Читать книгу Manual sobre el gluten y la celiaquía - Dr. Luis Miguel Benito de Benito - Страница 6

Prólogo

La historia de la medicina nos enseña cómo esta ha ido evolucionando con el paso de los años. Al leer textos de nuestros antepasados sobre las enfermedades nos sorprende su enfoque, y sonreímos pensando en su ingenuidad, en la explicación, en ocasiones mística o esotérica, que hacían de los procesos patológicos. Y todavía nos asombramos más con los remedios que proponían. Algunas veces, aquellos tratamientos eran verdaderas atrocidades desde el punto de vista actual, pero, cuando no se conoce otra manera de hacer las cosas, uno se somete a lo que los sabios dicen que es lo mejor. Seamos benévolos a la hora de juzgarlos, porque también nosotros seremos juzgados por las siguientes generaciones cuando se descubran otros remedios para enfermedades que, por ejemplo, hoy tratamos «salvajemente» con quimioterapia.

Poder enjuiciar el proceder más o menos correcto de los médicos con sus pacientes requiere, entre otras cosas, situarse en el contexto histórico, saber qué grado de conocimiento se tenía entonces, con qué medios se contaba... Esto es lo que ha dado lugar al concepto latino lex artis ad hoc, que debe regir las actuaciones médicas y que significa algo así como «hacer la cosas según el estado actual del conocimiento que se tiene de ello». Y hoy en día no hay nada más efímero que la ciencia médica, que a cada instante está cambiando su manera de hacer las cosas.

Hace poco, hablando con mis compañeros de la universidad con ocasión de las bodas de plata de nuestra promoción, uno de ellos reparaba en que el libro de farmacología humana que estudiamos no incluía ni uno solo de los modernos anticuerpos monoclonales, que pasan del centenar y que hoy son esenciales para el manejo de enfermedades reumatológicas, autoinmunes o tumorales. Son el pilar básico de la inmunoterapia, ¡y hace veinticinco años no existían! No hace falta saber de medicina para percibir el vértigo de la evolución tecnológica, pero los avances de la medicina se suceden al ritmo de la propia tecnología. Años atrás (no tantos), las ediciones de grandes tratados médicos tenían una vigencia de cinco o diez años. Hoy, en ese periodo de tiempo todo ha cambiado radicalmente. Apenas acaba de publicarse un avance cuando ya ha quedado obsoleto, superado. Por tanto, resulta arriesgado pronunciarse por escrito en un tema tan cambiante como efímero, ya que lo que se deja impreso caduca pronto y queda sometido al juicio de los que vienen después.

Sin embargo, mientras que el médico y el científico se muestran cautos o recelosos con el vertiginoso desarrollo de la ciencia —si se detienen a escribir, se les escapa el tren de la investigación—, el destinatario de esa ciencia, el paciente, demanda una atención, unos cuidados, unas directrices...

Quiero hacer un comentario acerca de la evolución de los pacientes, porque, al igual que la ciencia cambia, también lo ha hecho —y mucho— el perfil del paciente, el demandante de soluciones a sus problemas de salud. De la misma manera que podemos echar un vistazo a la historia de la medicina mirando las vitrinas de los médicos de hace cien años y descubriendo artilugios de tortura de lo más siniestro, también podemos hacer un recorrido por los tipos de pacientes que había antes y por los que llenan ahora los centros de salud y los hospitales: el panorama no tiene nada que ver. Aparte de la universalización de los accesos a los servicios médicos —al menos en España—, también podemos coincidir en pensar que los pacientes de antes tenían enfermedades «de verdad», aunque no se supiera lo que eran, a diferencia de muchos de los pacientes de ahora, que tienen un gran número de afecciones psicosomáticas. En gran medida, los pacientes de ahora no acudirían a los médicos de antes porque no serían atendidos, y no solo porque hubiese menos recursos económicos, sino porque también había una mayor resignación por parte de los pacientes, que entendían que una contrariedad de la vida no era una depresión que debía ser tratada. Quizá para dar explicación a esto se inventó el término de resiliencia.

Así pasamos por el siglo xx y nos instauramos en el xxi, con una ciencia que avanza exponencialmente y que se enfrenta a pacientes con enfermedades que antes no existían, o no existían en la proporción que ahora se presentan. ¿Y cómo se traduce esta combinación de información médica por doquier y el aumento de frustración en la práctica clínica diaria? Los pacientes que acuden a la consulta con alguna queja desean que el médico les diga qué les pasa, cuál es el origen de sus molestias y cuál considera que es el mejor remedio. Pero muchas veces acuden ya con un dosier de documentación extraída de «doctor Google», de foros o de chats de pacientes, algo que a la mayoría de mis colegas les exaspera, a causa del tiempo que deberán emplear en deshacer mitos y leyendas que circulan por la red. Muchas personas navegan por internet, y algunas naufragan, porque internet es el principal generador de hipocondríacos.

