Читать книгу Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración - Adolfo León Uribe Mesa - Страница 58

El sistema óptico puede equipararse en términos físicos, a una lente convergente (positiva) que proyecta el paisaje exterior sobre la retina (membrana receptora), la capa más interna de las tres que constituyen el globo ocular. El correcto enfoque de una imagen sobre la mácula de la retina (sitio del máximo detalle de la visión) depende del poder de refracción de la córnea (refracción fija) y del cristalino, cuerpo transparente biconvexo, que hace las veces de una lente positiva variable en el ojo. La magnitud de convergencia se ve condicionada a su vez, por la capacidad de curvatura de esta lente adaptable; a esta capacidad de convergencia variable en respuesta a la nitidez de la imagen, se la conoce como acomodación ocular (figura 3-17). Esta facultad permite fijar y enfocar sobre la mácula retinal, imágenes situadas a menos de seis metros: visión cercana; tal condición normal define al ojo como emétrope. A la distancia de más de 6 metros, se considera que el cristalino está totalmente relajado y su capacidad de refracción es la mínima; ésta es la visión lejana o “hasta el infinito”. A medida que el objeto se acerca al ojo, el cristalino se torna más convexo y aumenta su capacidad de refracción, donde tiene ésta un límite por encima del cual no se puede ya enfocar y empezamos a ver borroso. También vemos doble, pero este efecto no depende del cristalino sino del poder limitado de convergencia de los ojos dado por su musculatura extrínseca.

Figura 3-17. Visiones lejana y cercana. Capacidad de convergencia del cristalino. Aprecie el cambio de forma del cristalino.

La agudeza visual (AV) es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a diferentes distancias. Es una valoración de la capacidad funcional del cristalino pero también de la forma del ojo: 1. Ojo de diámetro AP mayor de lo normal: hipermetropía. 2. Ojo de diámetro AP menor de lo normal: miopía. 3. Ojo de diámetro normal: emétrope. Puede medirse en el consultorio con la carta de Snellen (figura 3-18). La carta de Snellen (Herman Snellen 1862) que todos conocemos consiste en una lista de letras (optotipos = letras, números, figuras o símbolos, con o sin color, previamente diseñados que permiten medir la capacidad de la visión), dispuestas en filas de tamaño progresivamente menor en sentido descendente, o sea, las líneas superiores son letras de mayor altura a diferencia de las de líneas inferiores; como es de esperar, es más fácil distinguir las letras de arriba que las de abajo, las cuales serán progresivamente más difíciles de reconocer; llegará el momento en que una línea no pueda ser leída a una distancia dada. La carta de Snellen está diseñada para ser leída a una distancia de 20 pies o su equivalente de 6 metros (recuerde que dijimos antes, que a 20 pies o 6 metros el cristalino se halla relajado, tiene su mínimo poder de refracción y a esto se llama visión lejana o de infinito). Cada fila de letras tiene a su lado un fraccionario cuyo numerador siempre será 20 (20 pies = distancia del examinado a la carta), una constante que no cambia dado que así se definió inicialmente que se hiciera. El denominador es un número mayor de 20, porque hace referencia a la máxima distancia a la cual un individuo normal, sin defectos de refracción debe leer con claridad las letras de la fila en cuestión. La carta de Snellen evalúa cada ojo por separado tapando el otro cada vez.

En la evaluación pediátrica: Para la evaluación de los niños existen otros métodos que escapan al alcance de este libro. Pero para los niños de tres años o mayorcitos la tabla de la “E” de Snellen es muy utilizada y sencilla de aplicar (figura 3-19). Se explica al niño de qué se trata y en compañía de sus padres y después de haber ganado su confianza, se le anima a reconocer la “E” pidiéndole que diga o señale con tres deditos, hacia donde se dirigen las “paticas” de la E. Adicionalmente, se puede usar la carta log MAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución) que utiliza 4 dibujos (casa, corazón, círculo y cuadro) de fácil reconocimiento por el niño (figura 3-19).

Figura 3-18. Carta de Snellen.

La agudeza visual (AV), entonces, se expresará como un fraccionario, donde el numerador es una constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta: esta distancia debe ser 20 pies o seis metros; por tanto, el numerador es 20; el denominador es una cantidad variable que señala la distancia máxima para cada fila de letras de la carta, a la cual una persona con AV normal aún lee claramente.

Figura 3-19. Carta de la “E” de Snellen y optotipos logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución).

Ejemplo 1: en la carta de Snellen un paciente que a 20 pies lee hasta la fila de letras número 8 de la carta tiene:

AV	=	20	(distancia constante paciente carta).
20	(distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 8 de la carta de Snellen).

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 20 pies. Tiene una agudeza visual normal (20/20).

Ejemplo 2: paciente que a los mismos 20 pies lee solo hasta la fila número 2, tiene una alteración de la agudeza visual. AV = 20/100.

AV	=	20	(distancia constante paciente carta).
100	(distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 2)

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 100 pies; por tanto, tiene una AV menor que la normal y su AV = 20/100.

Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera (figura 3-20):

Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.

•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.

•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.

•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.

•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.

Nota: si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.

Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 (figura 3-21).

En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).

Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.