы»…

Прохожу в загастральное пространство для осмотра поджелудочной железы: тут тоже подсерозный геморрагический инфильтрат + участки жирового некроза. Это панкреонекроз или ещё нет? Вскрываю капсулу железы – потекло кроваво-молочное желе. Я не решаюсь очищать ложе поджелудочной железы – сизифов труд с опасностью получить нескончаемое, до смерти, кровотечение. Пусть научная публика меня осудит, но я говорю анестезиологу Саймону и ассистенту Рафаэлю:

– Ребята, наша ближайшая задача – снять больного со стола живым.

Отмываю живот, а потом ставлю плоский мягкий дренаж в месиво поджелудочной железы и рядом – такой же мягкий катетер для послеоперационного орошения зоны некроза.

Быстро-быстро формирую цекостому – без этого мне просто не закрыть живот. Закрываем. Больной прожил всего 8 часов после операции.

Закон парности клинических наблюдений

Да, есть такой закон: если ты имел один дерьмовый случай, будь готов подмыться и для другого.

Миссис Масаба мне подсунули с диагнозом «опухоль в эпигастральной области».

В её толстом брюхе пальпаторно не очень-то разберёшь детали этой «опухоли»…

Важно, что болезненность определялась только в эпигастральной области, во всех остальных отделах «живот-мягкий-и-безболезненный».

Больна 5 дней.

Только один раз – в первый день болезни – была рвота.

Со стулом всё в порядке.

Тетка ест нормально – с её слов.

Температура тела нормальная.

Количество лейкоцитов в крови нормальное.

Только вот высокое содержание мочевины (15 ммоль/л) и креатинина крови [230 umol/L (мкмоль/л)]. Я расценил это как проявление острой почечной недостаточности, а терапевт позже говорил, что это у неё от обезвоженности.

Решаю начать с эндоскопий. Уже одно только очищение толстой кишки для колоноскопии приносит больной облегчение. Меня это радует.

Гастроскопия – всё в норме. Колоноскопия – норма.

УЗИ живота – только утолщённые стенки жёлчного пузыря, но камней не видно. Жидкость в брюшной полости.

Холецистит? – Я читал про бескаменные холециститы у СПИДушников. Панкретит??? – Но ведь нет ни повышения температуры тела, ни лейкоцитоза. Нет рвоты. Ест, как сама утверждает. Активность ни амилазы, ни липазы крови не увеличена.

Советуюсь с местным гинекологом:

– Доктор Малюлеке, вы мне не поможете получить перитонеальную жидкость пункцией заднего свода влагалища? Я сам не решаюсь пунктировать её толстый живот при раздутом кишечнике.

– Доктор Рындин, пункция свода влагалища – это из тёмного средневековья. Сейчас этого уже никто не делает… – получаю точку зрения юаровских гинекологов, с которой меня ознакомил не так давно член нашего лимпоповского русскоговорящего комьюнити доцент из Ужгорода Игорь Розумик.

– Ну, и хрен с вами! – думаю я, сам пунктирую живот и получаю серо-кровянистую жидкость; при цитологическом исследовании которой – элементы воспаления, а при биохимии – амилаза и липаза в норме.

Больную лечим вместе с терапевтом, который мне её направил. Что же мы лечим???

На снимке грудной клетки – плевральная жидкость справа (при панкреатитах эта жидкость чаще определяется слева).

Ставлю катетер и направляю жидкость в лабораторию: только элементы воспаления, амилаза и липаза в норме.

Делаем КТ живота без контраста: не очень информативно – то же утолщение стенки жёлчного пузыря. Давать контраст не решаемся: по заверению уважаемого мною доктора Янаша – можно посадить почки. Через три дня чуть снижается концентрация мочевины крови и вдвое – креатинина. Решаемся повторить КТ с рентгеноконтрастом: заключение – явная картина панкреатита с флегмонозными изменениями вокруг + правосторонний плеврит.

Мне становится чуть легче, но не очень – типичный панкреатит, прямо скажем: ни острых болей, ни рвоты, ни лейкоцитоза, ни повышенной температуры тела, нормальные показатели амилазы-липазы…

Но, в общем, больная плохеет как-то…

По совету старика Кронье, делаю тест на ВИЧ-инфицированность. Все тесты положительны – есть, зараза!

Говорю терапевту:

– Слушай, Френсис, на этой стадии больная не хирургическая. Я тебе ничем не могу помочь – ты грамотнее по этой части. Лечи её панкреатит чем-нибудь: антибиотики – для профилактики бактериального некроза, говорят, соматостатин помогает – не знаю… Я не знаю, чем можно лечить вирусный панкреатит. Да ещё при такой природе вируса. Я смотрел литературу по Интернету – там мало радостного. Нужно бы поместить её в отделение интенсивной терапии, проводить адекватное замещение теряемой ею в животе и плевральной полости жидкости.

Через два дня больная даёт свечку температуры до 38,5, количество лейкоцитов вырастает до 17 тыс (17×10⁹/л).

Ндааа-а-а… Тут уже, похоже, мы имеем дело с микробным гнойным осложнением в течении вирусного панкреатита.

Говорю с родственниками:

– Она, по-моему, умирает. Во всяком случае, без операции умрёт точно. Если я её прооперирую, то она, скорее всего, умрёт, но, может быть, и выживет. Решайте.

Для себя я решил не трогать её.

Через пару часов звонит заменивший доктора Френсиса доктор Омар:

– Доктор Рындин, я считаю, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Её нужно оперировать.

Вот ведь жопа, а?!

– Хорошо, доктор Омар. Я поговорю с анестезиологом. Если он согласится дать наркоз, я её открою.

Dr. Jamil Omar

Доктор Смит с напускной серьёзностью высказывает мне:

– Доктор Рындин, мы с доктором Омаром считаем, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Я дам ей наркоз.

Думаю себе: «Ну, черти! Загнали в угол, что называется. Теперь, если больная помрёт без операции, – будет шёпот про то, как этот-глупый-русский-хирург не послушался умных юаровских докторов и уморил больную. А если она помрёт, тут тоже шёпот будет… Всё не в мою пользу».

– Хорошо, доктор Смит, по крайней мере, мы будем знать диагноз. Но я помещу больную в отделение интенсивной терапии, а вы её после операции, пожалуйста, не экстубируйте – пусть она побудет на аппарате искусственной вентиляции лёгких до утра.

– Доктор Рындин, мы не любим инфицировать вентиляционный аппараты больными с ВИЧ-инфекцией.