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2.2 Les systèmes de santé : publique (welfare state e Beveridge) et privé (Bismark)

Bruno Corda Angelo Barbato Angela Meggiolaro

L’État providence, également appelé welfare state, se base sur le principe d’égalité et caractérise les États de droit modernes. Les droits et les services garantis par le welfare state sont essentiellement les soins de santé, l’éducation et la sécurité sociale. Les systèmes nationaux, avec une évolution majeure de l’État providence, prévoient des investissements plus importants ainsi que des programmes pour la défense de l’environnement et des indemnités de chômage (revenu de base).

Les modèles de soins de santé sont fondamentalement au nombre de deux : un système assurantiel (Bismarck) à caractère privé et un service national de santé (Beveridge) à caractère public et universel.

Pour le welfare state, l’Europe d’après-guerre, jusqu’aux années 80, relève de quatre grandes zones : les pays scandinaves, anglo-saxons, l’Europe continentale et l’Europe du Sud. Bien qu’il ne s’agisse que de généralisations, on peut affirmer que d’un point de vue historique le nord de l’Europe est caractérisé par le modèle universel (Beveridge) tandis que l’Europe continentale et l’Europe du sud sont essentiellement caractérisées par le système assurantiel (Bismarck).

La littérature scientifique et de vulgarisation offre une large variété de traités sur l’histoire de la santé publique, fournissant ainsi un panorama sans aucun doute varié sur les différents aspects et domaines d’intérêts. En 1989 Mullan a écrit sur l’histoire de la santé publique aux États-Unis. En 1998 Duffy s’est concentré sur le travail des aides-soignants, en 2002 Fee a donné suite à une grande variété d’articles sur les aspects historiques de la santé publique, tandis que Werner et Tighe, en 2006, ont mis en avant le lien entre la santé publique et la clinique¹² .

Dans les cultures anciennes, la santé publique était axée exclusivement sur les mesures d’hygiène publique. Au cours de l’empire romain, les soins aux infirmes pauvres étaient confiés aux archiatres payés par les villes. La création des premières structures hospitalières remonte au Moyen Âge : il s’agissait de centres dont la valeur était plus caritative que sanitaire. En effet, les premières institutions de ce genre se développèrent à proximité des sièges apostoliques, des monastères, ainsi que le long des itinéraires de pèlerinage.¹³

La première tentative de classification méthodique des maladies a été menée durant la Renaissance, tandis que le siècle des Lumières voit se réaliser les premières recherches sur les maladies et l’état général de la population. 10 La révolution française et la première révolution industrielle (environ 1760 – 1870) avec l’urbanisation qu’elle a entraînée, ont favorisé des mesures d’incitation en matière de santé publique.

Le « mouvement sanitaire » est un produit de la seconde révolution industrielle, une nouvelle approche de santé publique développée en Angleterre entre 1830 et 1840. Avec la croissance de l’industrialisation et de l’urbanisation, la prise de conscience progressive de l’importance de l’hygiène personnelle et du traitement des déchets humains a conduit, comme choix stratégique pour la lutte contre les maladies infectieuses, à assainir et à nettoyer les villes. Cependant, comme cela a été remarqué par Edwin Chadwich, le nettoyage des villes, au sens littéral, a reçu au cours du temps un sens opposé, et a été perçu comme l’éloignement d’une menace potentielle pour la santé représentée par les « classes dangereuses ». D’autres villes européennes, telles que Paris et Naples, ont suivi l’exemple et ont entrepris des projets de reconstruction à grande échelle. Même si ces réformes technologiques ont constitué une étape importante incontestable pour la santé publique, elles ont souvent entraîné l’exclusion de réformes économiques et éducatives. ¹⁴

Le concept de santé publique a donc élargi ses champs d’application et ses domaines d’intérêt au cours du temps, se présentant d’abord comme une action qui s’adresse aux communaux afin d’éviter les maladies et les risques pour la santé et le bien-être des individus et de la population, et est ensuite parvenue à inclure aussi bien la promotion que la protection de la santé¹⁵ .

