Читать книгу Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Б. М. Липовецкий - Страница 12

Симптоматика атеросклероза зависит от локализации атеросклеротических бляшек и степени нарушения кровоснабжения тех органов, сосуды которых подверглись наибольшему поражению. Как уже упоминалось, атеросклероз избирательно поражает аорту, коронарные, мозговые артерии и сосуды нижних конечностей. Далеко не всегда имеется параллелизм между степенью органического сужения сосуда и выраженностью клинических проявлений. Это объясняется присоединением к органическим изменениям функциональных нарушений, степень которых бывает различна. В особенности это касается коронарного и церебрального сосудистых бассейнов.

Г. Ф. Ланг (1957) придавал дисфункции «прибора, регулирующего кровообращение», исключительное значение в развитии стенокардии и артериальной гипертонии. Действительно, у некоторых больных атеросклероз выражен резко, а клинические проявления минимальны. С другой стороны, встречаются больные с относительно небольшими органическими изменениями в венечных артериях, однако и у них могут наступить очень серьезные осложнения – внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда. Это объясняется целым рядом функциональных особенностей: повышенным сосудистым тонусом, локальным спазмом, условиями местного метаболизма, потребностью в кислороде, нарушениями ауторегуляции регионарного кровотока или перфузии и другими факторами, которые могут влиять на перфузию крови через артериолы и микрососуды. Есть даже такое понятие, как «микрососудистая стенокардия».

Хорошо известны примеры синдрома стенокардии без атеросклероза коронарных артерий и без АГ. Это часть случаев вариантной стенокардии вазоспастического происхождения. Примерно треть случаев стенокардии вазоспастического генеза не связана ни с физической нагрузкой, ни с подъемом АД. Это вариантная стенокардия, которую описал М. Prinzmetal в 1959 г., обусловленная локальным спазмом одной из коронарных артерий. Такой спазм связывают с парадоксальной реакцией одного из сосудистых сегментов в ответ на повышение активности парасимпатикуса (Ганелина И. Е., 2004; Sakata K. [et al.], 1997). Провоцирующим фактором этого может быть хроническое психоэмоциональное напряжение или реакция на острую психическую травму. Если у человека, относящегося по классификации М. Фридмана и Р. Розенмана к типу А, наступает «нервный срыв», то его следствием в одном случае будет вазоспастическая стенокардия, в другом – язвенная болезнь, в третьем – бронхоспазм. Характер возникших нарушений определяют многие факторы, которые предшествовали конфликтной ситуации, – уровень АД, липидов крови, прокоагулянтный сдвиг, курение, пищевые привычки, аллергия и пр.

Типичным для стенокардии Принцметала, помимо ангинозных болей, считается транзиторный подъем сегмента ST в тех или иных отведениях ЭКГ. Доказательства возможности спазма коронарных артерий были представлены путем визуализации их транзиторного стеноза при селективной коронарной ангиографии (Dhurandhar R. [et al.], 1972).

Вместе с тем в дальнейшем была доказана возможность ангинозных эпизодов с транзиторным подъемом сегмента ST, спровоцированных физической нагрузкой (Генри Ф., 1988).

Видимо, особенности нейрогуморального прибора, регулирующего коронарное и церебральное кровообращение, находят отражение в разных клинических вариантах течения как ИБС, так и цереброваскулярного заболевания. Иначе говоря, атеросклероз коронарных и (или) церебральных артерий у каждого человека протекает по-своему. Все же можно дифференцировать наиболее типичные варианты течения.

Прежде всего надо выделить острые формы ИБС, к которым относится внезапная сердечная смерть, остро развившийся инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Несколько особняком стоит такая форма ИБС, как нестабильная стенокардия, которая ближе к подострой форме ИБС. Наконец, самую многочисленную группу составляют хронические формы ИБС. Среди больных с хронической ИБС в свою очередь можно различать группы с разными вариантами течения. Это стабильная стенокардия – с привычными для больного короткими приступами болей при физическом напряжении (при ходьбе); безболевые формы ИБС, когда больной не жалуется на боли, но характеризует свои ощущения как дискомфорт в груди или как нехватку дыхания, из-за которой возникает слабость, невозможность идти дальше, настойчивое желание передохнуть. В ряде случаев больной вообще не воспринимает ишемических эпизодов, которые регистрируются на ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет у одного и того же больного фиксировать как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии.

У некоторых больных ИБС проявляет себя различными видами аритмии (аритмическая форма ИБС): экстрасистолией, мерцательной аритмией, атрио-вентрикулярной блокадой с брадикардией, иногда с приступами потери сознания (по типу приступов Морганьи – Эдемс – Стокса). В ряде случаев на ЭКГ регистрируются блокада левой ножки пучка Гиса, нарушения процессов реполяризации миокарда при отсутствии четких жалоб больного. Кроме того, любая форма ИБС может осложниться сердечной недостаточностью с преимущественным застоем в малом круге кровообращения.

Из других проявлений осложненной ИБС можно назвать хроническую аневризму сердца, тромбоэмболии из полостей сердца в сосуды большого круга кровообращения. О мерцательной аритмии, хронической сердечной недостаточности уже говорилось.

Впервые разные варианты течения ИБС были четко выделены Т. С. Истамановой [и др.] (1977).

Прежде чем касаться особенностей течения отдельных вариантов ИБС, необходимо подчеркнуть, что явным проявлениям ИБС всегда предшествует латентная фаза — скрыто протекающая ИБС.