Si hay algo que los occidentales del siglo xxi toleran especialmente mal es la incertidumbre. Les han vendido que la ciencia está tan avanzada que eso de que haya cosas que no pueden saberse les resulta increíble. «Con la inteligencia artificial tocando a las puertas de todas las disciplinas, ¿cómo es posible que nadie sepa lo que a mí me pasa?», se preguntan.

Voy a centrarme en el motivo de consulta posiblemente más frecuente con el que nos encontramos los médicos del aparato digestivo: «Doctor, como y me hincho». Y recalcan: «Se me pone la tripa así de hinchada por las tardes». Los pacientes que yo veo por este motivo ya han visitado a numerosos médicos; aportan pruebas, analíticas, radiología, TAC, endoscopias, biopsias, pruebas de aliento..., que ya les han realizado; han seguido numerosos tratamientos médicos con resultados dispares; han seguido las dietas más variadas y diversas, amplias o restrictivas, caprichosas o guiadas según los resultados que emanan de numerosas pruebas que supuestamente analizan las intolerancias alimentarias… Solo analizando las pruebas que aportan ya se invierten más de veinte minutos, y en los tiempos que corren eso es una eternidad en la consulta de un médico. Atender los requerimientos de este tipo de pacientes al médico no le sale rentable, y por eso suelen ser víctimas de dietas veleidosas o de terapias alternativas. Un error que deriva en otro. Muchos pacientes de estas características refieren que perciben en la cara del médico una mueca de hastío apenas comienzan a explicarle sus males. Incluso alguno me ha explicado que tuvo que sujetar la muñeca al médico porque, sin haber pasado medio minuto en la consulta, ya estaba escribiendo una petición (una analítica, una ecografía o una prueba de aliento), cualquier cosa con el fin de quitárselo de encima cuanto antes.

Cuando analizo una a una las pruebas que traen los pacientes, veo que muchas no tienen demasiado sentido —repetición de ecografías normales cada dos meses, pruebas de intolerancias, análisis de sangre al mes...), y deduzco que mi colega tenía prisa por desprenderse de un caso que olía a problema crónico, que no vital. Efectivamente, suelen ser casos de pacientes cuyo problema con la digestión y los intestinos viene de hace años, con una evolución de altibajos, pero con tendencia al agravamiento progresivo de los síntomas. Estos pacientes suelen haber pasado por muchas pruebas que dan resultados normales. ¿Cómo es posible que en pleno siglo xxi, con la cantidad de avances y de técnicas diagnósticas sofisticadas que hay, no se dé con lo que sucede a esos pacientes?

Desde el punto de vista médico, este colectivo se conoce como pacientes con trastornos funcionales, y en él incluimos a pacientes que se quejan de algo, pero cuyas pruebas ya realizadas arrojan resultados normales. En estos casos, lo fácil es echar la culpa al paciente y decirle que se queja por vicio, porque es más sencillo que reconocer la propia ignorancia o las limitaciones de la ciencia.

Estos pacientes con trastornos funcionales pululan de consulta en consulta buscando un remedio a sus males. No es extraño que acudan a médicos que ni siquiera se dignen en atenderles, o que les den la espalda con el frío «usted no tiene nada». De igual manera, el paciente puede responder al médico: «Algo tendré, aunque usted no sepa qué». Y en este nicho de la ignorancia de la ciencia hay hueco para los enfoques diagnósticos y los tratamientos más inverosímiles.

Precisamente, este libro está pensado para tratar de aclarar algunos aspectos del «como y me hincho», que es motivo de tantas consultas. Porque tras esa queja se desarrollan, con más o menos sentido lógico, diagnósticos tan variados como:

 intolerancia a la lactosa, la fructosa u otros azúcares;

 alergias alimentarias de lo más variadas (huevo, leche, frutos secos...);

 histaminosis;

 síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO);

 disbiosis intestinal, alteración de la microbiota;

 intolerancia al gluten o celiaquía;

 candidiasis intestinal crónica;

 intestino irritable;

 insuficiencia pancreática o pancreatitis crónica;

 síndrome de permeabilidad intestinal aumentada (síndrome del intestino perforado o agujereado);

 diverticulosis intestinal;

 linfangiectasia intestinal;

 esprúe tropical;

 enfermedad de Whipple;

 amiloidosis;

 enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Crohn, colitis ulcerosa, colitis indeterminada);

 colitis microscópica (linfocítica, colágena...);

 enfermedades autoinmunes (lupus, vasculitis...);

 fibromialgia o síndrome de fatiga crónica.

