Читать книгу Manual de pruebas diagnósticas - Antonio Jurado Bueno - Страница 8
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Columna y pelvis
PRUEBA DE SPURLING
Objetivo: Valorar la afectación de las raíces nerviosas cervicales.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente; la cabeza de éste a la altura del tronco del examinador.
Ejecución: Con ambas manos sobre la cabeza del paciente, se lleva la cabeza a inclinación lateral y se aplica una fuerza de compresión axial. Después se repite la maniobra con inclinación hacia el otro lado.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor y/o parestesias que se irradian al brazo, indicativo de compresión de una raíz nerviosa, y/o intensificación de los síntomas.
Comentarios: Cuando el dolor se localiza únicamente en el cuello, sin irradiación, no se considera signo positivo. Como en toda lesión discal debe investigarse la presencia de signos de debilidad muscular o hiporreflexia.
Bradley describió una maniobra similar en tres pasos sucesivos: el primero con la cabeza en posición neutra, el segundo con el cuello en extensión; y el tercero en extensión y rotación del lado afecto. Si al comprimir aparece dolor en alguno de los pasos, no pro-cede realizar el siguiente.
Durante la compresión la fuerza es transmitida por el disco de una vértebra a otra de manera sucesiva, lo cual produce un aumento de la tensión en el anillo. La aparición de dolor es provocada por la compresión de la raíz nerviosa y el dolor se manifiesta en el dermatoma dependiente del nervio afectado. Si el dolor aparece en el lado opuesto a la rotación es señal de espasmo muscular, lo que se conoce como signo de Spurling inverso . La presión inter-vertebral está aumentada por alguna lesión que se encuentra ocupando parte del espacio de salida de la raíz, como puede ser un osteofito, una hernia de disco o un tumor.
El proceso de compresión más frecuente en el raquis cervical es debido a la degeneración artrósica de las articulaciones uncover-tebrales e interapofisarias, que producen un estrechamiento del agujero de conjunción.
Esta prueba se debe efectuar con precaución en pacientes afectos de osteoporosis severa o estenosis del canal raquídeo.
PRUEBA DE DISTRACCIÓN
Objetivo: Determinar la presencia de radiculopatía cervical.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, en la vertical del hombro afecto, el cual estará a la altura del tronco. Una mano bajo la mandíbula del paciente y la otra bajo el occipital, en la base del cráneo.
Ejecución: Tracción en sentido ascendente de la cabeza del paciente.
Hallazgo positivo: El dolor decrece o desaparece mientras se mantiene la tracción.
Comentarios: La disminución o desaparición del dolor se debe a la menor compresión sobre las raíces. Si el paciente lleva el brazo a abducción mientras la tracción es aplicada, los síntomas a menudo disminuyen algo más en el hombro, lo cual confirma que la raíz está comprimida a nivel cervical.
Está contraindicado en pacientes con algún segmento vertebral inestable.
PRUEBA DE DEPRESIÓN DEL HOMBRO
Objetivo: Valorar la presencia de radiculopatías de origen cervical.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con una mano sobre la cabeza y la otra sobre el hombro.
Ejecución: Con una mano aplica una presión descendente sobre el hombro afecto. El paciente mantiene el hombro en ligera abducción y rotación externa con el antebrazo supinado y el codo, la muñeca y los dedos en extensión. Con la otra mano inclina la cabeza hacia el lado contrario.
Hallazgo positivo: Aparición o aumento de dolor a nivel del antebrazo, borde radial de la mano y tres primeros dedos como consecuencia de la irritación o la compresión de las raíces espinales.
Comentarios: Esta maniobra logra transferir tensión hacia los espacios C5-C6, C6-C7 y C7-D1. Se emplea igualmente para valorar lesiones del plexo braquial.
La sintomatología puede reproducirse en personas sanas, en las que se trata de un dolor irradiado. En presencia de compromiso radicular, el dolor se manifiesta en el punto de compresión de la raíz.
SIGNO DE BAKODY
Objetivo: Detectar la compresión de las raíces nerviosas cervicales.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente.
Ejecución: El examinador coge la mano y la lleva pasivamente por medio de una abducción de hombro sobre la cabeza del paciente.
Hallazgo positivo: La disminución o desaparición de los síntomas es compatible con una compresión extradural cuyo origen puede ser una hernia de disco o una compresión radicular a nivel de C4-C5, C5-C6 o C6-C7.
Comentarios: La abducción del hombro disminuye la elongación nerviosa y la presión sobre las raíces inferiores, produciendo un
cambio clínico significativo –abolición del dolor–, tanto en casos de protrusión discal como en casos de estenosis foraminal debida a un osteofito. El agravamiento del dolor debe interpretarse como un incremento de la presión en el triángulo interescalénico. La prueba puede, asimismo, realizarse de modo activo.
PRUEBA DE VALSALVA
Objetivo: Evidenciar la presencia de radiculopatías de origen mecánico.
