Читать книгу Surelikkus. Meditsiinist ja sellest, mis on tegelikult oluline - Atul Gawande - Страница 4

Meditsiinikoolis õppisin paljusid asju, ent surelikkuse teema nende hulka ei kuulunud. Tõsi, esimesel semestril pidin lahkama kuiva nahkset laipa, kuid see oli pelgalt meetod inimese anatoomia õppimiseks. Vananemisest, nõtrusest või suremisest ei olnud õpikutes praktiliselt sõnagi juttu. Kuidas vananemisprotsess toimub, kuidas inimesed ennast oma elu lõpul tajuvad ja kuidas see nende lähedasi mõjutab, tundusid kõrvalised tähtsusetud teemad. Nii meie kui ka meie õppejõudude silmis oli meditsiinikooli eesmärk õpetada seda, kuidas elusid päästa, mitte seda, kuidas hääbuva elu eest hoolitseda.

Ühte arutelu surelikkuse teemal ma siiski mäletan – see oli tund, mille pühendasime Tolstoi klassikalisele novellile „Ivan Iljitši surm”. Nimelt toimus meil iga nädal seminar, mis kandis nime „Patsient ja arst”. Selle eesmärk oli muuta meid arstidena mitmekülgsemateks ja inimlikumateks. Mõnel nädalal praktiseerisime füüsilise läbivaatuse etiketti, teistel nädalatel uurisime sotsiaal-majandusliku olukorra ja rassi mõju tervisele. Ning ühel pärastlõunal mõtisklesime haigevoodis lamava ning teoses nimetamata jäänud ravimatut progresseeruvat haigust põdeva Ivan Iljitši kannatuste üle.

Loo peakangelane Ivan Iljitš on 45-aastane Peterburi keskastme linnaametnik, kelle elu keerleb peamiselt tühiste sotsiaalset staatust puudutavate teemade ümber. Ühel päeval kukub ta treppredeli otsast alla ja ta külge lööb valu. Valu ei vaibu, vaid muutub hoopis hullemaks ja ta ei suuda enam tööl käia. Varem nii „intelligentne, hoolitsetud, elavaloomuline ja meeldiv mees” langeb masendusse ja muutub jõuetuks. Sõbrad ja kolleegid hakkavad teda vältima. Naine kutsub kohale järjest kallemaid arste, kes ei suuda diagnoosipanekul üksmeelele jõuda, ning nende kirjutatud rohud ei aita põrmugi. Ivani jaoks on see puhas piin. Ta praeb vaikselt ja on raevunud olukorra üle, kuhu on sattunud.

„Kõige rohkem,” kirjutab Tolstoi, „piinas Ivan Iljitši pettus või vale, mida kõik millegipärast aktsepteerisid: ta ei ole mitte suremas, vaid lihtsalt haige; ta peab lihtsalt vagusi olema ja ravi saama ning lõpuks saab kõik kenasti korda.” Ivan Iljitšil tekib vahetevahel korraks lootus, et võib-olla asjad pöörduvad, ent ta jääb järjest nõrgemaks ja kurtunumaks ning teab tegelikult, mis toimub. Teda piinavad järjest kasvav äng ja surmahirm. Ent surm on teema, mida tema arstid, sõbrad ja pereliikmed ei salli. Just see tekitab talle kõige sügavamat valu.

„Keegi ei haletsenud teda nii, nagu ta oleks soovinud,” kirjutab Tolstoi. „Mõnedel hetkedel, pärast pikki kannatusi, soovis ta üle kõige (ent tal oli häbi seda tunnistada), et keegi haletseks teda nagu haletsetakse haiget last. Ta igatses hellitamist ja lohutamist. Ta teadis, et on tähtis ametimees, et ta habe on halliks läinud ning et seepärast ei ole see, mida ta igatseb, võimalik, ent ta ikkagi igatses selle järele.”

Meile meditsiinitudengitena tundus, et Ivan Iljitši lähedaste suutmatus teda lohutada ja olukorda tunnistada tulenesid inimeste iseloomust ja kultuurilistest eripäradest. Üheksateistkümnenda sajandi lõpu Venemaa tundus Tolstoi jutustuses meile karm, peaaegu primitiivne. Nii nagu me uskusime, et kaasaja meditsiin oleks suutnud Ivan Iljitši mis tahes haigusest terveks ravida, nii pidasime endastmõistetavaks ka seda, et aususe ja lahkuse ülesnäitamine kuulusid kaasaegse arsti põhikohustuste hulka. Olime kindlad, et meie ise käitume sellistes olukordades kaastundlikult.