Au XVIIIe siècle, en Europe, l’organisation de la santé publique était réalisée exclusivement par les instances de justice et de police dont les tâches étaient limitées à la gestion des épidémies et des foyers infectieux.

L’Angleterre met en place le British factory act pour la règlementation des charges de travail dans les usines (1833), puis institue en 1948 le service national de santé (National Health Service), et désigne les médecins de santé publique, appelés les Medical Officer of Health13.

De façon surprenante, c’est aux États-Unis que revient la primauté et la première tentative d’institution d’un système sanitaire de caractère universaliste, étendu à la majorité de la population. En 1910, C. Chapin écrivit ce qui devint ensuite le texte de référence pour la « santé publique », et pas uniquement aux États-Unis.

Entre les lignes, on peut lire l’idéal d’une santé publique qui n’est pas seulement la « science et l’art de prévenir les maladies » mais également la promotion de la qualité de vie, du maintien et de l’allongement de l’état de santé et des capacités physiques, et dans ce contexte le rôle participatif de toute la communauté devient fondamental. Dans ce modèle « collaboratif » de santé publique, la communauté assume, bien que cela soit passif, un rôle directeur pour assurer le maintien des niveaux de vie adaptés et appropriés pour l’allongement de l’état de santé.

Parmi les grandes lignes d’action du document, on retrouve l’éducation du patient aux mesures communes de prévention et aux règles élémentaires d’hygiène, ainsi que la prévention de la salubrité de l’environnement.

La santé publique devient ainsi un « système de soins » qui commence à affirmer un cadre organisationnel tangible et initialement structuré en centres de pouvoir et de contrôle et en systèmes de prestations de santé. C’est-à-dire que, comme nous le verrons avec l’évolution historique de ces modèles publiques dans plusieurs pays, l’impossibilité de maintenir une séparation et une distinction entre les rôles centraux (centre de pouvoir et de contrôle) et le rôle fournisseur a lourdement contribué à la crise du système.

Le concept de nouvelle santé publique¹⁶ émerge actuellement. Selon ce dernier, la santé représente un investissement pour la vie de la communauté. La nouvelle santé publique se concentre sur le comportement des individus dans leur environnement ainsi que sur les conditions qui influencent ce comportement.

Le champ d’application de la santé publique n’inclut pas uniquement le champ scientifique, mais également les champs socioculturels et politiques.

En plus de la notion classique de prévention des maladies, le travail de santé publique s’occupe de promouvoir la santé physique et mentale des individus. Ces objectifs se concrétisent dans la tentative d’influencer les habitudes et les conditions de vie, ainsi que dans la promotion de l’estime de soi, de la dignité humaine et du respect.

La santé publique est l’ensemble des actions réalisées par la société pour améliorer la santé d’une population.

Une classification généralement acceptée par les systèmes de santé se base sur les modalités de financement et utilise une distinction entre les systèmes basés sur l’assurance (Social Health Insurance) et les systèmes sur une base fiscale (General taxation).

Les systèmes de santé apparaissant comme les plus solides en Europe sont : le modèle Beveridge, le modèle Bismarck, le modèle Mixte, le modèle Semashko.

Alors que les deux derniers présentent des caractéristiques hybrides, nous pouvons identifier des différences importantes entre les deux premiers.

Le modèle mixte prévoit la présence simultanée d’un mécanisme d’impôts et de formes d’assurance sociale, garantissant la couverture de toute la population.

Enfin, le modèle Semashko est typique des pays qui vivent ou qui ont vécu au cours des dix dernières années un scénario politique et social de transition (l’Europe centrale et les pays de l’ex Union soviétique). Un tel système peut être comparé au modèle Bismarck, notamment pour les connotations liées aux mécanismes d’assurance sociale, bien que cela soit financé par des retenues directes sur le revenu.

Pour le modèle Beveridge, les systèmes de santé sont majoritairement financés par les recettes fiscales et devraient proposer l’intégralité des prestations. La taxation peut être directe ou indirecte, nationale ou locale.

La couverture d’assurance publique britannique (National Health Service, NHS) a été fondée en 1948 dans le but de dispenser des soins de santé gratuits à toute la population britannique. Il s’agit du premier système de santé national de type « Beveridge », universel, gratuit, financé par les taxes générales¹⁷ .

