Читать книгу Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога. Руководство для врачей - Г. М. Флейшер - Страница 6

Примечание: Опрятная внешность, доброжелательное обращение врача располагают пациента к доверию.

I. Опрос больного

1. Выяснение жалоб пациента

Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов и анализ врачом сведений, получаемых со слов пациента, помогают врачу правильно составить оптимальный план обследования и лечения пациента.

а) жалобы могут отсутствовать: Отсутствие жалоб объясняется тем, что пациент явился с целью профилактического осмотра.

б) жалобы на наличие кариозной полости, изменение положения, формы, величины и цвета зубов, эстетический дефект, отсутствие зубов: Данные жалобы предъявляются при: бессимптомном течение кариеса и его осложнений (хронического периодонтита), некариозных поражениях, необходимости ортодонтического или ортопедического лечения. Выявление жалоб позволяет получить исходные данные для предварительного диагноза.

в) жалобы на боль в зубе или челюстно-лицевой области:

Основной жалобой, предъявляемой стоматологическими пациентами является жалобы на боли в челюстно-лицевой области или в области пораженного зуба.

Оцениваются такие параметры как:

– характер боли (самопроизвольная, причинная);

– локализация (локализованная, разлитая);

– длительность (постоянная, кратковременная);

– выраженность (острая, тупая, ноющая, пульсирующая);

– иррадиация боли (с иррадиацией, без иррадиации).

При кариесе характерны кратковременные боли от химических, температурных и механических раздражителей; боль при пульпите – острая, приступообразная, ночная, самопроизвольная; при периодонтите – боль постоянного характера, усиливается при накусывании; при пульпите и периодонтите возможна иррадиация боли по ветвям тройничного нерва.

Болевая симптоматика при основных стоматологических заболеваниях:

Поверхностный кариес (кариес эмали, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Средний кариес (кариес дентина, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от термических и химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Глубокий кариес (гиперемия пульпы, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от термических (особенно от холодного), механических и химических раздражителей, кратковременная и быстропроходящая после прекращения действия раздражителя, средней интенсивности.

Острый серозный пульпит – боль локализована в причинном зубе, острая (интенсивность боли при переходе частичного воспаления в диффузное нарастает), усиливается от холодного, самопроизвольная, приступообразная (приступы боли короче безболевого промежутка), неоднократно повторяющаяся в течение суток (особенно вечером или ночью). Может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый гнойный пульпит – боль нелокализована, самопроизвольная, почти беспрерывная, усиливается от горячего и при накусывании, снижается от холодного, значительно усиливается ночью, распирающая, пульсирующая, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения (хронический пульпит, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, возникает от действия раздражителя (смена температуры окружающей среды, сосательные движения из зуба и т. п.), медленно проходит после устранения действия раздражителя, ноющая.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения (гангрена пульпы, некроз пульпы, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, выраженная, возникает от действия сильных раздражителей (особенно горячего), иногда при накусывании, успокаивается от холодного, медленно нарастает и медленно проходит, распирающая.

Хронический гипертрофический пульпит в стадии обострения (гиперпластический пульпарный полип, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, слабая, возникает при действии механических раздражителей (приеме пищи).

Острый серозный периодонтит (острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, слабая, продолжительная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый гнойный периодонтит (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, острая, пульсирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке в горизонтальном направлении, действии температурных раздражителей, прикосновении к зубу, может иррадиировать по ходу тройничного нерва.

Хронический периодонтит в стадии обострения (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, постоянная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый периостит челюсти – боль локализована в причинном зубе и соседних с ним зубов, постоянная, пульсирующая, усиливается при дотрагивании до зуба языком или зубом-антагонистом, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый остеомиелит челюсти – боль нелокализована в области причинного зуба, болят зубы всей челюсти на стороне поражения, интенсивная, постоянная, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, глаз, висок и т. д.).

Альвеолит – боль локализована в лунке удаленного зуба, беспричинная, интенсивная, постоянная, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый сиалоаденит – боль локализована в пораженной железе, беспричинная, острая, продолжительная, распирающая, иногда колющая, усиливается при жевании, приеме острой пищи.

Хронический сиалоаденит – боль локализована в пораженной железе, тупая, распирающая, покалывающая, возникает периодически, особенно при приеме сухой и кислой пищи, длится от 30 минут до нескольких часов после окончания действия раздражителя.

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава – боль локализована в ВНЧС, беспричинная, острая, постоянная, усиливается при движениях нижней челюсти, при надавливании на подбородок, иррадиирует в ухо, глаз, висок и т. д.

Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава – боль локализована в ВНЧС, умеренная, продолжительная, возникает при переохлаждении, после продолжительного разговора, при употреблении жесткой пищи, может иррадиировать.

Болевой симптом при заболеваниях ЧЛО и зубов, возможно, установить с помощью разнообразных методов исследования.

Зондированием определяют наличие повышенной чувствительности или болезненности тканей (в области эмалево-дентинной границы, дна кариозной полости, пульпы) при дефекте зуба.

При перкуссии учитывают, что здоровый периодонт обычно не реагирует болью на простое постукивание и только удары значительной силы вызывают болевые ощущения.

При остром воспалении уже даже очень слабое постукивание (иногда только дотрагивание до зуба) вызывает выраженную боль. В случаях хронического периодонтита боль возникает при достаточно энергичной перкуссии. Рекомендуется перкутировать не больше, чем 2—3 раза. При постукивании по жевательной поверхности коронки давление передается на вертикальную ось зуба. В случае отрицательного результата вертикальной перкуссии, проводят боковую. Если в результате последней зарегистрировано отсутствие боли, то данный зуб, возможно, считать здоровым.