Posición del paciente: De pie, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: El examinador pide al paciente que ejecute una inspiración profunda y la mantenga mientras se agacha.
Hallazgo positivo: Aumento o aparición del dolor debidos al incremento de la presión intratecal.
Comentarios: De interpretación muy subjetiva, debe ejecutarse con sumo cuidado, pues el paciente puede marearse durante la ejecución del mismo o inmediatamente después, ya que el gesto compromete el riego sanguíneo cerebral.
La compresión puede deberse a hernia discal, osteofito o tumor que obstruyen el canal medular.
PRUEBA DE LHERMITTE
Objetivo: Valorar el compromiso del canal medular posterior.
Posición del paciente: Sentado sobre la camilla con ambas rodillas extendidas.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de sus rodillas. Con una mano toma el tercio distal de la pierna y coloca la otra sobre el occipital.
Ejecución: El examinador flexiona simultáneamente la cabeza del paciente y una de las caderas, manteniendo la extensión de rodilla y la dorsiflexión del tobillo.
Hallazgo positivo: Aparición de un dolor agudo en algún punto de la columna o en las extremidades debida a irritación dural o meníngea o a mielopatía cervical.
Comentarios: La capacidad diagnóstica de esta prueba abarca todo el canal medular. En caso de valorar niveles dorsales o lumbares, el último parámetro a colocar sobre el paciente es la flexión cervical, que es, en definitiva, la que va a provocar el signo de respuesta.
PRUEBA DE JACKSON
Objetivo: Estudiar la compresión de raíces nerviosas cervicales.
Posición del paciente: Sentado con la cabeza rotada hacia un lado.
Posición del examinador: De pie, situado tras el paciente, con ambas manos entrelazadas apoyadas sobre la cabeza del paciente.
Ejecución: El examinador aplica una compresión descendente sobre la cabeza del paciente. A continuación rota la cabeza hacia el lado contrario y repite la maniobra.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor que se irradia al brazo.
Comentarios: Representa una variante de la prueba de Spurling . Para determinar la raíz afectada es interesante conocer la distribución del dolor.
PRUEBA DE COMPRESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
Objetivo: Determinar la presencia de lesión mecánica en la columna cervical con compromiso del plexo braquial.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente.
Ejecución: El examinador pellizca firmemente el plexo braquial entre el primer dedo y los cuatro restantes y mantiene la presión durante unos segundos.
Hallazgo positivo: Dolor irradiado al hombro o extremidad superior.
Comentarios: Esta prueba provoca por sí misma la aparición de dolor en el lugar de la compresión, dolor uniforme en individuos sin patología neurológica, por lo que sólo es considerada positiva cuando el dolor irradia al hombro o al resto del miembro.
PRUEBA DE ASPINALL
Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad atlantoaxial.
Posición del paciente: Decúbito supino estricto con la cabeza fuera de la camilla.
Posición del examinador: De pie, a la cabeza del paciente, con una mano bajo el occipital y la otra sobre el mentón.
Ejecución: El examinador efectúa una leve flexión cervical, estabiliza el occipucio sobre el atlas y lo mantiene en esta posición. Entonces aplica una discreta fuerza hacia delante sobre la cara posterior del atlas.
Hallazgo positivo: Sensación por parte del paciente de que tiene algo en la garganta motivada por el desplazamiento anterior del atlas hacia el esófago, propiciado, a su vez, por la hipermovilidad atlantoaxial.
Comentarios: La presencia de chasquido se debe al movimiento hacia delante del atlas respecto al axis. Esta traslación anterior es consecuencia de la insuficiencia del ligamento transverso del atlas, bien por causa traumática o por anomalía congénita de la apófisis odontoides.
Debido a la triple orientación del ligamento alar –fijador pri-mario–, cabe la modificación de la prueba en cuanto a ejecución con objeto de conseguir la tensión necesaria en la columna cervical, situando ésta en posición neutra o en extensión
PRUEBA DE INESTABILIDAD LATERAL ATLANTOAXIAL
Objetivo: Valorar la posible inestabilidad de la articulación atlantoaxial.
Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza apoyada sobre la camilla.
Posición del examinador: De pie a la cabeza del paciente. Coloca la falange proximal del 2º dedo de una mano contra la masa lateral del atlas. La otra mano, en idéntica disposición, se sitúa contra la apófisis transversa opuesta del axis.
Ejecución: Se imprime una presión cizallante sobre ambas apófisis de manera simultánea.
Hallazgo positivo: Desplazamiento de una vértebra sobre o bajo la otra.
Comentarios: En condiciones normales siempre existe un mínimo desplazamiento de una vértebra respecto a la otra. Una exce-siva movilidad obedece normalmente a una displasia de la apófisis odontoides.
PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL
Objetivo: Provocar la aparición de sintomatología vascular de origen cervical.
Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa.
Posición del examinador: De pie, en la cabecera. Una mano sujeta el hombro del paciente y la otra acuna el occipucio.
Ejecución: Con la mano occipital lleva la cabeza a extensión y rotación hacia el lado a valorar, y mantiene esta posición unos 30 segundos.
Hallazgo positivo: La aparición de síntomas –vértigo, mareo o nistagmo– en una de las rotaciones indica una compresión de la arteria vertebral en el lado de la rotación.
Comentarios: Para algunos autores esta prueba puede ejecutarse sustituyendo los parámetros establecidos por los de extensión e inclinación lateral.
PRUEBA DE HAUTANT
Objetivo: Diferenciar el síndrome vertiginoso de origen vascular del de origen mecánico o articular.
Posición del paciente: Sentado, con ambos hombros en flexión anterior de 90°, codos extendidos, antebrazos en supinación y muñecas en posición neutra.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente.
Ejecución: La prueba se desarrolla en dos tiempos. En el primero el paciente permanece en la posición inicial con los ojos cerrados;
debe mantener esta posición. En el segundo tiempo trata de mantenerla, pero esta vez con la cabeza extendida y rotada hacia un lado.
Hallazgo positivo: Si al ejecutar la primera parte de la prueba la posición de los brazos se ve modificada, se trata de una disfunción articular o mecánica. Por el contrario, si este cambio ocurre durante la segunda parte de la prueba, existe un riego cerebral deficitario.
PRUEBA DE NAFFZIGER
Objetivo: Evidenciar una afectación mecánica de las raíces nerviosas cervicales.
Posición del paciente: Sentado, con la cabeza en posición neutra.
Posición del examinador: De pie detrás del paciente, con los dedos sobre ambas venas yugulares.
Ejecución: Se aplica compresión yugular bilateral por espacio de 30 segundos, tras los cuales se pide al paciente que tosa.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor que implica compresión de la raíz nerviosa.
Comentarios: Si apareciesen mareos u otros síntomas similares, la prueba debe suspenderse inmediatamente.
PRUEBA DEL ESCALENO
Objetivo: Manifestar la presencia del síndrome del escaleno.
Posición del paciente: Decúbito supino, cuello en posición neutra.
Posición del examinador: A la cabeza del paciente.
Ejecución: El operador, con 2º y 3er dedos, aplica presión sobre las fibras bajas de la masa escalénica –cerca de su origen entre la primera y segunda costilla–, presión que mantiene unos 30 segundos.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en pecho, cuello y zona interescapular, que en condiciones normales es uniforme y que no lo es en presencia de compresión neurovascular.
Comentarios: El síndrome del escaleno es frecuentemente confundido con una hernia discal cervical. Sin embargo, el primero se manifiesta en los dermatomas correspondientes a las raíces C8 y T1 –distribución ulnar– y posee además un componente vascular por compresión de la arteria subclavia contra la primera costilla. Por otro lado, cualquier lesión cervical es susceptible de provocar un espasmo del escaleno.
Anatómicamente el plexo braquial y la arteria subclavia discurren por el “trígono costointerescalénico” formado por la primera costilla y las fibras escalénicas anteriores y medias. El desequilibrio biomecánico de cualquiera de estas estructuras puede dar lugar a la aparición de fenómenos compresivos. Entre las causas más frecuentes encontramos la hipertrofia o desplazamiento del escaleno, la presencia de costilla cervical y la compresión costoclavicular de la arteria subclavia.
PRUEBA DE DEGLUCIÓN
Objetivo: Poner de manifiesto una inestabilidad cervical alta.
Posición del paciente: Sentado.
Posición del examinador: De pie próximo al paciente.
Ejecución: El examinador pide al paciente que trague.
Hallazgo positivo: El aumento del dolor o dificultad al tragar –disfagia– puede ser indicativo de subluxación vertebral, inflamación de partes blandas o tumoración en la zona cervical anterior.
Comentarios: Se le pide al paciente que mantenga la cabeza en posición neutra de flexoextensión durante todo el proceso, ya que la extensión cervical dificulta la maniobra.
PRUEBA DE JOHNSON
Objetivo: Valorar el alineamiento vertical de la columna dorsal.
Posición del paciente: En bipedestación.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente y subido a un banco.
Ejecución: El operador, situado detrás del paciente, posa ambas manos sobre los hombros de éste y aplica una compresión axial en sentido descendente.
Hallazgo positivo: Aumento o aparición de dolor en el área estudiada.
Comentarios: Esta prueba fue descrita por Johnson y Saliba, y su justificación estriba en que desarrolla un feedback kinestésico que recorre toda la columna. Al aplicar presión se consigue un aumento en las angulaciones de las curvas patológicas. Según estos autores, si se interrumpe la normal relación entre los tres segmentos espinales la columna es incapaz de transferir correctamente el peso a la pelvis, ya que concentra las fuerzas en la nueva vertical de los segmentos biomecánicamente alterados.