La première tentative de « déverticalisation » du système de santé a été réalisée en Grande-Bretagne, en 1990 avec le NHS et le Community Care Act, plus connu sous le nom de la réforme Thatcher.

L’histoire, dès les premières réformes, et l’évolution du système de santé selon la théorie de Darwin, ne semblent pas avoir favorisé des modèles organisationnels verticalement intégrés, centralisés ni monocratiques pour la régulation de l’offre et de la demande, mais ils ont dévié vers des formes plus « collaboratives » de gestion et de distribution des soins de santé. En ce qui concerne la réforme Thatcher, celle-ci visait des objectifs précis pour inciter à l’efficience des services, tout cela en cassant le modèle hiérarchique et monolithique en faveur d’un modèle de séparation entre l’acquéreur et le distributeur. Cela implique également l’introduction de mécanismes de concurrence entre les producteurs, tout en conservant cependant les principes de solidarité sous-jacents au financement et à l’accès aux services d’un système publique.

À la fin des années 80, la proposition de l’économiste Enthoven (1988) de réformer les systèmes de soins européens à la lumière de l’expérience américaine des OSSI (Organisations de soins de santé intégrés) est largement soutenue par les gouvernements conservateurs, comme ceux de Reagan et, notamment, de Thatcher. Avec la réforme de 1990, l’Angleterre adopte une variante des marchés mixtes appelée marchés uniques (internal markets) au sein desquels la compétition entre les producteurs publiques ou privés est activée par des agences publiques spécifiques qui jouent le rôle des représentants des patients (sponsors) et qui, à partir d’un financement prédéfini, achètent chez les producteurs les services de santé pour la population par le biais d’appels d’offres. L’idée des marchés mixtes passe de l’Angleterre au reste de l’Europe, avec des applications variées dans les différents systèmes de santé européens, variant entre les deux pôles opposés de la programmation totale et du marché libre, tout en adoptant des formes hybrides intermédiaires d’organisation sanitaire avec différentes combinaisons entre mécanismes hiérarchiques de contrôle et de concurrence¹⁸ .

Dans le modèle Bismark, conçu en Allemagne en 1883 et introduit par le chancelier Otto von Bismarck pour favoriser la réduction de la mortalité et des accidents de travail, ainsi que pour mettre en place une première forme de sécurité sociale, les systèmes sont financés par les assurances sociales. Le modèle Bismark, de type privé, est caractérisé d’un côté par des contributions stables généralement basées sur les revenus, et d’un autre côté, par les organismes appelés caisses d’assurance maladie, qui sont les structures administratives du système et les organismes payeurs des soins. Le nombre de caisses et leur dimension varient beaucoup en fonction du nombre d’inscrits et de leur situation, tandis que les taux de cotisation sont déterminés la plupart du temps par le gouvernement. Dans certains pays il est possible de choisir la caisse à laquelle adhérer (par exemple en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Suisse), mais certains pays n’offrent pas cette possibilité. En ce qui concerne le système de santé allemand, il faut remonter jusqu’au 18 janvier 1871 lors de la naissance de l’empire allemand, ou Deutsches Kaiserreich, le Deuxième Reich, suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevées avec la victoire de l’Allemagne. Il s’ensuivit une période caractérisée par une forte peur ressentie par les monarchies des différents États, et la Révolution française se répéta également en Allemagne. Le nationalisme allemand se déplace rapidement de son caractère libéral et démocratique de 1848 à la Realpolitik autoritaire d’Otto von Bismarck, qui utilise l’approche de « la carotte ou du bâton ». Le mouvement socialiste est interdit et un État social particulièrement avancé est créé. Cet État se base sur les assurances sociales obligatoires et est financé par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurée, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions d’invalidité et de vieillesse sont mises en place. C’est ainsi que se créa ce qui, à l’époque, était le système de protection sociale le plus avancé au monde. Un modèle (modèle Bismarck) qui a servi d’exemple, jusqu’au début du XXe siècle, adopté par la plupart des pays industrialisés et encore aujourd’hui présent en Allemagne et dans d’autres pays. Un modèle coûteux où, après les États-Unis, dans le classement de l’OCDE correspondant au pourcentage du PIB consacré à la santé (en 2012), on retrouve tous les pays appartenant au modèle Bismarck, avec l’Allemagne à la 5ème place avec 11,3 %.