При перкуссии исследуемых зубов важно иметь сравнительные данные, для чего необходимо перкутировать и здоровые зубы той же групповой принадлежности противоположной стороны челюсти.

Положительная перкуссия свидетельствует о наличии воспалительного процесса в периодонте: вертикальная об острых заболеваниях или обострениях, а горизонтальная – гиперокклюзии, травмы (перелома корня или альвеолы зуба). Опытный врач может уловить разницу в оттенках звука, который возникает при перкуссии здорового и больного зуба пациента (со скрытой кариозной полостью, с погибшей пульпой). Боль при наличии кальцификатов (дентиклов) пульпы может возникать при резком опускании головы, при резком опускании кресла или перемене позы пациента.

г) жалобы на кровоточивость, запах изо рта (омалодор, галитоз), подвижность зубов:

Часто сопутствуют заболеваниям пародонта (гингивиту, пародонтиту).

д) жалобы на изменение конфигурации лица, наличие припухлости, рубцов, свищей челюстно-лицевой области, затруднение открывания рта:

Характерны для воспалительных заболеваний челюстей, мягких тканей лица, лимфатических узлов, слюнных желез, травме, опухолевом процессе или других заболеваниях.

е) жалобы на затрудненное открывания рта:

Необходимо выяснить причины.

При затрудненном прорезывании зубов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава, при сложном удалении зубов, проведении анестезии.

2. Анамнез развития настоящего заболевания

При расспросе выясняют время появления первых симптомов, возможные причины, течение болезни, методы проведенного лечения и их эффективность. Тщательный опрос позволяет судить о причинах заболевания, о течение заболевания, о том, что это заболевание возникло впервые, имеет острое течение, хроническое, или в настоящее время возникло обострение хронического процесса.

При сборе анамнеза стоматологического здоровья необходимо выяснить:

– как и когда началось заболевание;

– как оно протекает, часто ли обостряется;

– с чем больной его связывает (с какими причинами);

– где и как лечился, был ли эффект от лечения;

– есть ли взаимосвязь состояния полости рта с общим заболеванием;

– удалял ли зубы и по какому повод;

– пользуется ли протезами и как давно;

– состояние ВНЧС (боль, щелканье);

– имеются ли парафункции (непроизвольное сжатие мышц челюстей, бруксизм);

– уровень знаний и умений по гигиене полости рта и факторам риска заболевания (был ли мотивирован);

– регулярность посещения, последний визит к стоматологу;

– привычки и навыки ухода за полостью рта.

3. Анамнез жизни пациента

Выявляют наследственные факторы, перенесенные и сопутствующие заболевания (по органам и система, начиная с раннего детского возраста, а также наличие туберкулёза, венерических, опухолевых, сердечнососудистых заболеваний и др.). Выясняют: условия труда, жизни (профессиональные вредности), так как различные факторы жизни пациента могут быть причиной заболевания или отягощать течение заболевания, местность проживания (содержание фторида в воде); особенности питания (количество и регулярность приема сахара), вредные привычки (курение, прием алкоголя), аллергологический анамнез, регулярность ухода за полостью рта, частоту посещения стоматолога.

II. Осмотр пациента

1. Общий осмотр

Визуальная оценка физического и психоэмоционального состояния производится по шкале ШКС (шкала клиническая стоматологическая, Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., 1983 – см. Приложение №1).

2. Внешний осмотр ЧЛО

а) конфигурация лица:

Визуальная оценка, измерение пропорциональности трех отделов лица: верхнего, среднего и нижнего. В норме лицо симметричное, пропорциональное.

Асимметричное при врожденной патологии, травме, воспалительных процессах, новообразованиях.

б) вид кожных покровов:

Проводится визуальная (цвет, целостность) и пальпаторная оценка. В норме кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, легко собираются в складку.

При патологических состояниях: гиперемированы, бледны, цианотичны, желтушны, нарушение целостности, наличие высыпаний, элементов поражения, рубцов, свищей, язв и др.

в) степень выраженности носогубных, подбородочных, шейных складок:

Проводится визуальная оценка.

В норме складки умеренно выражены, симметричны или при отсутствии зубов, патологической стираемости, нарушении окклюзии выражены, глубокие, несимметричные.

г) состояние красной каймы губ, видимых слизистых:

Оценивают характер смыкания губ, контур, образование чешуек, корок; бледность или гиперемия видимых слизистых (носа, глав). Губы обычно нормального размера и формы, ярко-красного цвета, без нарушения целостности. Видимые слизистые умеренно влажные, розового цвета, без нарушения целостности.

д) открывание рта:

Оценивают степень открывания. В норме оно свободное – на ширину указательного, среднего и безымяного пальцев. При тризме затрудненное. Отмечают также наличие парезов, опушения углов рта не отмечается.

е) состояние височно-нижнечелюстных суставов:

Пальпация (ошупывание) одной рукой или бимануалъно (двумя руками); исследование в покое, при открывании и закрывании полости рта. Указательные пальцы обеих рук прижимают к козелку уха и просят больного открыть и закрыть рот или вводят в наружный слуховой проход, оказывая давление.

В норме – отсутствие болезненности, хруста, щелканья, движение сустава плавные, бесшумные.

Наличие болезненности, хруста, щелканья указывает на изменение в суставе.

ж) исследование костей лицевого скелета:

Кости лицевого скелета исследуют визуально и пальпаторно, начиная с области лба, переходя постепенно на края орбит, скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, подглазничную область (стенку верхнечелюстной пазухи), верхнюю и нижнюю челюсть.

Исследуют «симптом нагрузки», надавливая на отдельные участки костей, их сочленения, обращают внимание на нетипичные неровности, болевые ощушения, западения, подвижность.