PRUEBA DE WADSWORTH
Objetivo: Valorar el grado de inestabilidad vertebral de la columna dorsal baja.
Posición del paciente: Decúbito prono, con los miembros inferiores fuera del plano de la camilla y los pies reposando en el suelo.
Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis.
Ejecución: La prueba consta de dos fases. En la primera el examinador aplica 2º y 3er dedos en yugo y produce un empuje posteroanterior sobre las apófisis transversas mientras el paciente reposa los pies en el suelo. En la segunda el examinador ejecuta la misma maniobra, mientras el paciente mantiene los pies suspendidos.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor cuando los pies se apoyan en el suelo, pero no al efectuar la extensión bilateral de las caderas, porque bajo esta circunstancia la musculatura paraespinal es solicitada, estabilizando el segmento vertebral correspondiente.
PRUEBA DE APROXIMACIÓN ESCAPULAR
Objetivo: Demostrar alteración mecánica en vértebras dorsales altas.
Posición del paciente: Decúbito prono, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo.
Posición del examinador: De pie, a la altura de las caderas.
Ejecución: El examinador trata de aproximar ambas escápulas mediante tracción del hombro hacia arriba y hacia atrás.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor sobre las raíces correspondientes a D1 y/o D2.
PRUEBA DE COMPRESIÓN COSTAL BILATERAL
Objetivo: Poner de manifiesto patología condrocostal.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: De pie, frente al paciente y a la altura de sus caderas, con las palmas de las manos aplicadas sobre las costillas afectadas.
Ejecución: El operador comprime de manera bilateral las costillas y retira la presión lentamente.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor bien en la compresión o en la liberación.
Comentarios: El dolor puede ser consecuencia de traumatismo sobre la costilla –fractura o contusión– o subluxación costocondral. Esta prueba no debe realizarse si existe deformidad postraumática evidente.
PRUEBA DE COMPRESIÓN COSTAL ANTEROPOSTERIOR
Objetivo: Evidenciar patología costal.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: De pie, frente al paciente y a la altura de sus caderas, con una mano sobre la cara anterior de la costilla afecta y la otra sobre la cara posterior.
Ejecución: El examinador aplica presión sobre las costillas desde anterior a posterior y la retira tras unos segundos.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor al aplicar o retirar la presión.
Comentarios: Al igual que en la maniobra de compresión lateral, el dolor es el resultado de un problema traumático. Esta prueba está contraindicada en caso de deformidad costal evidente.
PRUEBA DE INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN
Objetivo: Evidenciar una fractura costal
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: Se pide al paciente que respire normalmente y que, tras una inspiración profunda, efectúe una rápida espiración.
Hallazgo positivo: Presencia de dolor tanto en la inspiración profunda como en la espiración rápida, lo cual es sintomático de fractura costal o subluxación costocondral.
Comentarios: Si las características del patrón respiratorio son rapidez y superficialidad, puede tratarse de una fractura costal. Las fracturas costales o subluxaciones costocondrales se manifiestan dolorosas igualmente con la movilización del tronco.
PRUEBA DE LASÈGUE
Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico.
Posición del paciente: Decúbito supino estricto.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente, una mano sobre el muslo cerca de la rodilla y la otra en la cara plantar del antepié.
Ejecución: El examinador flexiona la cadera unos 70º manteniendo la rodilla en extensión y aplicando ligera rotación interna y adducción de la cadera.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar o en ésta y en la cara posterior del miembro inferior por tensión del nervio ciático o de cualquiera de sus raíces.
Comentarios: Esta prueba fue descrita en 1881 por Forst, un discípulo de Lasègue que la denominó así en honor a él. Ambos afirmaban que el dolor era producido por la contracción muscular alrededor del tronco nervioso. La teoría del estiramiento del nervio ciático fue introducida por De Beurmann pocos años después. Posteriormente otros autores como Brudzinski o Fajerstajn han ido completando la prueba original, a la que se añadieron la flexión cervical, la flexión dorsal de tobilo o la rotación interna y adducción de la cadera.
Al aplicar la flexión de cadera, el nervio ciático está completamente estirado al conseguir los 70º de flexión. El dolor entre los 70 y 90º generalmente se debe a un problema mecánico de la articulación sacroilíaca o a un síndrome facetario. La sensación de tensión o molestia propia del estiramiento de la musculatura poplítea no debe confundirse con el dolor o la irradiación antes mencionados, pues suele deberse a un déficit de flexibilidad. En ese caso se debe hacer una comparación con el miembro inferior contralateral para confirmar diferencias.
El dolor puede ser aumentado por la flexión de cabeza, tobillo o ambos, y ello ocurre por el estiramiento de la duramadre o por la presencia de lesión espinal, como puede ser una hernia discal, tumor o meningitis. Si el dolor no aumenta con la flexión cervical, la lesión puede deberse a contractura de los isquiotibiales o afectación de las articulaciones lumbosacra o sacroilíaca.