Estos son algunos de los diagnósticos más frecuentes con los que los pacientes llegan a mi consulta. Muchos han seguido tratamientos dirigidos a los trastornos que se les han diagnosticado: dietas de exclusión de alimentos que liberan histamina, tratamientos antifúngicos, dietas FODMAP*, antibióticos no absorbibles, probióticos diversos, enzimas pancreáticas, lactasas intestinales, espasmolíticos, dietas exentas de gluten, etc. Pero lo cierto es que cuando acuden a un nuevo médico es porque el enfoque diagnóstico o la estrategia terapéutica del anterior no satisfizo por completo sus expectativas y no resolvió sus males lo suficiente.

Muchas veces, la clave del éxito está en lo que la mayor parte de los médicos rehúsa: en revisar lo que el paciente tiene hecho y en escuchar lo que el paciente tiene que contar. Pero es que para eso hace falta una herramienta esencial: tiempo. Las probabilidades de éxito son mayores cuando no perdemos tiempo en emplear terapias, dietas o medicamentos que ya se probaron y no funcionaron. Una vez analizadas las pruebas y escuchado al paciente, debería venir otra fase esencial que también requiere tiempo: la exploración física. El abdomen del paciente, ese que le da las molestias por las que acude al médico, alberga las claves del mal, ahí está la respuesta a su problema. Prescindir de la exploración es privarse de un cúmulo de datos que hacen mucho más probable la posibilidad de acertar. Palpación y percusión nunca deberían obviarse, aunque, por falta de tiempo, muchas veces no se llevan a cabo con estos pacientes. Pensamos erróneamente que habiendo acudido a tantos médicos anteriormente ya le habrán tocado la tripa en numerosas ocasiones, pero no es así, y es que fuera de la atención en los servicios de urgencias —que a veces solo buscan indicios de abdomen agudo— sorprende oírles decir que nunca les habían explorado la tripa.

Tras esto, el médico ya puede hacerse a la idea de qué puede sucederle al paciente. Luego, elabora en su cabeza lo que se llama un «diagnóstico diferencial», una lista de posibles causas que ordena según la frecuencia o la probabilidad, pero también según su potencial gravedad. Y, según estos criterios, determina si con las pruebas realizadas ya tiene el diagnóstico probable o cierto, o bien si por el contrario precisa hacer alguna prueba adicional para deshojar la margarita.

Con este preámbulo tan extenso deseo ofrecer al lector de este libro un enfoque del procedimiento diagnóstico que los médicos debemos seguir ante el reto que nos supone cada paciente que se presenta con un nuevo desafío clínico: «Doctor, ¿qué me pasa?». «No lo sé, pero vamos a tratar de averiguarlo», deberíamos responder.

A pesar del ritmo trepidante al que se mueven los descubrimientos médicos, deseo arriesgarme en las páginas que siguen a comentar aspectos de la lex artis ad hoc que rigen los trastornos relacionados con el gluten. Sea celiaquía o sea sensibilidad al gluten no celíaca, el caso es que alrededor del 8 % de la población española puede tener molestias intestinales relacionadas con la ingesta de gluten. Hay mucha confusión acerca de qué es y qué significa el gluten en la vida de las personas, así como su repercusión en la salud, pero el problema es todavía más grave de lo que parece, porque ni siquiera entre los médicos existe un criterio unánime a la hora de saber qué papel juega el gluten en la alimentación humana. Para elaborar el contenido de este libro he recabado información de muchos colegas y de asociaciones. He hablado con personas muy «progluten» y también muy «antigluten», profesionales o pacientes que consideran que el gluten siempre es malo para todo el mundo y otros que no creen que sea para tanto. No hay nada como asomarse a los extremos para ver que el problema no es tan sencillo de definir como parece.

En la elaboración del contenido de este libro se ha tenido muy en cuenta el Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, publicado en 2018 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf).

En este documento se exponen las principales ideas de consenso que los médicos tenemos a día de hoy acerca de la enfermedad celíaca. Parece como si la existencia de un documento de consenso permitiese aunar las opiniones de los médicos acerca del tema, pero nada más lejos de la realidad, ya que, aunque el documento está elaborado de una manera rigurosa e impecable, no todos los médicos están de acuerdo con el contenido, y hay discrepancias en algunos aspectos. Es lo que tiene la ciencia, que avanza muy rápido. El documento más actual es de 2018, pero ya estamos acabando el año 2019. Vienen otros tiempos, otros enfoques.

