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Alicia Stolkiner

El hallazgo del campo fue escuchar que todos los usuarios han evitado realizar diversas situaciones de la vida cotidiana (en ocasiones, acercarse al sistema de salud) por el temor a volver a vivenciar la experiencia de ser rechazado.

Andrea Vázquez, 2016

Durante años he sostenido la necesidad de que la actividad académica confluya con la producción realizada en las prácticas de los servicios. (1) Es ese el territorio privilegiado donde las teorías se ponen a trabajar en lo concreto y tienen la posibilidad de salir de un cierto “círculo vicioso dogmático” (2), frecuente en nuestro campo. Lamentablemente, no siempre se verifica esa posibilidad y entonces se coloca la producción al servicio de confirmar las creencias teóricas más que de utilizarlas como herramientas. Definitivamente, eso no sucede en este texto. Hay un hilo conductor común que atraviesa todos los capítulos: la pregunta por el concepto de dispositivo, el marco de la relación entre enfoque de derechos y subjetividad, la referencialidad a una ética en relación al otro y su padecimiento, y el pensar y actuar en red y/o de manera intersectorial o interdisciplinaria. También su confluencia con los principios de la Ley Nacional de Salud Mental. Pero ese hilo conductor se lee entramado con las acciones concretas, con la experiencia. Luego, cada una de las prácticas específicas agrega sus propios referenciales que no necesariamente son homogéneos. Afortunadamente, hay disonancias, diferencias, nudos que quedan sin resolver. Así, se presenta de forma multifacética y con distintas voces una experiencia que tiene casi tres décadas y respecto de la que se nota maduración reflexiva. La comodidad de lectura del texto no impide, sin embargo, encontrar –entre líneas– el esfuerzo de horas de trabajo, de revisión de errores, de imaginación e incluso de improvisación creativa que han posibilitado este dispositivo.

Es casi una tradición de la salud mental en la Argentina que las experiencias innovadoras sucedan por el impulso que le dan algunos actores específicos, por el deseo y la preocupación de profesionales que no se limitan a repetir las prácticas preexistentes y por una cierta pasión. Muchas de esas experiencias quedaron escasamente documentadas. Por eso este trabajo merece ser celebrado, porque reflexiona y expone una práctica innovadora que puede servir para alimentar otras o para formar red e intercambio con las existentes.

El Equipo de Adicciones del Hospital de Agudos “Teodoro Álvarez”, creado en 1989, abrió un espacio de respuesta y acogida a usuarios de consumos adictivos, que suelen ser rechazados en los hospitales generales e incluso en los servicios de Salud Mental. Es fácil reconocer en esta exclusión el proceso de estigmatización que construye barreras notables de acceso a los servicios de salud generales y específicos para estas personas o las invisibiliza (Vázquez y Stolkiner, 2009). La creación de este servicio, dentro del que se inscribió el Dispositivo de Hospital de Día, anticipó tempranamente una concepción que plasmaría la Ley Nacional de Salud Mental 26657, al colocar los problemas de consumo en el campo de los padecimientos psíquicos, reconociendo para esos usuarios todos los derechos que esa ley establece.

Como lo señala Alberto Trimboli en el primer capítulo –donde historiza y fundamenta la experiencia– al instalar este dispositivo en un Hospital General se conmovía al hospital en su fuerte pregnancia biomédica, tensionándolo como “institución médica” para promoverlo como “institución de salud” en un enfoque interdisciplinario. Eso tendría efectos en el interior del hospital, como lo ejemplifica el capítulo referente al Taller de Fútbol intrahospitalario, sobre lo que volveremos luego, o los dispositivos trasversales que comienzan a romper barreras entre la atención a los pacientes tradicionalmente psiquiátricos y los que tienen consumos adictivos.

Pero también, en esta experiencia y como lo señala el autor, era necesario romper con muchos imaginarios que devenían de la estigmatización. El primero era el que es construido y a su vez construye como modelo hegemónico de atención a las “adicciones” a las llamadas “comunidades terapéuticas” donde se propone la cura por medio de internaciones muy prolongadas en un tipo de establecimiento que no tiene exactamente los requisitos de una institución de salud, constituyendo un modelo que, al decir de Alberto Trimboli, “prevalecía sobre otras alternativas y funcionaba como una barrera infranqueable para la incorporación de tratamientos con fundamentos clínicos y éticos en dispositivos con base en la comunidad”.