El dolor corresponde a un deficitario deslizamiento de la raíz nerviosa o bien al incremento en el trayecto recorrido por ésta debido a la presencia de núcleo herniado. Ambas situaciones provocan una tensión sobre el nervio ciático. Sin embargo, el hallazgo positivo no es exclusivo de la lesión discal, ya que el aumento de la tensión neural puede deberse a la alteración de los tejidos que habitan o conforman el canal medular.
PRUEBA DE BRUDZINSKI-KERNIG
Objetivo: Evidenciar la presencia de una lesión mecánica en la columna lumbar.
Posición del paciente: Decúbito supino, con las manos entrelazadas y situadas detrás de la cabeza.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente.
Ejecución: El examinador efectúa una flexión forzada de la cabeza sobre el pecho, mientras el paciente mantiene una flexión bilateral de 90º de cadera y rodilla. A continuación, extiende pasiva y lentamente la rodilla del lado afecto.
Hallazgo positivo: El paciente refiere dolor en el cuello y, especialmente, en la zona lumbar durante la extensión de la rodilla.
Comentarios: En realidad esta prueba es la suma de dos: flexión de la cabeza, que fue descrita por Brudzinski, y extensión de la rodilla con la cadera flexionada, propuesta por Kernig. El principio es similar a la de Lasègue, ya que persigue incrementar la tensión neural.
El dolor se debe a compresión radicular o irritación meníngea o dural, y desaparece al flexionar la rodilla.
PRUEBA DE NAFFZIGER II
Objetivo: Poner de manifiesto una posible compresión mecánica en zona lumbar.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: De pie, a la cabecera del paciente.
Ejecución: El operador con las yemas de los dedos de ambas manos aplica presión suave sobre ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se le pide al paciente que tosa.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor al toser en la región lumbar.
Comentarios: Esta prueba se basa en la hipótesis de que la compresión yugular bilateral aumenta la presión en el espacio intratecal, la cual se ve incrementada por la tos. Dicho incremento es el responsable del dolor.
MANIOBRA DE VALSALVA
Objetivo: Detectar la afectación mecánica del nervio ciático.
Posición del paciente: Sentado.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: Se le pide al paciente que efectúe una inspiración y que mantenga el tórax hinchado, tras lo cual debe incrementar la presión intraabdominal, como si fuera a defecar.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar que a menudo se irradia a lo largo del miembro inferior.
Comentarios: Desde el punto de vista biomecánico esta maniobra consigue incrementar la presión intratecal y, con ello, el compromiso mecánico de la nervio ciático. Los síntomas pueden ser acentuados si se le pide al paciente que flexione las caderas.
PRUEBA DE CRAM
Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de una radiculopatía lumbar de origen mecánico.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: Semisentado a los pies de la camilla. El talón del paciente descansa sobre el hombro del examinador, que apoya sus dos manos sobre la rodilla.
Ejecución: El examinador mantiene la rodilla extendida, lo que provoca la aparición de dolor a lo largo de la cara posterior del miembro inferior. Posteriormente aplica una discreta flexión de rodilla –unos 20º– y los síntomas desaparecen; en ese momento presiona con los pulgares de ambas manos en la línea media del hueco poplíteo durante unos segundos.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor ciático al aplicar la presión, bien en la zona lumbar baja o en la glútea.
Comentarios: Representa una variante de la prueba de Lasègue y es también conocida como signo de la presión poplítea o signo del nervio tibial posterior . Fue sugerido por primera vez en 1946 por Bateman tras observar la presión producida por una línea de sutura poplítea sobre el citado nervio.
PRUEBA DE LA CAÍDA
Objetivo: Valorar una disfunción neurológica de origen medular.
Posición del paciente: Sentado, con las rodillas al borde de la camilla. Las antebrazos cruzados a la espalda.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de los muslos de éste.
Ejecución: La prueba consta de varias fases: en la primera se le pide al paciente que deprima el tronco dejándolo caer hacia delante en flexión de columnas dorsal y lumbar. En una segunda fase se solicita una flexión activa de la cabeza procurando acercar el mentón al pecho; en este momento el examinador aplica su mano sobre la zona occipital del paciente y produce una sobrepresión. En la tercera fase, el examinador toma el antepié del paciente con la mano libre y provoca dorsiflexión máxima del pie. Desde esta posición se le pide al paciente que efectúe extensión de la rodilla.
Hallazgo positivo: Incapacidad para extender la rodilla a causa del dolor.
Comentarios: Esta maniobra persigue aumentar la tensión neural de estructuras relacionadas con el canal medular: duramadre, plexos y raíces nerviosos, vasos sanguíneos del espacio epidural, así como ligamento longitudinal posterior, porción posterior de los discos intervertebrales y porción anterior de las láminas. El dolor suele manifestarse en el nivel donde se encuentra la lesión. Si, como se ha explicado, el sujeto no puede extender la rodilla, se elimina la flexión cervical y se repite la prueba nuevamente; los síntomas entonces deben desaparecer, lo cual confirmaría el hallazgo positivo. Si persiste el dolor, la causa no es la tensión neural.
