Читать книгу Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración - Adolfo León Uribe Mesa - Страница 43

Al conocer cuál es la PA sistólica palpatoria proceda así (figura 2-8):

•Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.

•Use el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizó la arteria humeral

Figura 2-8. Toma de la PA auscultatoria.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima de la presión sistólica palpatoria.

•Abra progresivamente la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro.

•Escuche con cuidado los ruidos de Korotkov. Cuando escuche el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica (figura 2-7).

•Escuchar con atención mientras desciende la aguja del manómetro. La presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la PA diastólica (figura 2-7).

•En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápidamente o continúen hasta que el registro sea cero, la PA diastólica se acepta que corresponde a la registrada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos figura 2-7.

Vacío auscultatorio. Con alguna frecuencia se presenta una pérdida súbita de los ruidos auscultatorios por espacio de unos 10 a 20 mm Hg con reaparición posterior de los mismos. Este es el llamado vacío auscultatorio (figura 2-9).

Figura 2-9. Vacío auscultatorio.

Su importancia radica en que puede inducir a error en la toma de la PA. Si se desconoce la PA palpatoria, se puede empezar la medición precisamente dentro del vacío auscultatorio y obtener una falsa PA sistólica. Siempre debe tomarse la PA palpatoria para obviar este problema.

Presión arterial en miembros inferiores. Como sería lógico pensar, la presión arterial se podría medir en cualquier sitio donde se pueda aplicar el tensiómetro. Las extremidades inferiores se prestan perfectamente para tal efecto. No se mide la PA en los miembros inferiores de forma rutinaria. Se hace en caso de hallar una disminución de los pulsos arteriales en el nivel femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio con respecto a la tomada en los miembros superiores (ver capítulo de sistema vascular periférico) o cuando por alguna razón, no se pueda medir en éstos. En los niños recién nacidos es mandatorio palpar los pulsos femorales y tomar la PA en los miembros inferiores para evitar pasar por alto una enfermedad tan grave y mortal como la coartación aórtica, enfermedad congénita que consiste en la estrechez de la aorta, principalmente en su segmento torácico después del cayado. En la actualidad existen procedimientos de corrección quirúrgica efectiva y salvadores de la vida del niño. Doctor, no se explica pasar por alto esta medición.

Para la toma de la PA en miembros inferiores se debe realizar lo siguiente (figura 2-10):

Figura 2-10. Toma de la PA en miembros inferiores.

•Paciente en decúbito ventral (acostado boca abajo). También es correcto hacerlo en posición de decúbito dorsal especialmente si se toma la presión con el manguito en la pierna.

•Colocar el manguito en el tercio inferior del muslo y auscultar en la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior (ver capítulo de sistema vascular periférico). Para auscultar, puede utilizarse el estetoscopio o una sonda Doppler (dispositivo de medición de flujo muy preciso que utiliza el principio del mismo nombre, para obtener datos a partir de la diferencia de velocidades medida entre una onda aplicada y la recibida por el mismo transductor. (Ver más información en el capítulo de sistema vascular periférico).

•El resto de la técnica es como se describió para el miembro superior.

Las anteriores son las técnicas corrientemente utilizadas para la toma de la PA en los consultorios, salas de hospitalización y otros servicios, aplicadas por los médicos, enfermeras y otro personal de la salud. Como se sabe, esta medición tiene sus inconvenientes, a saber:

•Inexperiencia del examinador.

•Equipos frecuentemente descalibrados, obsoletos, imprecisos.

•Mala técnica de toma por parte del examinador.

•Ninguna información al paciente antes de la toma.

•Efecto de bata blanca en el paciente. Se refiere a pacientes que con solo estar en un ambiente de clínica o consultorio, estar en presencia del médico, entran en un estado de ansiedad que les eleva temporalmente la PA. En estos casos se recomienda hacer entrar en confianza al paciente, explicar mucho la situación, asegurar que no es nada patológico y tomar la PA nuevamente luego de un tiempo prudencial. Puede ser necesario tomarla en una segunda consulta.

•Pasar por alto la toma de PA en distintas posiciones cuando sea necesario.

•Aplicar el manguito sobre la manga de la camisa o un sweter. Recuerde que el brazo debe estar desnudo.

La toma de PA es un procedimiento que si se enseña a individuos que no pertenecen al área de la salud puede ser muy útil en situaciones que así lo ameriten. Por ejemplo, enseñar a pacientes o familiares para el control de la presión arterial en el hogar haciéndolos partícipes del tratamiento.

Para dar respuesta al problema anterior, se diseñan guías para adiestrar al paciente en el manejo de equipos automatizados para monitorear su tensión según un protocolo preestablecido. De aquí han resultado los programas MAPA y AMPA que le describiré a continuación:

Medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esta forma de evaluar la PA ha ganado un relevante puesto en el diagnóstico de hipertensión no diagnosticada solo con la medición esporádica de la misma; también se utiliza para control de la respuesta al tratamiento.

Procedimiento. Se utiliza un manguito común y corriente, aplicado como se dijo, en el brazo del paciente, el cual va conectado a un sistema de inflado automático, y registro oscilométrico de la PA, programable para que tome la presión arterial según un intervalo deseado, todo conectado a un radio de registro permanente que el paciente lleva colgado tipo carriel durante un periodo de 24 horas al cabo de los cuales se le retira y la información, grabada en una memoria en el equipo, es descargada a un computador para ser presentada para su análisis por el médico experto (figura 2-11). La intención es que el paciente realice todas sus actividades como normalmente las hace para tener un registro más cercano a la realidad cotidiana del paciente. Adicionalmente y en el mismo sentido, el paciente puede hacer anotaciones con un botón debidamente configurado para inscribir eventos como mareos, taquicardias, lipotimias, etc. que podrán correlacionarse con alteraciones sincrónicas de la presión en el registro.

Figura 2-11. Toma de presión arterial método MAPA y formato de presentación de datos.

Automedición de la presión arterial (AMPA). Quien mejor que el mismo paciente, o un familiar, entrenados para tomar la PA en momentos programados del día o en el preciso momento en el que se presentan síntomas sospechosos. Este tipo de medición es muy útil porque supera las dificultades de la toma única de PA en el consultorio y las limitaciones de interpretación debido a la variabilidad de la misma durante el día. No solo es útil para establecer hipertensión en los casos no bien definidos en el consultorio sino para establecer el diagnóstico de hipertensión de bata blanca que se refiere al aumento de las cifras tensionales cuando el paciente este en presencia del médico debido a la ansiedad (reacción de alerta) que aquel experimenta en la consulta. Una ventaja muy importante es la concientización del paciente de su tratamiento.

Técnica. Existen protocolos de toma de PA por el paciente o un familiar expedidos por entidades internacionales reconocidas. Lo importante es que es el médico particular o el médico institucional, con la colaboración del personal entrenado de su servicio, quienes son responsables de instruir y monitorear un protocolo MAPA adoptado para aplicar con el paciente. El método tiene ventajas y desventajas que deben ser conocidas y controladas para que sea realmente útil. El tipo de aparato recomendado es el automático, de aplicación en el brazo, por su facilidad de uso y precisión adecuada (figura 2-12). Se pueden usar métodos de registro múltiples, los más socorridos son los formatos de registro como el de la la hoja de registro de PA automedida (tabla 2-1).

Figura 2-12. Automedición de la presión arterial AMPA.

Ni el MAPA ni el AMPA deben sustituir a la toma de la PA en el consultorio para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Deben ser mirados como ayudas complementarias muy útiles en el diagnóstico y seguimiento del paciente extra institucional.

Tabla 2-1. Formato de registro de medidas tomadas por el paciente.

Registro de presión arterial
	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo
1	Mañana
Tarde
2	Mañana
Tarde
3	Mañana
Tarde
4	Mañana
Tarde
5	Mañana
Tarde
6	Mañana
Tarde
7	Mañana
Tarde