Dentro de tales comunidades terapéuticas hay algunas que incluso han terminado en procesos judiciales por muerte de internados y donde, en algunos casos, la ausencia de controles adecuados favorece situaciones de franca violación de derechos (Galfré, 2017). Hay una tradición de estudios sobre este tipo de instituciones que algunos autores consideran dispositivos privilegiados de “(des)-construcción de subjetividad” (Garbi, 2013).

Sucede que hay dos enfoques genéricos del abordaje de las adicciones que forman parte de alineamientos políticos más amplios y que se concretan en las prácticas. Uno de ellos es el enfoque de la penalización-criminalización, que irradia a un imaginario de culpabilización y peligrosidad de la persona que tiene consumos adictivos e incluye un componente de descalificación moral que suele infiltrarse peligrosamente en los diagnósticos y en las terapéuticas. El otro, más ligado a las políticas de reducción de riesgos y daños, coloca los consumos adictivos en el terreno de las problemáticas de salud, en el marco de políticas con enfoque de derechos. El desafío para este último, que esta experiencia aborda innovadoramente, es generar y promover las formas de asistencia y cuidado correspondientes e ir desmantelando las que se fundamentan en el paradigma penalizante. A su vez, Alberto Trimboli señala que la respuesta que se limita a programas socioculturales, que también existe, deja vacante el punto de vista sanitario y el abordaje clínico. Es sobre esa intersección entre lo clínico y las actividades vitales que se estructura el texto en partes y capítulos.

La segunda parte está dedicada a los Espacios terapéuticos. Comienza con el proceso de admisión que, según el Grupo de Trabajo en Adicciones, es el ámbito donde se va construyendo el inicio de tratamiento, más que una puerta de exclusión selectiva. Particularmente porque, con este tipo de problemas, la “baja adhesión al tratamiento” que se endilga a los pacientes suele ser la punta visible de una serie de procesos de exclusión por parte de los espacios de asistencia. Los recursos iniciales son las entrevistas individuales y el grupo de admisión, a los que se fundamenta cuidadosamente; la derivación al Hospital de Día es una de las opciones dentro de la oferta terapéutica. La misma precisión, que es claramente producto de una larga experiencia, aparece en los dos capítulos siguientes que son sobre las psicoterapias grupales y los grupos multifamiliares. En ambos casos, estos valiosos recursos terapéuticos –que además tienen una fuerte tradición en la Argentina– son detallados, fundamentados y ejemplificados.

La tercera parte del libro está dedicada a los talleres terapéuticos del Hospital de Día. Comienza con un capítulo en el que se presenta la trama de los talleres que, al decir de su autora, “funcionan como una bisagra entre lo clínico y lo cultural” y también como espacios de vivencias compartidas, disparadores de situaciones, escenarios de exploración en “un espacio acotado, sostenido y cuidado que favorece y posibilita reconocerse en relación a los propios deseos”. Agregaría que, al entrar en la experiencia de los talleres, se percibe en ellos algo que suele ser muy ajeno a la atención médica y especialmente a esta problemática: la alegría.

Todas las experiencias de talleres que se exponen en los capítulos siguientes establecen un enlace entre el adentro y el afuera de la institución hospitalaria de distintas maneras. La excepción es el Taller de Estimulación cognitiva, que se dirige reparatoriamente a recuperar funciones que hayan podido ser disminuidas por el consumo de sustancias psicoactivas, basándose en el concepto de neuroplasticidad. Al leer su funcionamiento, no pude dejar de pensar que este mismo taller debería ofrecerse a las personas con tratamientos psiquiátrico- farmacológicos prolongados, que también producen algunas dificultades cognitivas, pese a tratarse de drogas legales.

El Taller de Fotografía, con más de siete años de experiencia, ha logrado salir del hospital para exponer en espacios de la comunidad ese trabajo que, a su vez, cada uno produjo a partir de un proyecto, con una cámara que “posibilita una mirada del mundo distinta”.

El Taller de Video se presenta como un espacio donde se trabaja a partir de situaciones cotidianas escenificadas con improvisaciones, para luego planificar grupalmente un producto que durante el proceso ha permitido compartir los “modos de hacer”, pero que también se espera que sirva a otros, por lo que trasciende la barrera de lo institucional.