El éxito de la prueba estriba en la posibilidad de diferenciar la sintomatología de causa local de aquella que se origina en el sistema nervioso.
PRUEBA DE BETCHEREWIS
Objetivo: Valorar una disfunción neurológica de origen medular.
Posición del paciente: Sentado al borde de la camilla.
Posición del examinador: De pie frente al paciente.
Ejecución: Se le pide al paciente que flexione la cabeza con la cadera en flexión de 90° y, a continuación, que extienda una rodilla.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el trayecto nervioso ciático al extender una rodilla.
Comentarios: Esta maniobra es una modificación de la prueba de la caída . En caso de negatividad, se le pide al sujeto que lo haga con ambas rodillas simultáneamente en busca de un signo positivo.
El dolor de tipo ciático se localiza normalmente en la zona lumbar, en la cara posterior del muslo y, a veces, de la pierna.
PRUEBA DE MILGRAM
Objetivo: Comprobar la presencia de compromiso intratecal lumbar.
Posición del paciente: Decúbito supino, con los brazos cruzados sobre el pecho.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: Se le pide al paciente que, manteniendo ambos miembros inferiores extendidos, los eleve unos 10 cm sobre el plano de la mesa de exploración y mantenga esta posición durante 30 segundos.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en zona lumbar y cara posterior del muslo que indica compromiso intratecal.
Comentarios: Para realizar esta maniobra el paciente debe poseer una musculatura abdominal conveniente. Una debilidad abdominal favorece un incremento de la tensión lumbosacra y, en consecuencia, una sensación molesta que no debe considerarse como positiva en el contexto de la prueba.
El aumento de presión en el canal medular se debe en definitiva a una inestabilidad articular segmentaria.
PRUEBA DE TRACCIÓN DEL NERVIO FEMORAL
Objetivo: Determinar la presencia de patología mecánica en la región lumbar media.
Posición del paciente: Decúbito lateral sobre lado sano. Discreta flexión de cadera y rodilla para mayor estabilidad.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con una mano fija la cadera y con la otra sostiene la pierna abarcando con la palma de la mano la cara interna de la rodilla. El paciente mantiene la columna neutra.
Ejecución: Se le pide al paciente que flexione la cabeza ligeramente. El operador lleva el miembro afecto a extensión de rodilla y discreta extensión de cadera, unos 15º. La rodilla del paciente es flexionada 90º.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor localizado en la cara anterior del muslo.
Comentarios: La aparición del dolor se debe al estiramiento del nervio femoral. Su ejecución permite valorar las raíces comprendidas entre L2 y L4. Si el dolor se manifiesta en la cara anteromedial del muslo, la raíz afectada corresponde a L3. Si lo hace en la cara medial de la tibia, la raíz afectada es L4.
La flexión de la cabeza tiene por objeto posicionar la raíz nerviosa en posición de máxima vulnerabilidad.
PRUEBA DE PHEASANT
Objetivo: Diferenciar el dolor neurológico del dolor mecánico en la columna lumbar.
Posición del paciente: Decúbito prono.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y a la altura de sus caderas.
Ejecución: El examinador con la mano cefálica aplica presión sobre las vértebras lumbares bajas. Con la mano caudal, tomando la cara anterior de ambos tobillos, provoca flexión de rodilla, aproximando lo más posible los talones a los glúteos. Se mantiene la posición de 45 a 60 segundos y después las rodillas vuelven a 90º de flexión, valorando entonces los reflejos de rodilla y tobillo.
Hallazgo positivo: Supresión o abolición de los reflejos y/o manifiesto aumento de debilidad del extensor largo del primer dedo, tibial anterior o tríceps sural debidos a la compresión de las raíces L3 o L4.
Comentarios: La patofisiología de esta prueba depende de la compresión de los nervios espinales, lo cual se produce por una combinación de factores biomecánicos.
La flexión bilateral de ambas rodillas implica extensión lumbar y estiramiento del recto anterior, que a su vez provoca tracción del nervio femoral. Por otro lado, el movimiento inducido en la columna lumbar puede desencadenar dolor si existe algún segmento vertebral inestable.
PRUEBA DEL CUADRANTE
Objetivo: Detectar disfunciones articulares lumbares.
Posición del paciente: De pie, los brazos caen a lo largo del cuerpo.
Posición del examinador: De pie, detrás del paciente, con las manos sobre los hombros de éste.
Ejecución: Se le pide al paciente que efectúe extensión de columna, siendo para ello controlado por el examinador a nivel de los hombros. La cabeza del paciente reposa sobre el hombro del examinador. Acto seguido se le pide al paciente que incline el tronco hacia el lado afecto.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la zona lumbar baja.
