Читать книгу Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración - Adolfo León Uribe Mesa - Страница 82

La mejor referencia anatómica para su identificación es el ángulo de Louis o ángulo esternal, (figura 4-4) que corresponde a la articulación del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Con el paciente en decúbito dorsal se aprecia dicha articulación como una prominencia central que se corrobora mediante la palpación. A derecha e izquierda de dicha prominencia esta la articulación esternocostal de la 2a costilla. Ubique la palma de su mano derecha sobre el tórax del paciente de modo que el espacio entre los dedos índice y medio contenga el ángulo de Louis y que los dedos caigan por encima y por debajo de la 2a costilla. Los dedos caen en espacios intercostales. El índice estará en el primer espacio y el medio en el segundo espacio intercostal. Esta es una maniobra utilísima a la hora de definir los espacios intercostales cosa que haremos a menudo en nuestra práctica para delimitar anatómicamente hallazgos clínicos.

Figura 4-4. Ángulo de Louis o esternal. Espacios intercostales.

A partir de allí se cuentan los espacios intercostales en sentido descendente.

El ángulo de Louis es un mojón anatómico muy importante como referencia para otras cosas:

•Marca los límites entre la aorta ascendente y el cayado.

•La tráquea se divide en los dos bronquios principales.

•Nivel radiológico del espacio vertebral T4 - T5.

Ahora sí, con esta información procedemos a realizar la palpación del corazón con el paciente en decúbito dorsal (acostado):

•Usted a la derecha del paciente, coloque la mano derecha abierta, con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el área precordial (figura 4-5). Estás en el área de la proyección aproximada del corazón en la pared anterior del tórax; esta área es un paralelogramo cuyos límites horizontales son el segundo y el quinto espacios intercostales; el límite vertical derecho es la línea paraesternal (LPE) de ese lado y el límite izquierdo es la unión del segundo EII/LPE con el PMI del paciente (figura 4-2). Perdone que te lo repita, pero es de suma importancia esta área.

•“Sienta que normalmente no se siente nada” debajo de la mano. En pacientes delgados y especialmente en niños puede experimentarse un movimiento por el latido cardíaco, lo que es normal en esta población de personas. Otros movimientos más bruscos, vibraciones, clics, se aprenderán en los casos de enfermedades diversas.

•Localice con el dedo índice el choque de la punta donde usted ya sabe que se encuentra normalmente (ver Inspección). El choque de la punta es el sitio del tórax donde la punta del corazón, específicamente la punta del ventrículo izquierdo golpea la pared; corresponde, como es lógico, a un espacio intercostal porque las costillas bloquean su apreciación.

•Defina su localización topográfica, intensidad y área de choque. Ejemplo: “Profe, el punto de máximo impulso o PMI de este paciente está aquí”. “Y dónde es aquí”, responde el profesor. “Pues solo mire”, jajajá. OJO: cuando estemos relatando un caso, debemos describirlo claramente para que todo el mundo sepa dónde está: “El PMI del paciente está en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular”.

Figura 4-5. Palpación del PMI.

•Decúbito de Pachón. El choque de la punta con frecuencia, no se evidencia en decúbito dorsal en personas normales. La maniobra del decúbito lateral izquierdo (maniobra de Pachón o decúbito de Pachón) facilita su localización. La técnica es como se describe a continuación:

•Pida al paciente que levante el miembro superior izquierdo por encima de los hombros.

•Ayúdele a “rodarse” hacia su lado izquierdo, sosteniéndolo por el hombro derecho con su mano izquierda. Empújelo suavemente.

•Coloque la mano derecha como se indicó anteriormente, en el sentido de los espacios intercostales. Puede ser razón de no encontrarlo, una mala colocación de los dedos sobre las costillas.

•Pida al paciente que haga una espiración forzada. Esto con el ánimo de retroceder el pulmón al máximo para permitir una aproximación de la punta del ventrículo izquierdo a la pared del tórax.

• dentifique el choque de la punta y sus características (figura 4-6).

•Sin retirar el dedo que palpa, devuelva al paciente a la posición de decúbito dorsal y establezca su localización con precisión. Este hallazgo es importantísimo en caso de cardiomegalia (agrandamiento del corazón) en enfermedad cardíaca.

Figura 4-6. Palpación del PMI. Decúbito lateral izquierdo (de Pachón).

Aún con esta maniobra, en algunos pacientes normales no se les siente un choque de punta evidente, por ejemplo, en pacientes obesos o mujeres con mamas de gran tamaño.