El Taller de Entrenamiento en habilidades sociales se nutre de un referencial teórico específico de tipo conductual en el que se fundamenta la actividad. El proyecto inicial ha tenido modificaciones a partir de la experiencia, dado que la práctica lo llevó a ampliar las herramientas y habilidades desarrolladas en el programa original. Se trabaja en sesiones semanales, grupales, de tres horas. También, en este dispositivo, los profesionales evalúan que lo trabajado grupalmente se transfiere al contexto vital natural de los pacientes.

A continuación, sigue la cuarta parte del libro, que se destina a un tema fundamental: los dispositivos transversales. Se trata de esas prácticas en las que se rompe la barrera que podría encapsular el trabajo con “adictos” para establecer co-tareas con otras áreas del hospital.

El primer texto de este módulo es el de la intervención del Trabajo Social y es absolutamente valorable que se inicie planteando cómo el problema de estos consumos adictivos y las intervenciones que se realizan en el contexto hospitalario los lleva reflexivamente a revisar la propia práctica profesional y el lugar del Trabajo Social en el ámbito hospitalario. Específicamente, en lo relativo al trabajo que se lleva a cabo con personas con consumos problemáticos, se señala que la práctica varía según el modelo de atención en que se enmarque: el abstencionista o el de reducción de riesgos y daños. A partir de allí, se explicitan las actividades y tareas del taller, tanto en cuanto a pacientes internados como ambulatorios, y lo específico de su accionar en relación a personas con esta problemática específica, resaltando la necesidad de una perspectiva intersectorial e interdisciplinaria.

El capítulo sobre el Taller de Fútbol ejemplifica muy bien el desafío que representa para la institución hospitalaria el cuerpo vivo, el cuerpo en movimiento, donde desde el logro del apto físico hasta las barreras burocrático-administrativas funcionan como un analizador de la medida en que lo hospitalario prioriza lo tradicional médico curativo objetivando al sujeto e inmovilizando los cuerpos.

El siguiente capítulo resulta indispensable: se trata de un trabajo sobre grupo terapéutico para pacientes “duales”, como afirman los autores, “los más excluidos del sistema de salud”. Por eso, la simple presencia de un grupo con estas características, la decisión estratégica de su ubicación, el contacto entre pacientes ambulatorios e internados y la interpelación que produce a los encasillamientos, que mucho favorecen la estructura hospitalaria de funcionamiento, pero poco aportan a la resolución de la complejidad de estos problemas.

El texto que viene a continuación es “Entre la sala de internación y el Hospital de Día”. El hospital cuenta con una sala de internación para pacientes psiquiátricos y los autores conceptualizan alrededor de la experiencia de articulación con la misma para la atención de las personas que tienen momentos agudos en consumos problemáticos. En parte, lo fundamentan en que lo concreto no se presenta dicotómicamente parcelado y hay un ir y venir entre padecimientos ligados al consumo y padecimientos ligados a las llamadas “enfermedades mentales”. Pero, al enfrentar este problema poniendo en el corazón de la trama conceptual las categorías red, hospitalidad y profanación, interpelan la comodidad de la asistencia basada en “tratamientos estructurados con condiciones de admisión muy estrictas”. Los autores se sustentan en un marco teórico que apunta más al devenir que a las estructuras y que ponen en escena a partir de una viñeta de caso y su deriva. Concluyen con una frase que merece ser recalcada: “No hay mapas, sino cartografías de una práctica”.

Como era necesario, hay un capítulo destinado al tratamiento del sujeto singular (me resisto a poner individual… y parece que los autores, también). Correctamente, parten de revisar el instituido sobre lo que se considera “éxito” en el tratamiento de sujetos con consumos adictivos. Expectativas que “encierran las demandas impuestas tanto por la institución como por la sociedad misma” y operan sobre las prácticas poniendo como objetivo fundamental el cese del consumo. Como contraparte, al partir de que el eje no es la sustancia sino el sujeto, la cura ofrecida “no opera por la abstención sino por la responsabilidad” y le ofrece al mismo la posibilidad de que “ubique las coordenadas de lo que es para él un consumo determinado”. La importancia de este enfoque y su eficacia se potencian al ser parte de este complejo conjunto en red de dispositivos que constituyen el Hospital de Día.