Comentarios: Los síntomas se producen por el estrechamiento del espacio foraminal y, especialmente, por el sufrimiento facetario del lado de la inclinación. Una vez que aparece el dolor debe interrumpirse la movilización.
PRUEBA DE HOOVER
Objetivo: Manifestar un proceso patológico inespecífico que afecta al raquis lumbar.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente.
Ejecución: El examinador coloca sus manos bajos los calcáneos del paciente y le pide que, manteniendo las rodillas extendidas, eleve un pie.
Hallazgo positivo: Incapacidad por parte del paciente para elevar el pie o bien que el examinador no sienta presión descendente sobre la mano opuesta.
Comentarios: El hallazgo positivo de la prueba sólo indica que existe una disfunción, pero son necesarias otras pruebas para alcanzar un diagnóstico certero. Su aplicación primera fue la detección de simuladores.
PRUEBA DE LOS PULGARES DESCENDENTES
Objetivo: Valorar la movilidad sacroilíaca.
Posición del paciente: En bipedestación, con las manos apoyadas en la pared.
Posición del examinador: De pie, a la espalda del paciente, con los dedos pulgares situados bajo las EIPS.
Ejecución: Se le pide al paciente que flexione cadera y rodilla del lado a valorar.
Hallazgo positivo: El no descenso del pulgar homolateral a la cadera flexionada corresponde a un bloqueo sacroilíaco del mismo lado.
Comentarios: Ante una sacroilíaca no bloqueada, el pulgar del mismo lado desciende entre 0,5 y 2 cm.
El ángulo formado por el eje vertical del raquis y el pulgar del examinador es mayor de 90º. En caso de bloqueo el descenso está disminuido y el ángulo formado permanece en 90º.
PRUEBA DE ESTRÉS SACROILÍACO
Objetivo: Manifestar patología inespecífica de la región sacroilíaca.
Posición del paciente: En realidad son dos pruebas: para la primera en decúbito supino, y para la segunda en decúbito lateral.
Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente.
Ejecución: Para la primera posición, el examinador, con los brazos cruzados, aplica el talón de ambas manos sobre la EIAS e induce un empuje en dirección a la camilla. Para la segunda posición, el examinador coloca ambas manos, una reforzando la otra, sobre la cresta ilíaca suprayacente y aplica una presión hacia abajo que repetirá en el lado contralateral. Los hallazgos son comparados.
Hallazgo positivo: Presencia de dolor durante la primera maniobra, que se irradia a glúteo y cara posterior del miembro inferior, lo cual indica acortamiento del ligamento anterior sacroilíaco. En la segunda posición, al aplicar la presión se tensan los ligamentos sacroilíacos posteriores, lo que ocasiona la aparición de dolor.
PRUEBA DE PIEDALLU
Objetivo: Valorar la correcta movilidad del sacro entre los ilíacos.
Posición del paciente: Sentado.
Posición del examinador: Detrás del paciente.
Ejecución: El examinador coloca un pulgar sobre cada EIPS. Posteriormente pide al paciente que efectúe anteflexión del tronco, sin perder el contacto de los dedos.
Hallazgo positivo: El dedo que se sitúa sobre la EIPS del lado afecto aparece más alto después de la anteflexión.
Comentarios: Esta prueba es la de uso más frecuente para el estudio de la movilidad sacroilíaca. La situación alta de la EIPS se debe a hipomovilidad sacroilíaca, es decir, a la incapacidad del ilíaco para efectuar el discreto movimiento de retroversión, previo a la anteversión, que acompaña a la flexión ventral.
La sedestación consigue fijar los ilíacos.
PRUEBA DE GAENSLEN
Objetivo: Valorar disfunción sacroilíaca.
Posición del paciente: Decúbito lateral sobre el lado sano. El miembro inferior subyacente en flexión máxima de cadera y rodilla, con esta última junto al tronco. El miembro inferior opuesto, con hiperextensión de cadera, cae por fuera de la camilla.
Posición del examinador: Detrás del paciente. Con una mano fija la cadera y con la otra rodea la rodilla.
Ejecución: A partir de la posición inicial, el examinador, siempre fijando la cresta ilíaca, provoca hiperextensión de la cadera suprayacente.
Hallazgo positivo: Aparición de dolor en la región sacroilíaca o coxo-femoral.
Comentarios: Esta prueba es inespecífica, pues la presencia de dolor puede ser síntoma de al menos tres patologías: lesión sacroilíaca, disfunción coxofemoral o lesión mecánica que afecta a la raíz L4.
Puede efectuarse con el paciente en decúbito supino y aplicar los mismos patrones que en decúbito lateral.
PRUEBA DE SUPINO A SENTADO
Objetivo: Valorar el grado de anteversión pélvica.
Posición del paciente: Decúbito supino, con los brazos cruzados.
