Читать книгу Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога. Руководство для врачей - Г. М. Флейшер - Страница 3

Правильная диагностика стоматологических заболеваний – важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики – оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта)

Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Учитывая сложившуюся в отечественном здравоохранении систему обслуживания стоматологом больных с локальными поражениями слизистой оболочки и проявлениями общих заболеваний в ротовой полости, в настоящей книге приводятся общие схемы обследования, принципы диагностики.

Проблема диагностики воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее острых в стоматологии. Высокая степень распространенности и тяжесть течения указанных заболеваний, усугубляемые недооценкой лечащими врачами необходимости адекватной и объективной оценки состояния пародонта в динамике, определяют несомненную актуальность этой проблемы.

Современные лабораторные методы исследования, доступные обычным клиникам, оказываются недостаточно совершенными, дают смазанную картину и поэтому не позволяют решать не только исследовательские, но и практические задачи клинической пародонтологии.

Особенно сложной оказывается дифференциальная диагностика глубины поражений пародонта при одних и тех же формах заболевания (гингивит и пародонтит). Именно поэтому совершенствование и внедрение в практику методов, которые позволят улучшить локальную дифференциальную диагностику, определяют, в конечном счете, адекватность проводимого лечения и до сих пор являются нерешенной задачей.

Анализ многообразия проявлений и особенностей возникновения заболеваний пародонта является предметом наиболее интенсивных исследований в течение последних двух десятилетий. Воспаление возникает как местная реакция на воздействие патогенного фактора. Местное повреждение ткани и возникший в ответ очаг воспаления являются закономерной реакцией. При этом реакция организма как целого направлена на локализацию этого очага.

В этой связи изучение локальных проявлений в пародонте должно явиться одним из важных направлений в решении проблемы этиологии и патогенеза патологического процесса, лежащего в основе заболеваний пародонта, так как именно в очаге воспаления разыгрываются основные процессы, определяющие полиморфизм структурных и функциональных изменений в пародонтальном комплексе.

Изменения, происходящие в тканях при пародонтите, сопровождаются дисбалансом регуляторных механизмов и как следствие – нарушением гомеостаза. Локальные микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии и ацидозу тканей, комплексу патологических изменений (диссоциации белкового гликозаминогликанового комплекса, накоплению уроновых кислот и т.д.). На этом фоне происходит непосредственное воздействие на кровь токсических веществ, образующихся в очаге воспаления, а также накопление метаболитов, которые вызывают изменения зрелых клеток, циркулирующих в крови. Нарушения морфофункционального состояния клеток кроветворной системы (лейкоцитов), возникающие при протекающих местно патологических процессах, в определенной степени отражают системную ограниченность защитных возможностей организма в целом.

Основными составляющими диагностики являются:

– семиотика (наука о признаках болезни);

– оценка состояния пациента;

– проведение обследования (диагностических тестов);

– постановка диагноза;

– составление прогноза заболевания.

Для того чтобы определить состояние пациента («больной» или «здоровый»), врачу, прежде всего, необходимо знать:

– строение органов и тканей полости рта, т. е. «норму»;

– незначительные ее отклонения – «вариации нормы»;

– критерии оценки стоматологического статуса;

– факторы риска стоматологических заболеваний;

– проявления общих заболеваний в полости рта;

– методы обследования (диагностики) и их принципы.

Также врач должен уметь проводить:

– оценку состояния пациента;

– различные диагностические исследования.

Исходя из вышеизложенного вытекают следующие задачи диагностики:

– адекватная оценка общего и стоматологического здоровья пациента;

– постановка диагноза (согласно принятой классификации) на основании данных основных и дополнительных методов обследования;

– составление прогноза заболевания (состояния);

– составление плана лечения.

Основными принципами диагностики являются:

– индивидуальность планирования обследования;

– последовательность, этапность и регулярность проведения обследования;

– систематизация и анализ результатов;

– использование информативных и объективных диагностических тестов.

Необходимо подчеркнуть, что разновидность, объем и последовательность диагностических тестов сугубо индивидуальны. Например:

– без дополнительных методов обследования нельзя оценить состояние пульпы и тканей апикального периодонта зуба с обширной реставрацией или покрытого искусственной коронкой. В тоже время, в данной ситуации на основании только одной рентгенограммы этих зубов без клинического исследования невозможно поставить окончательный диагноз.

– пациенту с гингивитом чаще всего в первое посещение можно провести детальное клиническое исследование тканей периодонта с индексным подтверждением степени тяжести воспаления десны. А пациента с быстропрогрессирующим периодонтитом полностью обследовать, возможно, только в течение 2—3 посещений, поскольку это требует проведения рентгенологических, микробиологических и других методов исследования, которые выполняются на базе различных лечебных учреждений, кроме того, в некоторых ситуациях необходима консультация врача общей практики.

Также для достижения цели всю собранную информацию следует правильно сопоставить, систематизировать и проанализировать. Такие действия помогут врачу выбрать объективные методы и тесты обследования, что позволит избежать диагностических ошибок и поставить правильный диагноз.

Диагностический процесс включает 3 раздела:

1. технический — охватывает знание, медицинскую диагностическую технику, специфические приемы исследования;

2. семиотический – изучение диагностического значения симптомов и синдромов болезни;

3. логический – исследование особенностей врачебного мышления.

Регулярность и периодичность обследования дают возможность врачу:

– своевременно выявить факторы риска и начальные формы стоматологических заболеваний;

– оценить качество проведенного ранее лечения;

– поддерживать состояние стоматологического здоровья на постоянном уровне.

При первом обращении пациента к стоматологу (I этап) общепринято проводить основные и дополнительные методы обследования в следующей последовательности:

– знакомство с пациентом;

– первичная оценка стоматологического и общего здоровья;

– постановка предварительного диагноза;

– планирование дополнительного обследования и направление на обследование, и консультацию к другим специалистам;

– заполнение стоматологической амбулаторной карты (САК).

На II этапе проводится:

– детальное клиническое и дополнительное обследование;

– анализ полученных результатов;

– постановка окончательного диагноза;

– определение прогноза;

– внесение результатов обследования в САК;

– обсуждение с пациентом результатов обследования;

– составление плана лечения.

Общим принципом I и II этапов является то, что они проводятся строго индивидуально:

– с использованием достоверных клинических критериев оценки и объективных тестов дополнительного исследования;

– четким обоснованием используемых методов;

– определенной последовательностью и периодичностью;

– обязательной систематизацией и анализом результатов;

– учетом индивидуальных особенностей пациента и нозологической формы заболевания.

Анкета (вопросник) представляет собой перечень вопросов по той или иной стоматологической проблеме или факторам риска, например, данные о вредных привычках, характере питания, гигиеническом уходе за полостью рта и др. Самым распространенным примером данного вида вопросников является дневник питания. Он помогает оценить потенциальное влияние пищевых продуктов на развитие кариеса зубов. Также разработаны анкеты, учитывающие общемедицинское и психологическое состояние пациента, его отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. При этом заполнять вопросник может как сам пациент, так и лицо, его сопровождающее (родители, родственники, опекуны и др.). Письменные ответы пациента следует дополнить устным опросом и, по возможности, данными общего врачебного анамнеза (врача-терапевта, аллерголога, кардиолога и др.).

Таблица

Вопросник по общемедицинскому здоровью