Читать книгу Диагностика в эндокринологии - Александр Кожевников - Страница 4

Проба с 250 мкг _1-24АКТГ короткого действия

Примечание: на момент написания данной главы препараты _1-24АКТГ короткого действия в Реестре лекарственных средств РФ зарегистрированы не были. Информация в данном разделе носит информационный характер и не является руководством к действию. При внесении препарата _1-24АКТГ короткого действия в Реестр лекарственных средств РФ следует ориентироваться на инструкцию по применению и местные регламентирующие документы.

Действующее вещество

Тетракозактид (Косинтропин, Синактен) – синтетический полипептид, воспроизводящий последовательность первых 24 аминокислот (биологически активного региона) нативного _1-39АКТГ ^1,2. Его функциональная активность сопоставима с последним, в то время как антигенные свойства менее выражены ^1,3. За рубежом препарат производится в форме стерильного порошка-лиофилизата с 0,25 мг тетракозактида и 10 мг маннитола (стабилизатор) в составе ^3,4.

Показания

Во всех случаях при наличии симптомов и признаков 1-ХНН, когда того позволяет состояние пациента и условия оказания медицинской помощи ⁵.

Противопоказания ⁶

• Реакции гиперчувствительности к АКТГ в анамнезе

Относительные противопоказания

• Беременность и кормление грудью (категория FDA – С ⁷).

   ○ ↑КСБ ⟶ ложное ↑общего кортизола

   ○ Однако манифестация 1-ХНН у беременных ассоциируется с высокой смертностью, поэтому ранняя диагностика и лечение критически важны для благоприятных исходов беременности ⁵

   ○ в связи с этим эксперты Endocrine Society рекомендуют в дополнение к определению базального уровня кортизола и АКТГ плазмы крови провести тест стимуляции АКТГ с учетом изменений адренергической функции надпочечников во время беременности ⁵.

• Тяжелые аллергические заболевания в анамнезе (особенно бронхиальная астма)⁶.

   ○ Данная рекомендация появилась в связи с тем, что в ранних исследованиях синтетического АКТГ были зарегистрированы тяжелые аллергические реакции и одна смерть среди пациентов со склонностью к аллергии ⁸.

   ○ Однако в изложении позиции Society for Endocrinology от 2017 г. указывается, что за 40 лет использования и тысяч инъекций препарата, в том числе в исследованиях на пациентах с бронхиальной астмой, не было зарегистрировано тяжелых побочных явлений ⁸. В связи с этим эксперты сообщества считают, что нет необходимости автоматически избегать проведения теста у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, но при этом рекомендуется соблюдать определенные правила (см. «МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ» ниже)

• Тяжелое состояние пациента/ пациенты отделений интенсивной терапии ⁶.

   ○ Результаты теста могут быть недостоверными, поскольку у таких пациентов может наблюдаться:

      ▪ ↓ альбумин и кортизол-связывающий белок → ↓ уровня общего кортизола; при этом уровни свободного кортизола остаются неизменными ⁹,

      ▪ ↓ чувствительности коры надпочечников к АКТГ, ↓ клиренса кортизола и ↑Т_1/2 кортизола ⁹,

      ▪ ↓ кровотока в коре надпочечников (↓ сердечного выброса, шоковые состояния) ¹⁰.

   ○ В 2017 г. экспертами Общества медицины неотложных состояний (SCCM) и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM) выпущено руководство по кортикостероидной недостаточности при критических состояниях (CIRCI). В нем на усмотрение лечащих врачей (из-за низкого качества доказательной базы) оставлено использование следующих критериев надпочечниковой недостаточности у данного контингента пациентов:

      ▪ Изменение уровня кортизола от исходного на 60 минуте теста с тетракозактидом < 9 мкг/дл (≈ <248 нмоль/л) или случайный уровень общего кортизола < 10 мкг/дл (≈ <276 нмоль/л) ¹¹.

^• < 4–6 недель после операции на гипофизе, черепно-мозговой травмы или апоплексии гипофиза – тест может давать ложно-нормальные результаты ^6,12

• Нефротический синдром, болезни печени, первые 24 часа послеоперационного периода: ↓белка ⟶ ↓КСБ ⟶ возможны ложноположительные результаты ⁵.

• Базальный уровень общего кортизола крови > 500 нмоль/л (6–10 часов утра).