En los siguientes capítulos se abordan los tratamientos. En primer lugar, las terapias de lo familiar, grupo de familiares y terapias multifamiliares. Su importancia, la modalidad de funcionamiento y sus objetivos están claramente fundamentados; la ejemplificación con viñetas de casos muestra en la práctica su objetivo: “poner en evidencia lo que circula en los grupos familiares; conmover esquemas rígidos y modos estáticos de vinculación que impiden un cambio significativo de alguno de sus integrantes” El resaltado de “alguno” es mío: me parece un hallazgo que cuando se piensa este dispositivo no sea para que cambie el paciente en cuestión, sino para permitir múltiples cambios.

Como cierre, tenemos tres textos. El primero es el análisis detallado de un caso atendido en el Hospital de Día que, además de permitirnos ver la trayectoria de una persona por el dispositivo, tiene una originalidad institucional: ante una situación compleja, se recurre al Órgano de Revisión establecido por la Ley Nacional de Salud Mental, una medida que se adopta como parte de la estrategia integral de cuidado.

El segundo es un perfil estadístico de los pacientes atendidos en el Hospital de Día, que aporta para formular preguntas valiosas. Es importante que un servicio produzca sus propios datos y especialmente en un área y tema donde son tan necesarios. Como lo hemos planteado en alguna oportunidad, las herramientas de evaluación de los servicios desarrolladas por sus propios actores no solo permiten modificaciones necesarias y revisiones del rumbo tomado, sino que también constituyen un instrumento importante de defensa y legitimación de los mismos (Ardila y Stolkiner, 2011).

El libro cierra con un texto de Alberto Calabrese a modo de epílogo; no creo necesario sintetizar aquí el trabajo que comienza con una cuidadosa deconstrucción del sentido común y los discursos hegemónicos acerca de “el problema de las drogas”, sus connotaciones políticas y sus derivas en los modelos de atención, sobre lo que nos dice que “al interior de cualquier dispositivo le corresponde revisar prácticas, procedimientos y respuestas para saber qué es lo que tenemos incorporado como principios y prácticas razonables, a aquellas que son simplemente respuesta reflejo de las actitudes clásicas del conjunto de la sociedad”.

Agradezco la oportunidad de haber escrito este prólogo; me fue pedido con una cierta urgencia que me obligó a hacer un paréntesis de actividades y a sumergirme intensivamente en la experiencia. Me quedan las ganas de dialogar con los autores, quizás de debatir o señalar algunas diferencias, de escuchar más relatos de acontecimientos, de ver alguna práctica. Todo eso convoca su lectura.

Y una última reflexión general: contamos con una Ley de Salud Mental de avanzada y con actores dispuestos a sostenerla, pero también puede suceder que se limiten los recursos. Los que trabajamos en el campo de la Salud Mental y en los servicios públicos de salud nos hemos especializado en producir con recursos escasos, en reemplazar materiales por deseos y en sostener la dignidad de nuestras tareas en condiciones adversas, pero trabajar con un enfoque de derechos implica la integralidad de los mismos, o sea, también la defensa de nuestros propios derechos como agentes del campo.

Bibliografía

Ardila, S. y Stolkiner, A. (2011). Investigando sobre procesos de evaluación de programas de reinserción comunitaria de personas externadas de instituciones psiquiátricas. En Revista Salud Mental y Comunidad. Año 1, Nº 1, p. 65-76. Lanús, diciembre.

Galfré, P. (2017). La Comunidad. Viaje al abismo de una granja de rehabilitación. Buenos Aires: Sudestada.

Garbi, S. (2013). La administración de la palabra en las comunidades terapéuticas. En M. Epele (comp.). Padecer, cuidar y tratar - Estudios socioantropológicos sobre consumo problemático de drogas. Buenos Aires: Editorial Antropofagia.

Mello, L. C. (2014). Nise da Silveira. Caminhos de uma psiquiatra rebelde. Río de Janeiro: Automatica Ediçoes.

Vázquez, A. (2016). Estigma, drogadependencia y subjetividad: procesos de estigmatización y su relación con la accesibilidad de personas drogadependientes a Servicios de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Tesis de Doctorado, Facultad de Psicología UBA.

Vázquez, A. y Stolkiner, A. (2009). Procesos de estigma y exclusión en salud. Articulaciones entre estigmatización, derechos ciudadanos, uso de drogas y drogadependencia. En Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología, Nº XVI. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires.

1. Los años de trabajo en la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur fueron una importante experiencia en esta línea.

2. El término “círculo vicioso dogmático” se usa en este caso para referir a una cierta posición en la cual lo empírico se utiliza para convalidar la certeza de la teoría. En el campo de la salud mental, es un fenómeno frecuente.