Cela vaut également pour les dépenses de santé par habitant, qui sont de 4 811 dollars en Allemagne en 2012, dont 3 651 dollars (75,9 %) de dépenses de santé publique. Des dépenses largement inférieures à celles des États-Unis, mais amplement supérieures à la moyenne de l’OCDE (3 484 dollars) ainsi qu’aux dépenses britanniques (3 289 dollars) et italiennes (3 209 dollars).

Après la crise financière de 2008, l’Allemagne, de même que la moyenne des pays de l’OCDE, a connu un ralentissement important de la croissance annuelle des dépenses de santé qui sont passées de 4 % en 2008 à un peu moins de 1 %, tandis que certains pays d’Europe du Sud ont subi une forte réduction des ressources disponibles en termes réels : - 2 % pour l’Espagne, - 3 % pour l’Italie, - 6 % pour le Portugal et – 10 % pour la Grèce. En matière de charges pour les citoyens, l’Allemagne dépense beaucoup pour la santé, mais elle produit surtout une énorme quantité de services, avec un niveau faible de dépenses directes assumées par les patients. Cela nous prouve qu’il s’agit d’un système techniquement efficace. Pour comprendre le fonctionnement du système sanitaire allemand il faut faire un retour en arrière, jusqu’au 18 janvier 1871, date de naissance de l’empire allemand (Deutsches Kaiserreich, le Deuxième Reich) suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevées par la victoire de l’Allemagne. Il s’ensuivit une période caractérisée par une forte peur ressentie par les monarchies des différents États, et la Révolution française se répéta également en Allemagne. Le nationalisme allemand passe rapidement d’un caractère libéral et démocratique en 1848 à la Realpolitik autoritaire d’Otto von Bismarck, qui utilise l’approche de « la carotte ou du bâton ». Le mouvement socialiste est interdit et un État social particulièrement avancé est créé. Cet État se base sur les assurances sociales obligatoires et est financé par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurée, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions d’invalidité et de vieillesse sont mises en place. C’est ainsi que se créa ce qui, à l’époque, était le système de protection sociale le plus avancé au monde. Un modèle (modèle Bismarck) qui a servi d’exemple, jusqu’au début du XXe siècle, adopté par la plupart des pays industrialisés et encore aujourd’hui présent en Allemagne et dans d’autres pays.

La population allemande est composée de 81,8 millions de citoyens. 85 % de ces derniers sont inscrits à une des 132 assurances sociales « obligatoires » (Krankenkassen). Il s’agit d’assurances « non lucratives », de caisses d’assurance maladie, qui ne peuvent être définies comme publiques, mais qui ne sont pas non plus privées. Jusqu’en 1996 l’inscription était liée à la profession, il y a ensuite eu la libéralisation et donc la possibilité de choisir entre les différentes assurances en concurrence en fonction des contributions ou d’éventuelles offres proposées aux inscrits.

L’obligation d’inscription concerne tous les salariés (et les personnes à leur charge) ayant un revenu mensuel brut inférieur ou égal à 4 462,50 €. C’est l’État lui-même qui paie, grâce à des financements spécifiques aux Länder pour l’aide aux personnes handicapées, aux chômeurs, aux mineurs ou pour les catégories qui ne peuvent pas adhérer aux assurances. La contribution versée à la Krankenkassen (la caisse-maladie) est variable selon le revenu du salarié et correspond à 15,5 % du revenu mensuel (53 % à la charge du salarié et 47 % à la charge de l’employeur). On applique de cette manière une péréquation financière qui compense les différentes capacités contributives des inscrits : chacun paye proportionnellement à ses revenus. Les contributions des salariés et des entreprises ont augmenté au cours des 15 dernières années, passant de 13,6 % en 1998 à 15,5 % du revenu mensuel aujourd’hui.