   ○ Распространено мнение, что при таком результате диагноз надпочечниковой недостаточности исключен, и проводить тест стимуляции кортикотропи́ном не требуется ^13–15. Однако данных, подтверждающих эффективность однократного определения кортизола крови в качестве метода исключения ХНН, в настоящее время нет ⁵.

Побочные эффекты

Редко при введении тетракозактида могут возникать тошнота, ощущение сильного сердцебиения, приливы жара или аллергические реакции ¹⁶.

Подготовка

      ▪ Отменить лекарственные средства, влияющие на результаты теста:

• системные ГКС – за 24–48 часов. При невозможности – перевод на дексаметазон за 24 часа до анализа, поскольку он не вступает в перекрестные реакции с анализами на кортизол (5 мг преднизолона = 0,75 мг дексаметазона) ^6,17.

   ○ Целесообразно рассмотреть также временную отмену других форм ГКС, так как не существует форм и доз ГКС, при использовании которых риск ХНН может быть надежно исключен (особенно интраартикулярных, поскольку их использование может сопровождаться увеличением риска ХНН в 2 раза, а также интраназальных, ингаляционных, топических форм, хотя у них риск варьирует от 4,2 до 7,8 %) ¹⁸

• Эстроген-содержащие препараты (при возможности) – за 6 недель (↑КСБ ⟶ ложное ↑общего кортизола) ^6,19.

   ○ Если нет возможности отменить терапию, то предпочтительнее могут быть трансдермальные формы препарата, поскольку в некоторых небольших исследованиях они оказывали минимальное влияние на КСБ ^20,21. Однако следует учитывать, что в других небольших исследованиях уровень КСБ увеличивался ²² или снижался ²³.

      ▪ Рекомендовать пациенту избегать стрессовых ситуаций перед проведением теста

      ▪ Проба может осуществляться в любое время суток

      ▪ Нет необходимости ограничивать пациента в приеме пищи и жидкости перед проведением пробы

Необходимое оборудование ^24,25

• Ампула с 250 мкг _1-24АКТГ короткого действия – 1 шт.

• Раствор NaCl 0,9 % для внутривенных инъекций – не менее 40 мл.

• Шприц для внутривенных инъекций 10 мл с иглой – 1–4 шт.

• Шприц для внутривенных инъекций 5 мл с иглой – 1 шт.

• Жгут кровоостанавливающий для внутривенных манипуляций – 1 шт.

• Внутривенный катетер (канюля) с портом 18–20G – 1 шт.

• Фиксатор внутривенного катетера – 1 шт.

• Держатель для взятия проб крови – 1 шт.

• Вакуумные пробирки для сепарации сыворотки крови (SST, обычно с желтым цветом пробки), либо пробирки с гепарином лития (Li-hep, обычно с зеленым цветом пробки) – 3 шт. (для анализа крови на кортизол)

• Вакуумные пробирки 5 мл для отбраковки анализов крови – 3 шт.

• Нестерильные перчатки

• Спиртовые салфетки

• Лабораторная сумка для переноски образцов крови

• Набор для оказания экстренной помощи при развитии анафилактической реакции (согласно рекомендациям РААКИ, 2018 ²⁶), в том числе:

   ○ Раствор эпинефрина (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах № 10 (1 мл), или раствор норэпинефрина 0,2 % в ампулах № 10 (по 4–8 мл), или раствор фенилэфрина 1 % в ампулах № 5 (1 мл).

   ○ Раствор хлоропирамина 2 % в ампулах № 10 (1 мл) или раствор клемастина 0,1 % в ампулах № 10 (2 мл).

   ○ Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах № 10 (3 %, 1 мл), или раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10 (0,4 %, 1 мл) или гидрокортизон 100 мг № 10 (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, иногда в комплекте с растворителем 2 мл)

   ○ Кислородная подушка № 2.

Дополнительное оборудование (опционально) ^24,25

• Удлинительная линия с коннектором SafeFlow – 1 шт.

• Вакуумная пробирка с ЭДТА (обычно с пробкой фиолетового, красного или розового цвета) – 1 шт. (для анализа крови на АКТГ)

• Контейнер со льдом или специальные изотермические пакеты с хладоэлементами для хранения и транспортировки образцов крови – 1 шт. (для анализа крови на АКТГ)