Читать книгу Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración - Adolfo León Uribe Mesa - Страница 84

Con el paciente en decúbito supino, coloque firme pero delicadamente el diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultación y escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que escucha. Siga siempre un orden al auscultar los focos (figura 4-10). El que recomendamos, por ser el más reconocido es:

•Aórtico.

•Pulmonar.

•Accesorio aórtico.

•Tricúspide.

•Mitral.

Figura 4-10. Auscultación. Decúbito dorsal. Orden de auscultación.

Repita el mismo procedimiento con la campana del estetoscopio, aplicándola suavemente contra la pared del tórax. Hacerlo con mucha presión produce mayor tensión de la piel del paciente contra los bordes de la campana, como el cuero contra los bordes de la caja de resonancia de un tambor y convierte a la campana en un nuevo diafragma que anula las bondades de ella.

En decúbito supino (dorsal) se escuchan mejor los ruidos cardíacos en los focos tricúspide y mitral (focos de la punta del corazón). Ahora, con el paciente sentado y ligeramente hacia adelante (figura 4-11), repita la auscultación con el diafragma y la campana. Esta maniobra facilita la auscultación de los ruidos cardíacos en los focos de la base del corazón (aórtico y pulmonar). Si usted ausculta en el foco mitral (quinto EII/LMC) al utilizar el decúbito lateral izquierdo de Pachón descrito anteriormente para la palpación del PMI, logrará hacer más evidentes los ruidos mitrales (figura 4-12). Estas dos maniobras, sentado y ubicado hacia delante y decúbito de Pachón, acercan el corazón o lo recuestan a la pared del tórax para hacer más clara su auscultación.

Figura 4-11. Auscultación. Sentado. Inclinado hacia adelante.

Figura 4-12. Auscultación. Decúbito lateral izquierdo.

Lo que usted deberá escuchar normalmente será: primero y segundo ruidos cardíacos; tercero y cuarto ruidos (normalmente son difíciles de escuchar), y detectar los intervalos sistólico y diastólico (figura 4-13). Algunos fenómenos acústicos soplantes suaves pueden escucharse en condiciones normales y son conocidos como soplos inocentes. Veamos esto con más detalle.

Figura 4-13. Ruidos cardiacos e intervalos.

Primer ruido. Producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole cardíaca. Tiene dos componentes: mitral (M1) y tricúspide (T1), (figura 4-14). M1 significa componente mitral del primer ruido y T1, componente tricúspide del primer ruido.

Para identificarlo conviene saber que es sincrónico con el pulso carotídeo y con el impulso ventricular en el PMI. Palpe este pulso como se indica en la sección de examen vascular periférico: coloque la mano izquierda sobre la arteria carótida en el cuello y escuche su sincronía mientras lo palpa (figura 4-15). Es de mayor intensidad en los focos mitral y tricúspide (figura 4-15). Su onomatopeya es “LUB”.

Segundo ruido. Producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al comienzo de la diástole cardíaca. Tiene dos componentes: aórtico (A2) y pulmonar (P2) (figura 4-16). A2 es el componente aórtico del segundo ruido y P2 el componente pulmonar del mismo segundo ruido.

La auscultación ya no representa una dificultad, ya que se conoce cuál es el primer ruido. El segundo ruido es de mayor intensidad en los focos de la base: aórtico y pulmonar (figura 4-17). Su onomatopeya es “DUP”.

En resumen, usted debe escuchar la siguiente cadencia acústica: LUBDUP, LUBDUP, LUBDUP… y así, sucesivamente... hasta la muerte. Usted verá si sigue con la auscultación para verificar esta afirmación.

Figura 4-14. Origen del primer ruido.

Figura 4-15. Auscultación. Identificación del primer ruido.

Figura 4-16. Origen del segundo ruido.

Figura 4-17. Auscultación. Identificación del segundo ruido.

Desdoblamiento fisiológico. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido es un fenómeno muy común. Tiene las siguientes características:

•Se ausculta durante la inspiración.

•Se escucha con mayor claridad en el foco pulmonar con el paciente sentado y hacia adelante (figura 4-18).

•Su onomatopeya es “LUB-TRUP---LUB-TRUP” (TRUP = segundo ruido desdoblado).

Figura 4-18. Auscultación. Desdoblamiento del segundo ruido.

Este desdoblamiento se explica por un llenado ventricular derecho de mayor duración durante la inspiración, comparado con el llenado del lado izquierdo, debido al aumento inspiratorio del retorno venoso al lado derecho del corazón; luego, el vaciamiento de esta cámara es un poquito más demorado y, por tanto, el cierre valvular de la válvula pulmonar sigue inmediatamente al de la válvula aórtica que se da primero.

Intervalos sistólicos y diastólicos. El primer y segundo ruidos cardíacos delimitan dos intervalos de tiempo llamados sistólico y diastólico (figura 4-13). El intervalo sistólico está entre el primero y segundo ruidos y es normalmente más corto que el intervalo diastólico, que está entre el segundo ruido y el próximo primer ruido. Este fenómeno auscultatorio importantísimo se puede visualizar en la pantalla de un registro osciloscópico asociado a una emisión auditiva de los ruidos al mismo tiempo (fonocardiógrafo).

Tercero y cuarto ruidos. Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole (figuras 4-19 y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente (figura 4-21).

Figura 4-19. Tercer ruido.

Figura 4-20. Cuarto ruido.

Figura 4-21. Auscultación del tecer y cuarto ruido.