Il faut ajouter des suppléments (Zuzahlungen) aux contributions mensuelles : 10 € sont à verser tous les trois mois pour bénéficier des visites médicales avec tous les médecins conventionnés par les caisses d’assurance maladie et, par la suite, à chaque fois que l’on souhaite bénéficier d’une visite chez le médecin ou le dentiste (pour les visites couvertes par l’assurance) il faut payer une taxe de 10 € (cette « Praxisgebühr » a conduit à une réduction des visites à hauteur de 10 %). Les médicaments doivent également être payés à hauteur de 10 % du prix ainsi que 10 € par journée d’hospitalisation. Une limite annuelle existe aujourd’hui pour les frais supplémentaires (généralement 2 % du revenu annuel et 1 % pour les personnes ayant des soins de longue durée pour des maladies chroniques graves). Lorsque cette limite vient à être dépassée, elle est ensuite remboursée par l’assurance. Les mineurs ne payent aucun frais supplémentaire.

En Allemagne l’assurance est obligatoire. Les personnes qui présentent un revenu mensuel supérieur à 4 462,60 € peuvent décider d’adhérer aux assurances privées (Private Krankenversicherung‐PKV) ou sociales.

Les assurances privées, à la différence des caisses d’assurance maladie pour lesquelles les contributions dépendent des revenus, calculent les primes selon le risque individuel (une visite médicale approfondie est en effet prévue avant l’inscription). Les assurances privées offrent souvent un service supérieur par rapport aux assurances sociales, elles payent mieux les médecins et proposent également des remboursements pour les hospitalisations dans des cliniques privées non conventionnées. Pour les jeunes ayant des revenus élevés et sans problèmes de santé, les contributions pour les caisses privées sont généralement beaucoup moins onéreuses. La police d’assurance augmente avec l’âge mais, même en cas de maladie grave, elle ne peut dépasser une certaine limite (c’est pour cela qu’il est demandé aux assurances de créer une réserve, grâce aux économies réalisées lorsqu’une personne est jeune). 9 millions de personnes, soit 11 % de la population, ont choisi l’assurance privée. Le choix d’une assurance privée peut également avoir lieu dans un objectif complémentaire pour les personnes étant inscrites aux Krankenkassen (environ 23 millions de personnes). La motivation principale est l’élargissement de la protection financière en cas de maladie ou d’hospitalisation.

Les 4 % restants de la population sont représentés par des personnes qui obtiennent une couverture d’assurance grâce à des circuits spécifiques, tels que les militaires ou les personnes bénéficiant du statut de réfugié. Le financement du système de santé allemand est principalement basé sur les recettes des assurances sociales obligatoires (57 %) et des assurances privées (9 %). L’État central n’intervient pas dans le système de santé, ni en tant que financeur, ni comme opérateur de gestion, ni comme propriétaire de sociétés de production pour la santé (sauf rares exceptions, comme les hôpitaux militaires). L'État dirige l’ensemble du système en définissant les règles selon lesquelles les acteurs peuvent agir. Les mutuelles et les associations de médecins agissent selon des règles administratives uniquement modifiables par l’État central, de la même manière que les différents acteurs du système sont soumis à des lois. Bien que les politiques sanitaires générales pour le pays soient décidées par l’État central, la gestion et le financement du système sont réalisés au niveau régional, pour lequel trois institutions interviennent : le Land (via le ministère de la santé), les mutuelles, ainsi que les associations des médecins conventionnés et des hôpitaux. Seuls les Länder programment et financent les investissements et les infrastructures (hôpitaux, services, équipements, accès aux conventions et aux formations de spécialisation), accréditent les volumes de production, financent les systèmes d’intégration hôpital-territoire et réalisent le contrôle de légalité : ils peuvent par exemple contrôler l’activité des médecins et orienter leur comportement de prescription vers des médicaments moins coûteux ou réaliser une surveillance de la qualité des soins hospitaliers. Les caisses d’assurance maladie programment, négocient et achètent les prestations pour les personnes couvertes. Le mécanisme de financement du système allemand est mixte : le Land définit et finance les investissements, tandis que les mutuelles négocient et financent les dépenses courantes de santé en négociant aussi bien avec les hôpitaux qu’avec les médecins conventionnés.