Meile valmistasid muret hoopis teadmised. Meie küll teadsime, kuidas kaasa tunda, aga meie ei olnud üldse kindlad, kas oskame õigesti diagnoosida ja ravida. Maksime meditsiinikooli õppemaksu selleks, et õppida tundma keha sisemisi protsesse, füüsiliste haiguste keerukaid mehhanisme ning haiguste ravimiseks ja ennetamiseks kogunenud avastuste ja tehnoloogiate tohutut varasalve. Kujutasime ette, et millelegi muule pole eriti vaja mõelda. Seega unustasime Ivan Iljitši üsna varsti.

Ometi nägin juba paari aasta pärast kirurgiapraktikal patsiente, kes seisid silmitsi vältimatu hääbumise ja surmaga. Mõistsin õige pea, kui halvasti olin selliste inimeste aitamiseks ette valmistatud.

Alustasin kirjutamist noore kirurgia residendina. Üks mu kõige esimesi esseesid kõneles mehest nimega Joseph Lazaroff. Ta oli linnaametnik, kes oli paar aastat tagasi kopsuvähi tõttu oma naise kaotanud. Nüüd, kuuekümnendates eluaastates, kannatas ta ka ise ravimatu vähi all – tal oli ulatuslike metastaasidega eesnäärmevähk. Ta oli üle 20 kilo alla võtnud. Tema kõhuõõs, munandikott ja jalad olid vedelikku täis. Ühel hommikul üles ärgates ei saanud ta enam oma paremat jalga liigutada ega soolesisu kinni hoida ning ta viidi haiglasse. Kohtusin seal temaga, kuuludes internina tema juhtumiga tegelevasse neurokirurgide meeskonda. Vähk oli levinud selgroo rinnalülide piirkonda ning avaldas seal seljaajule survet. Vähki ei olnud võimalik eemaldada, kuid lootsime, et see allub ravile. Kuna aga erakorraline kiiritusravi kasvaja mõõtmeid ei vähendanud, pakkus neurokirurg talle valida kahe võimaluse vahel: leevendav ravi või operatsioon paisuva kasvajamassi eemaldamiseks selgroost. Lazaroff valis operatsiooni. Minu kui neurokirurgia interni ülesanne oli küsida temalt kirjalik nõusolek, millega ta kinnitab, et saab operatsiooni riskidest aru ja avaldab soovi operatsiooni teostamiseks.

Seisin tema palati ukse taga, dokumendid niiskes käes, mõeldes, kuidas üldse teemat üles tõsta. Võis loota, et operatsioon peatab seljaaju kahjustuse süvenemise. Operatsioon ei saanud ei teda terveks teha, tema halvatust ravida ega ka talle tema endist elu tagasi anda. Ükskõik mida me ka teinud poleks, tal oli jäänud elada kõige rohkem paar kuud ja protseduur oli ohtlik. Selgroo juurde jõudmiseks tuli rinnaõõs avada, üks roie eemaldada ja kops kollabeerida. Sellega kaasnenuks kindlasti suur verekaotus ja taastumine kujunenuks raskeks. Nõrgestatud organismi oleksid hiljem ähvardanud kõiksugu halvavad komplikatsioonid. Oli oht, et operatsioon nii lühendab tema elu kui ka halvendab selle kvaliteeti. Ent neurokirurg oli neid ohtusid selgitanud ja Lazaroff oli selge sõnaga öelnud, et tahab operatsiooni. Mul oli tarvis üksnes palatisse minna ja paberid vormistada.

Voodis lebav Lazaroff oli näost hall ja kurnatud. Ütlesin, et olen intern ja tulin küsima operatsiooniks nõusolekut. Ütlesin, et selleks on tal vaja kinnitada, et on riskidest teadlik. Ütlesin, et operatsiooniga võib küll õnnestuda kasvaja eemaldada, ent kaasneda võivad tõsised komplikatsioonid nagu halvatus või insult ning operatsioon võib koguni surmaga lõppeda. Püüdsin rääkida selgelt, samas mitte liiga karmilt, kuid minu sõnad tekitasid temas protesti. Samamoodi reageeris Lazaroff ka siis, kui tema poeg, kes viibis samuti palatis, seadis kahtluse alla, kas sellised meeleheitlikud abinõud on ikka kõige parem mõte. Lazaroffile ei meeldinud see üldse.

„Ärge kandke mind maha,” ütles ta. „Andke mulle iga võimalus, mis veel on jäänud.” Kui Lazaroff oli alla kirjutanud ja ma palatist välja astusin, kutsus ta poeg mind kõrvale. Tema ema oli surnud intensiivraviosakonnas hingamisaparaadi all ning isa oli tollal öelnud, et ei taha, et temaga midagi sellist juhtuks. Ent nüüd oli ta innukalt valmis „kõike” tegema.

Olin tookord veendunud, et Lazaroff langetas halva valiku, ja usun seda endiselt. Valik oli kehv mitte kõikvõimalike ohtude tõttu, vaid seepärast, et operatsioonil polnud lootustki pakkuda talle seda, mida ta tahtis: võimet põit kinni hoida, jõudu, endist elu. Ta ajas taga kõigest fantaasiat, riskides kohutava pika suremisprotsessiga – ja just see talle osaks saigi.

Tehnilises mõttes oli operatsioon väga edukas. Kirurgide meeskond eemaldas kaheksa ja poole tunni jooksul selgroosse tunginud kasvajamassi ning asendas selgroolülide lõhutud osad akrüültsemendiga. Surve seljaajule kadus. Ent Lazaroff sellest protseduurist ei taastunud. Intensiivraviosakonnas tekkisid tal hingamispuudulikkus ja süsteemne infektsioon, liikumatuse tõttu tekkisid verre klombid ning nende kõrvaldamiseks kasutatavate verevedeldajate toimel verejooksud. Tema seisund läks iga päevaga järjest halvemaks. Pidime viimaks tunnistama, et ta on suremas. Neljateistkümnendal päeval palus poeg arstidel isa ravimise lõpetada.

Ülesanne ühendada Lazaroff lahti hingamisaparaadist, mis teda elus hoidis, langes minu õlule. Et mees ei tajuks tekkiva õhunälja tõttu kannatusi, kontrollisin tilgutit ja veendusin, et morfiinilahus tilgub veeni kiires tempos. Kummardusin tema lähedale ja ütlesin – juhuks, kui ta peaks mind kuulma –, et tõmban hingamistoru tema suust välja. Toru väljatõmbamise ajal ta köhatas paar korda, avas korraks silmad ja sulges need. Ta hingamine muutus vaevaliseks ja seejärel seiskus. Panin stetoskoobi vastu ta rinda ja kuulsin, kuidas südamelöögid vaikselt hääbusid.

Nüüd, kui härra Lazaroffi loo avaldamisest on möödas üle kümne aasta, rabab mind mitte niivõrd see, kui halva otsuse ta langetas, kuivõrd see, kui kramplikult me kõik hoidusime talle tema valikuid ausalt selgitamast. Meil oli kerge selgitada erinevate ravivõimalustega kaasnevaid spetsiifilisi ohtusid, kuid me ei kõnelenud kunagi selgesõnaliselt tema haigusseisundist. Tema onkoloogid, kiiritusravi arstid, kirurgid ja teised arstid olid teda mitu kuud jälginud, teades et ravivad probleemi, mis ei ole ravitav. Me ei suutnud ennast kokku võtta, et arutleda tema seisundi ja meie võimaluste üle laiemalt, rääkimata sellest, et arutada temaga, mis tema jaoks elu lõpule lähenedes esikohale on tõusnud. Kui tema jahtis ebarealistlikku eesmärki, siis sama võib öelda ka meie kohta. Ta lebas haiglas, osaliselt halvatuna vähi tõttu, mis oli vallutanud kogu ta keha. Võimalus elada veel kunagi sellist elu nagu kas või paar nädalat varem, oli null. Ent tundus, et seda tunnistada ja aidata Lazaroffil selle tõdemusega kohaneda, oli meie jaoks liiga raske. Me ei pakkunud talle mingit tuge, lohutust ega juhatust. Pakkusime lihtsalt järjekordset ravi, mida võiks proovida. Võibolla lõppeb kõik väga hästi.

Me ei olnud põrmugi paremad kui Ivan Iljitši primitiivsed 19. sajandi tohtrid – isegi hullemad, arvestades füüsilisi piinu, mida oma patsiendile tekitasime. Sellest piisab, et tekiks küsimus: kes meist tegelikult primitiivsem oli.

Kaasaja teadussaavutused on inimelu kulgu drastiliselt muutnud. Inimesed elavad kauem ja paremini kui eales varem. Ent teaduslikud edusammud on muutnud vananemise ja suremisprotsessi meditsiinilisteks kogemusteks – teemadeks, millega tegelevad tervishoiutöötajad. Samas on ilmnenud, et meie, meditsiinimaailma esindajad, oleme selleks ülesandeks murettekitavalt halvasti ette valmistatud.

Mida aeg edasi, seda vähem on inimesed elu lõpufaasidega tuttavad, mistõttu on need suuresti varju jäänud. Veel 1945. aastal suri enamik inimesi koduseinte vahel. 1980ndatel suri kodus kõigest 17%. Need, kes kodus surid, surid tõenäoliselt liiga kiiresti, et haiglasse jõuda – näiteks raske infarkti, insuldi või vigastuse tagajärjel – või elasid mõnes eraldatud paigas ega jõudnud abini.

Kõrge ea ja suremisega seotud kogemused on muutunud põhiliselt haiglate ja hooldekodude teemaks – seda mitte ainult USAs, vaid kogu industrialiseeritud maailmas. Arstiks saades hakkasin nägema, mis haiglamaailmas tegelikult toimub ning kuigi mu mõlemad vanemad olid arstid, oli kõik haiglas toimuv minu jaoks uus. Ma ei olnud oma elus kedagi varem suremas näinud. Näha inimesi suremas oli minu jaoks šokk. Mitte et see oleks mind mu enda surelikkusele mõtlema pannud – see teema ei tulnud mulle millegipärast pähe isegi siis, kui nägin suremas endavanuseid inimesi. Minul oli seljas valge kittel, nendel haiglapidžaama. Ma ei suutnud vastupidist olukorda hästi ette kujutada. Küll aga suutsin kujutleda oma pereliikmeid patsientide asemel. Olin näinud, kuidas mu lähedased – naine, vanemad ja lapsed – olid põdenud raskeid eluohtlikke haigusi. Isegi kui olukord oli kehvaks kiskunud, oli meditsiin nad edukalt välja vedanud. Seepärast oli minu jaoks šokeeriv näha, et meditsiin ei vea alati inimest edukalt välja. Teoreetiliselt ma muidugi teadsin, et mu patsiendid võivad surra, aga iga reaalne juhtum tundus lihtsalt eksitusena ja tekitas tunde, nagu keegi oleks meie mängureegleid rikkunud. Ma ei tea, mis mänguks ma seda pidasin, aga igatahes selles mängus me alati võitsime.

Surma ja suremise teemaga satuvad silmitsi iga alustav arst ja õde. Esimestel kordadel mõned nutavad. Mõned tõmbuvad enesesse. Mõned ei pane peaaegu tähelegi. Siis, kui mina esimesi surmasid nägin, olin nutmiseks liiga vaoshoitud. Aga ma nägin neid unes. Nägin korduvalt luupainajalikke unenägusid, kuidas leian oma majast – omaenda voodist – oma patsientide surnukehi.

„Kuidas ta siia sai?” mõtlesin paaniliselt. Teadsin unes, et kui mul ei õnnestu surnukeha märkamatult haiglasse tagasi toimetada, satun suurde jamasse ja võin isegi kriminaalasja kaela saada. Püüdsin surnukeha auto pakiruumi tõsta, aga see oli liiga raske. Teinekord õnnestus mul surnukeha küll auto pakiruumi tõsta, kuid nägin seejärel, kuidas sellest immitseb musta naftasarnast verd, mis ujutab pakiruumi üle. Mõnikord õnnestus laip haiglasse tagasi toimetada ja ratastega kanderaamile asetada, kuid siis lükkasin seda mööda koridore ringi ega leidnud palatit, kus patsient oli enne olnud. Kuulsin, kuidas keegi hüüdis „Hei!” ja hakkas mind taga ajama. Ärkasin pimedas magamistoas naise kõrval üles, üleni hirmuhigine, süda puperdamas. Mul oli tunne, nagu oleksin need inimesed ise tapnud. Olin läbi kukkunud.

Surm ei ole muidugi mõista läbikukkumine. Surm on normaalne. Surm võib olla vaenlane, ent samas on see asjade loomulik käik. Need olid minu jaoks abstraktsed tõed, aga ma ei mõistnud neid konkreetselt – ma ei mõistnud, et need kehtivad mitte lihtsalt kõigi inimeste kohta, vaid ka minu ees lebava, minu hoole all oleva inimese kohta.

Hiljuti lahkunud kirurg Sherwin Nuland kurtis oma klassikalises teoses „Kuidas me sureme” („How We Die”): „Varasemad põlvkonnad teadsid ja leppisid sellega, et loodus viimaks paratamatult võidab. Arstid olid lüüasaamise märke palju varmamad märkama ja ei üritanud neid kaugeltki nii ülbelt eitada.” Ent nüüd, 21. sajandil, olles õppinud kasutama aukartust äratavat kaasaegset tehnoloogiaarsenali, ei ole ma päris kindel, mida „vähem ülbe” õigupoolest tähendab.

Arstiks õppides kujutab inimene ette, et see töö pakub talle rahuldust. See osutub kompetentsusega seotud rahuloluks. See on sügav rahulolu, mis sarnaneb väga rahuloluga, mida tunneb puusepp habrast antiikset kappi taastades või mida tunneb füüsikaõpetaja, kui tal õnnestub tekitada viienda klassi õpilases järsk, silmi avav arusaamine sellest, mida aatomid endast kujutavad. Osalt tuleb see rahulolu teiste aitamisest, ent osalt ka tehnilistest oskustest ja võimest lahendada raskeid keerukaid probleeme. Kompetentsus annab inimesele kindla identiteeditunde. Arsti minapildi jaoks ei ole seega midagi ähvardavamat kui patsient, kellel on probleem, mida ei õnnestu lahendada.

Elutragöödiatest ei ole pääsu – sündides hakkame me kõik esimesest päevast peale vananema. Inimene võib seda fakti küll mõistma ja aktsepteerima hakata – näiteks minu surnud ja surevad patsiendid ei käi mind enam unenägudes kummitamas –, aga see ei tähenda, et inimene teab, kuidas asjadega, mida ei saa muuta, toime tulla. Kirurgia on olnud edukas selle tõttu, et osatakse inimesi n-ö korda teha. Kui probleem on lahendatav, siis me teame täpselt, mida teha. Aga kui ei ole? Tõsiasi, et me ei ole leidnud sellele küsimusele adekvaatseid vastuseid, on muret tekitav ning on põhjustanud kalkust, ebainimlikkust ja erakordseid kannatusi.

Eksperiment, mille käigus surelikkus on muudetud meditsiiniliseks kogemuseks, on kestnud kõigest mõnikümmend aastat. See on alles lühike katseperiood – ja kukub nähtavasti läbi.

Käesolev raamat kõneleb kaasaegsest suhtumisest surelikkusesse – sellest, mis tunne on olla olend, kes jääb vanaks ja sureb, sellest, kuidas meditsiin on ja ei ole seda kogemust muutnud, ja sellest, kus oleme läinud rappa seletustega, kuidas omaenda kaduvusega toime tulla. Nüüd, kui olen kümmekond aastat kirurgina praktiseerinud ja keskikka jõudnud, olen avastanud, et ei ma ise ega ka minu patsiendid ei pea praegust asjade seisu vastuvõetavaks. Ent ühtlasi olen jõudnud tõdemuseni, et on üpris ebaselge, millised vastused peaksid olema ja kas mingite adekvaatsete vastuste leidmine üleüldse ongi võimalik. Usun siiski nii kirjaniku kui ka teadlasena, et loori kergitades ja asja lähemalt uurides on võimalik ka kõige segasematesse, veidramatesse või häirivamatesse teemadesse selgust tuua.

Nägemaks, kui sageli meditsiin veab alt inimesi, keda ta peaks aitama, piisab üpris põgusast kokkupuutest eakatega või surmavat haigust põdevate inimestega. Meie elu loojangupäevad on ravi päralt, mis ajab meist peast segi ja kurnab meie keha, kuid millest on vaid õhkõrn kasu. Me veedame need päevad asutustes – hooldekodudes ja intensiivraviosakondades –, mille anonüümne reglementeeritud režiim lõikab meid ära kõigist neist asjadest, mis meile elus korda lähevad. Vastumeelsus, mis ei lase meil vananemise ja suremisega seotud kogemusi ausalt uurida, on suurendanud kahju, mida me inimestele põhjustame, ning jätnud nad ilma olulistest lohutavatest asjadest, mida nad kõige enam vajavad. Kuna meil puudub sidus ettekujutus sellest, kuidas inimesed saaksid elu lõpuni edukalt elada, oleme loovutanud oma saatuse meditsiini, tehnoloogia ja võõraste inimeste reeglite hoolde.

Kirjutasin selle raamatu lootuses mõista, mis on juhtunud. Surelikkus võib olla reetlik teema. Mõte, et arst kirjutab allakäigu ja surma paratamatusest, võib mõne ärevaks teha. Paljude jaoks seostub selline jutt, kui tahes hoolikalt seda ka ei esitleta, ühiskonnaga, mis valmistab ennast ette haigete ja vanade ohverdamiseks. Aga kui nii võtta, siis haigeid ja vanu juba ohverdataksegi – nad on langenud ohvriks meie leppimatusele oma elutsükli vääramatu lõpuga. Järsku leidub paremaid käsitlusviise ja tõlgendusi, mis on otse meie silme all ning mis on tarvis üksnes ära tunda?