En medio de todo lo que supone el vaivén de la ciencia, el objetivo de este libro es aclarar aspectos de la enfermedad celíaca, los problemas que puede conllevar el gluten, quién puede tenerlos y qué debemos hacer para evitarlos. No se debe perder nunca de vista que quien come y se hincha puede tener un problema que nada tiene que ver con el gluten, por eso hay que ir al médico.

¿Te interesa este libro?

El propósito de este libro es informar al público general de todo lo referente al gluten en relación con la salud. Aunque necesite descender a detalles técnicos para aclarar conceptos, no es mi deseo ser demasiado exhaustivo en siglas o nombres raros que pueden restar claridad a la explicación. Se trata de ser riguroso en el manejo de la cuestión, exponiendo con claridad tanto lo que se sabe como lo que todavía se ignora, en aras de que los nuevos modelos te ayuden a comprender cada vez más el alcance del problema.

Aunque el libro va dirigido a todo el mundo que tenga interés por este tema, es evidente que está pensado, sobre todo, para aquellas personas que ya tienen reconocido un problema con el gluten, tanto si son ellos mismos como si es uno de sus familiares directos. También está ideado para quienes creen tener un problema con este conjunto de proteínas. Este colectivo de pacientes incluye un grupo muy importante de personas que suelen vagar de consulta en consulta recopilando informaciones divergentes, ya que unos médicos dicen que sí tienen ese problema, y otros dicen que no. El contenido de este libro puede ayudarles especialmente a aclarar qué hay detrás de esa frase tan frecuente en las consultas: «Doctor, como y me hincho». Se trata de pacientes que sospechan que tienen alergias alimentarias, que algo no funciona bien en su cuerpo; pacientes que incluso temen que se están intoxicando o envenenando con alguna sustancia nociva. Son personas que se preocupan, en ocasiones excesivamente, por su salud.

Si en este prólogo ya se aborda el tema de a quién va dirigido, al lector le bastaría con ir al capítulo 2, donde se habla de los síntomas que pueden presentar los pacientes con problemas con el gluten, para verse identificado en alguno de los numerosos síntomas que se han asociado con el consumo de gluten. Leyendo lo que el gluten puede causar, ¿quién no se siente identificado?

Este libro, además, cumpliría su misión si con su contenido ayudara a algún lector a despejar la duda sobre si sus males tienen que ver o no con el consumo de gluten, ya que vivimos en una época en la que, si no se halla otra causa más evidente, se suele atribuir al gluten la culpa de muchas molestias.

Esto es lo que te vas a encontrar

La relación del gluten con la salud ha desbordado los límites de las publicaciones. Vivimos una etapa de la historia en la que parece que todo está causado por el gluten. Se ha vinculado su consumo con una gran variedad de problemas médicos. Pero ¿es cierta esta relación? Trataremos de desmenuzar de manera sencilla y con lenguaje accesible la realidad de una preocupación médica que es relativamente reciente, de apenas unos sesenta años. En este corto periodo de tiempo, los avances de nuestro conocimiento sobre el gluten han dado lugar a enfoques novedosos. En un terreno todavía por cultivar, es fácil que caigan conjeturas que intentan colarse en el corpus de lo que se sabe con certeza.

Una aproximación histórica del problema nos ayudará a ver en qué breve plazo ha tomado auge esta cuestión. Aclarar la distinción entre celiaquía y sensibilidad al gluten no celíaca será uno de los principales objetivos de este libro. Para ello será imprescindible aclarar lo que se entiende por celiaquía, cómo ha evolucionado este concepto en el terreno diagnóstico y qué criterios se emplean actualmente para diagnosticarla. Aquí tendré que detenerme un poco en explicar qué es eso de la genética, puesto que ya solo la palabra «genética» dota al discurso de un poder indiscutible. Pero es muy útil conocer estos conceptos, porque ayudan a ver la distinción entre estos dos grupos de pacientes a quienes el gluten puede perjudicar.

El otro gran objetivo de esta obra es informar a aquellos pacientes que creen que sus molestias derivan del consumo de gluten cuando realmente no hay fundamento para pensar que sea así. Probablemente, si conseguimos entender bien y con claridad qué problemas puede dar, muchos pacientes que sospechen del gluten dejarán de ver en esta molécula la causa de sus males. Otros, sin embargo, se reafirmarán en que es el principal sospechoso de sus dolencias, a falta de otro elemento que haga de cabeza de turco.

Si a pesar del rigor técnico y terminológico que pretendemos para esta obra, tú la encuentras amena, inteligible y útil, habremos cubierto nuestro objetivo.

*Acrónimo inglés de fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables).