Читать книгу Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración - Adolfo León Uribe Mesa - Страница 23

A medida que el individuo crece, aumenta progresivamente en peso y estatura. Este crecimiento tiene un límite que se alcanza al final de la pubertad cuando finaliza la etapa de crecimiento, al ocurrir el cierre de los núcleos de crecimiento óseo. El seguimiento estrecho de este crecimiento es básico para conocer que el niño y el adolescente tienen un desarrollo normal; esto se hace en los programas de crecimiento y desarrollo que ofrece el gobierno o en los servicios pediátricos prepagados o particulares. Casi se puede entender que un crecimiento pondoestatural (peso y estatura) dentro de los percentiles normales asegura un estado de salud adecuado. ¡Qué dato tan importante! Por ejemplo, no sería lógico que un niño creciera dentro de los parámetros adecuados, y a su vez, padeciera cáncer, diabetes mellitus u otra enfermedad similar.

Para el control del crecimiento y desarrollo desde el recién nacido hasta la pubertad se utilizan tablas que manejan la progresión del peso y la talla medidos según el índice de masa corporal, IMC, acordes con la edad y el sexo del niño. Las más utilizadas son las de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y CDC (Center for Disease Control. CDC. USA). Son dos tablas, una para niños y otra para niñas. En ambas en el eje vertical esta la estatura y el peso y en la horizontal esta la edad. Lo mas conveniente es tener la presentación para 0 a 2 años (tabla 1-1) y de 2 a 20 años (tabla 1-2). Para obtener el IMC ver un poco mas adelante cómo calcularlo manualmente, pero en internet se hallan calculadoras muy útiles que ingresando los datos de peso, talla, edad y sexo, tenemos el IMC inmediatamente. Este valor se lleva a la tabla correspondiente y se interpreta de acuerdo a los siguientes criterios: el valor normal oscila entre los percentiles 3 y 85. El individuo por debajo del percentil 3 se considera bajo de peso y el que está por encima del percentil 85 se considera con sobrepeso y será obeso cuando el percentil sea igual o mayor de 97.

IMC percentil menor que 3	Bajo peso
IMC percentil entre 3 y 85	Normal
IMC mayor de 85 y menor de 97	Sobrepeso
IMC percentil igual o mayor 97	Obesidad

Mirar las tablas 1-1 y 1-2 para verificar lo antes dicho.

Tabla 1-1. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 0 a 2 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Tabla 1-2. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 2 a 20 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Peso y talla en el adulto. Cuando el individuo alcanza el máximo desarrollo pondoestatural se le llama adulto y para él se definen tres rangos de valores del peso para cada talla y para cada sexo. Se refieren a la complexión o contextura: pequeña, mediana y grande (tabla 1-3).

Tabla 1-3. Rangos del peso corporal discriminados por sexo y estatura según el grado de complexión. OMS.

En otras palabras, para una misma estatura se pueden tener tres pesos que sean normales según cual sea la complexión del individuo; por ejemplo, para las mujeres de 1,70 m, podemos tener individuos con complexión pequeña que pesan entre 57 a 61 kilos, individuos con complexión mediana que pesan entre 59 a 66 kilos e individuos con complexión grande entre 63 a 71 kilos.

Escuchará sobre las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company (Met-life), son las más reconocidas y usadas; sin embargo, hoy en día están cuestionadas, ya que se elaboraron hace 30 años cuando la población era diferente a la de hoy. Se hicieron para personas entre 25 a 59 años, entonces no sirven para adolescentes y adultos mayores. No se tuvo en cuenta tomar la estatura sin zapatos. Cuando se analizan los rangos para personas con estatura por encima del promedio, los estimativos aconsejan pesos muy bajos; se requiere entonces tablas diseñadas para cada grupo poblacional y diferenciadas según el sexo (en particular, como es lógico esperar, las tablas son diferentes para hombres y mujeres).

Índice de masa corporal (IMC). Ya hemos hablado de él sin explicarlo. Es un parámetro muy interesante aceptado en el mundo para definir el peso en relación con la estatura y es de gran uso hoy en día que el problema de la obesidad se considera una epidemia; se trata del índice de masa corporal (IMC) y se calcula fácilmente mediante la siguiente fórmula:

IMC = Peso (kg) / Talla2 (m)

El individuo con peso apropiado para su talla tiene un índice de masa corporal (IMC) que oscila entre 18,5 y 24,9 (con promedio de 20). Individuos con índice mayor de 25 tendrán sobrepeso u obesidad según el índice aumente; con menos de 18,5 se clasifican como desnutridos. Por ejemplo: individuo de 70 kg con talla de 1,70, tiene un IMC de:

IMC = 70 / 1,70 x 1,70 = 70 / 2,89 = 24

Este valor está dentro de parámetros normales (normal = 18,5 a 24,9).

En caso de utilizar una unidad de medida diferente como es el sistema inglés que mide el peso en libras y la estatura en pies y pulgadas, se utilizan los siguientes factores de conversión:

Libras / 2,2 = kg

Pies x 12 = pulgadas

Pulgadas / 39,4 = metros

Pulgadas x 2.54 = centímetros

•Ejemplo: paciente con peso 165 Lb. y estatura de 5 pies y 8 pulgadas (5’ 8’’).

•Peso: 165 / 2,2 = 75 kg.

•Estatura: 5 x 12 = 60 + 8 = 68 / 39,4 = 1,73 m.

•Entonces el IMC para este paciente es: IMC = 75 / 1,732 = 25.

Para nuestro conocimiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la siguiente clasificación de los niveles de gravedad de los problemas relativos al peso basada en el IMC (figura 1-10):

Figura 1-10. Clasificación del exceso de peso según el IMC.

El solo dato del peso y del IMC no discrimina entre individuos con la misma medida, a todos los considera iguales y esto no corresponde a la realidad. Ejemplo: usted no es igual a Arnold Schwarzenegger en su mejor momento, así usted sea del mismo sexo, estatura, peso y tenga obviamente el mismo IMC. ¿O sí? ¡La diferencia es abismal! Entonces, ¿cómo se explica esto? Si escudriñamos un poco en el interior del individuo podemos determinar hoy en día su composición corporal y eso es lo que vamos a discutir a continuación.

Composición corporal. El peso de una persona no está explicado por un único material como si lo es el de una estatua de bronce. Hoy día podemos reconocer hasta 4 componentes llamados compartimentos, son los siguientes:

•Agua corporal total.

•Hueso (minerales).

•Tejido magro o libre de grasa, principalmente músculo.

•Grasa corporal.

Conocer cuánto de cada compartimento tiene una persona es fundamental a la hora de definir si está sana o no. Ejemplo: un individuo de 1,80 m y 70 kg con IMC de 22 debería ser clasificado como sano, pero cuando le medimos la composición corporal podemos encontrar que el compartimento graso está aumentado y el muscular está reducido, entonces estaremos de acuerdo que conocer la composición corporal es imprescindible para poder tomar decisiones acertadas a la hora de tratar un paciente. Además, es pertinente saber que los compartimentos son diferentes en el hombre comparado con la mujer y más aún, varían con la edad.

Los valores normales para cada compartimento según el sexo podemos apreciarlos en la figura 1-11.

El compartimento graso en particular es muy importante de evaluar porque el problema de la obesidad nos esta literalmente matando; esta enfermedad es la responsable del mayor número de muertes a nivel mundial por eventos cardiovasculares. A continuación los límites de normalidad y enfermedad del compartimento graso según el sexo:

Clasificación	Mujer (%)	Varón (%)
Normal	24-30	12-20
Límite	31-33	21-25
Obesidad	>33	>25

Métodos de medición de la composición corporal. Existen varios métodos de medición de la composición corporal con distintos grados de precisión y costos diferentes:

Figura 1-11. Composición corporal por sexos.

•Antropometría.

•Impedanciometría bioeléctrica.

•Tomografía axial computarizada: TAC.

•Absorciometría de doble haz de rayos X: DXA.

•Resonancia magnética nuclear: RMN.

•Peso subacuático.

Los dos métodos más utilizados por sencillos, fáciles de ejecutar, costo moderado, posibilidad de repetir y buena precisión de resultados son la antropometría y la impedancia bioeléctrica (BIA). Hablemos un poco de ellos.

•Antropometría: (antropos = hombre; metros = medida). Es la técnica más sencilla, práctica y al alcance de todo aquel que sepa ejecutarla, hablo de los nutriólogos y nutricionistas. Se requiere solamente de una cinta métrica y un Caliper, herramienta similar a una pinza con un sistema de medición de la distancia atrapada entre la tenaza; se utiliza para la medición de diámetros de extremidades y de grosor de “pellizcos” de pliegues dermograsos (figura 1-12). Esto la hace de bajo costo y siempre a la mano por su posibilidad de transporte en el maletín. Las mediciones se aplican en ecuaciones para obtener los resultados finales, estos se compararán con tablas de medidas definidas para una población.

Figura 1-12. Caliper o adipómetro. Medición de los pliegues dermograsos. Apreciar que solo se pellizca la piel y la grasa, no se incluye el músculo.

•Impedancia bioeléctrica (BIA en inglés, Bioimpedancy assay): todo material ofrece una resistencia al paso de la corriente eléctrica. La medida de esta resistencia al flujo se llama impedancia. Sabemos que el agua pura no es conductor de la electricidad, son los iones disueltos los que conducen. Los tejidos en el organismo ofrecen distinta resistencia según sea su composición iónica. Así, el músculo y la sangre, ricos en agua, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica; el tejido adiposo por el contrario, ofrece la máxima resistencia. Estas diferencias de conducción eléctrica son utilizadas para calcular el peso corporal total, el peso de cada compartimento y su porcentaje respecto a aquel.

Las dos marcas de equipos más utilizadas en nuestro medio se llaman Tanita e Inbody. Dividen el peso corporal en cuatro compartimentos básicos: muscular, graso, óseo (minerales) y agua corporal total (sangre y otros).

Técnica de medición: existen distintos modelos pero en general constan de 8 electrodos de registro, 4 para las extremidades inferiores y 4 para las superiores. La figura 1-12 muestra la forma como se dispone el paciente en el equipo Inbody 270. El individuo en condiciones basales: ayuno mínimo de 4 horas, después de evacuar la vejiga y el recto, sin ropa, solo con una bata de examen ligera, se para en el aparato como demuestra la figura. Previa alimentación del programa con los datos del paciente se procede a recibir vía bluetooth en 30 segundos, las mediciones respectivas. El software de análisis en la computadora interpreta los datos y presenta los resultados en un reporte para su utilización (figura 1-13).

Su costo es moderado, más preciso que una antropometría. El sistema guarda los datos y presenta una curva de seguimiento a medida que se hacen mediciones posteriores.

Profesional que se respete maneja este tipo de información cuando evalúa un paciente. Chequéese la composición corporal. El desconocimiento de ella puede hacer que estemos en riesgo cardiovascular y no lo sepamos. Después no diga que no se lo aconsejé.

Figura 1-13. Impedanciometría bioeléctrica (BIA) e informe impreso.

Tomado de: http://inbodyargentina.com.ar/inbody-120-2/.

•Otros métodos de medición de la composición corporal son la TAC y la RMN, métodos de gran precisión al diferenciar nítidamente los dos compartimentos más importantes con respecto al problema nutricional: músculo y grasa. La TAC permite ver la grasa que infiltra músculo y la RMN define muy bien la que infiltra órganos (grasa visceral). Limitaciones, radiación la TAC y de ambos el costo. La absorción dual de fotones, DXA, se basa en que los tejidos tienen diferente capacidad de absorber los rayos X y es capaz de diferenciar claramente tres tipos de tejido: graso, muscular y óseo. Muy preciso pero por su costo se utiliza mucho en investigación. La medición del peso subacuático es precisa pero no es de utilidad práctica porque su medición requiere un laboratorio especializado. Investigue usted un poco este método, más por cultura general.

•Perímetro abdominal: aunque lo dejé para el final, es sumamente importante de medir y escandalosamente fácil y barato. Increíblemente los médicos no lo miden. La principal causa de muerte a nivel mundial hoy se explica por la obesidad y principalmente por la obesidad de tipo visceral o abdominal, que es un marcador del síndrome metabólico (investigar qué es) y de riesgo cardiovascular a la vista de todos y no lo vemos. Incluso cuando a la correa le tenemos que abrir más huecos, no caemos en cuenta que esto equivale a tomarnos el perímetro abdominal, que está aumentando y que las posibilidades de morir de un "ataque al corazón" o tener un "derrame cerebral" o que se nos "dañe el riñón" o nos "corten una pierna" o se nos "nuble la vista", están a la vuelta de la esquina. Para la toma del perímetro abdominal o de la cintura, solo necesitamos un metro y un paciente que puede ser usted mismo. ¿Ya se lo tomó? ¿No? ¡Pues vaya tomándoselo mijito! Con el paciente de pie, sin hacer fuerza con el abdomen, al final de la espiración se pasa la cinta métrica alrededor de la cintura en el sitio menos prominente que generalmente es el ombligo. El valor obtenido se confronta con los siguientes datos según el sexo:

Hombres < 92 cms.

Mujeres < 84 cms.

Datos para Medellín del trabajo realizado por el Dr. Dagnovar Aristizábal, Cardiólogo. Publicados en: Acta Médica Colombiana. Vol. 38. N°3. Julio-septiembre 2013.

Los valores del perímetro de la cintura varían entre poblaciones, de aquí la importancia de un trabajo local como el referenciado. La Organización Mundial de la Salud, OMS, dicta los siguientes valores:

Perímetro abdominal
	Mujeres	Hombre
Óptimo	<64	<80
Riesgo bajo	64-75	80-84
Riesgo medio	76-80	85-90
Riesgo alto	>80	>90

Otras mediciones como la relación cintura / cadera y cintura / estatura, te las dejo como tarea.