Posición del examinador: De pie, a los pies del paciente, con los pulgares sobre los maleolos mediales, asegurándose de que ambos estén al mismo nivel.
Ejecución: Se le pide al paciente que flexione el tronco desde la posición de partida hasta la posición de sentado.
Hallazgo positivo: El examinador observa que uno de los maleolos mediales desciende respecto al otro, lo que se corresponde con una pierna larga funcional .
Comentarios: La pierna larga funcional guarda relación con la anteversión ilíaca, donde el acetábulo adopta una posición más anterior y más baja.
PRUEBA DE YEOMAN
Objetivo: Estudiar la funcionalidad de los ligamentos sacroilíacos.
Posición del paciente: Decúbito prono.
Posición del examinador: De pie, a la altura de la pelvis del paciente y del lado a valorar.
Ejecución: El examinador coloca una mano bajo la rodilla del paciente y con la otra sujeta a la altura del tobillo. Lleva la rodilla a 90º de flexión y provoca extensión de cadera.
Hallazgo positivo: Dolor en la articulación sacroilíaca, lo que es patognomónico de afectación de los ligamentos sacroilíacos.
Comentarios: A veces puede aparecer dolor lumbar debido al cierre de las carillas articulares, lo que obligaría a hacer un estudio lumbar pormenorizado. Por otro lado, también es posible la aparición de parestesias por el estiramiento a que el nervio femoral es sometido.
PRUEBA DE TRENDELEMBURG
Objetivo: Valorar la competencia de la musculatura pélvica, especialmente del glúteo mediano.
Posición del paciente: En bipedestación.
Posición del examinador: Detrás del paciente.
Ejecución: Se solicita un apoyo monopodal con discreta flexión de cadera y rodilla.
Hallazgo positivo: Apreciación visual de un descenso de la hemi-pelvis del lado estudiado.
Comentarios: La causa de que la hemipelvis ascienda se debe a que el glúteo mediano del lado opuesto –en carga– es solvente y capaz de sostener la pelvis. Si la hemipelvis del lado de no carga aparece caída se considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente del glúteo medio.
Si la hemipelvis correspondiente al miembro inferior en descarga se mantiene en su nivel o asciende ligeramente, el hallazgo sería negativo.
PRUEBA DE LA NALGA
Objetivo: Poner de manifiesto la existencia de patología pelvitrocantérea.
Posición del paciente: Decúbito supino.
Posición del examinador: De pie, lateral al paciente y del lado de la pelvis a valorar.
Ejecución: El examinador con una mano sobre la rodilla y la otra bajo el talón, manteniendo la extensión de rodilla, aplica flexión de cadera, unos 45º al miembro afecto. Si aparece dolor, el examinador flexiona la rodilla del paciente mientras intenta flexionar la cadera de nuevo.
Hallazgo positivo: No incremento de la flexión de cadera con la rodilla flexionada.
Comentarios: Las patologías más frecuentes en la región de la nalga son la bursitis trocantérea, el tumor y el abceso. Debe establecerse un diagnóstico diferencial entre el dolor de origen pelvitrocantéreo y el de origen lumbar.
PRUEBA DE GILLET
Objetivo: Detectar una posible restricción de la movilidad sacroilíaca.
Posición del paciente: En bipedestación, con los pies ligeramente separados y las manos apoyadas en la pared.
Posición del examinador: Sentado detrás del paciente, con los ojos a la altura de la pelvis. El pulgar de una mano sobre la EIPS y el otro sobre la cresta sacra del mismo lado.
Ejecución: El paciente realiza flexión de cadera y rodilla del lado a valorar.
Hallazgo positivo: El dedo situado sobre la EIPS no se mueve o lo hace en sentido craneal.
Comentarios: En condiciones normales, el dedo que marca la EIPS se mueve en sentido caudal respecto al dedo que se encuentra en el sacro, siguiendo la normal rotación posterior del ilíaco respecto al sacro. La maniobra debe repetirse en el lado contralateral.
PRUEBA DE LA BICICLETA
Objetivo: Determinar la relación existente entre la sintomatología neurológica y la postura durante la marcha.
Posición del paciente: En bipedestación.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: El paciente, en posición erguida, comienza a andar. Si los síntomas dolorosos aparecen o aumentan, comienza a encorvarse mientras continúa la marcha, en un intento por hacerlos desaparecer. En la posición final, el paciente se sienta con una anteroflexión de tronco tal que propicie la completa desaparición del dolor.
Hallazgo positivo: Desaparición o disminución de los síntomas con la introducción progresiva de anteroflexión de tronco.
Comentarios: El fundamento biomecánico de esta prueba descansa en el principio de que la extensión lumbar estrecha el espacio foraminal, y que éste se abre con la anteroflexión. Esta prueba recibe su nombre de la primera descripción realizada por sus autores, quienes lo presentaron sobre un bicicleta estática.
