Читать книгу Кариес: профилактика, новые методы лечения и реминерализация. Руководство для врачей - Г. М. Флейшер - Страница 6

– всем пациентам (взрослым и детям), имеющим кариес зубов, перед пломбированием для восстановления эмали по краю кариозных полостей, и в дальнейшем, для увеличения срока службы пломб;

– с целью профилактики кариеса у детей в период незрелой эмали, у беременных и кормящих женщин – эмаль становится более прочной и устойчивой к растворению;

– при начальном кариесе в стадии белого пятна – происходит насыщение ослабленного участка эмали минералами, уменьшение или полное исчезновение пятна;

– при некариозных поражениях зубов (флюороз, гипоплазия эмали, эрозия эмали зубов, клиновидный дефект, патологическая стираемость и пр.) – для снижения повышенной чувствительности зубов и укрепления пораженных тканей, пятна на эмали становятся менее заметными, появляется блеск эмали;

– для снижения повышенной чувствительности зубов – эффект связан с восстановление структуры эмали, в то время как большинство средств для снижения повышенной чувствительности запечатывают дентинные канальцы, не влияя на растворимость эмали;

– в период отбеливания зубов и по завершении – с целью снижения риска кариеса, стабилизации результатов отбеливания и снижения повышенной чувствительности;

– в процессе ортодонтического лечения зубов и по завершении – для лечения начальных форм кариеса и профилактики кариеса.

Завершающий этап после «Дентилюкса» или профессиональной гигиены полости рта.

Фиксированные на зубах брекеты, кольца, дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, что приводит в 32,7% случаев к поражению твердых тканей зубов, в основном иммунных к кариесу поверхностей, и в 92% отмечается неблагополучное состояние пародонта. Этим изменениям способствует также неправильное ортодонтическое лечение Для предупреждения подобных осложнений предложены различные препараты с содержанием кальция и фтора. Однако они не всегда дают желаемый эффект, так как у 65—67% обследованных пациентов отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, а местное фторирование недостаточно эффективно из-за быстрой потери кристаллов фтористого кальция. Следовательно, реминерализирующую терапию рекомендуют проводит за один месяц до начала ортодонтического лечения.

Беременность является критическим периодом для стоматологического здоровья женщины, когда часто наблюдается увеличение интенсивности кариеса зубов. В связи с этим, важно воздействовать на очаговую деминерализацию эмали, являющуюся начальной и обратимой формой поражения и характеризующуюся снижением концентрации кальция в этой области. На развитие начального кариеса у беременных женщин существенное влияние оказывает сочетанное воздействие изменений общего состояния организма, неудовлетворительная гигиена полости рта и уменьшение резистентности эмали.

В естественных условиях источником поступления в эмаль кальция, фосфора и фторидов является ротовая жидкость. Зрелая эмаль может поглощать ионы фтора даже в таких низких концентрациях, какие присутствуют в ротовой жидкости. Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии белого пятна только в 50% случаев, поэтому приходится прибегать к применению различных реминерализирующих средств, которые должны не только восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки дефекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность.

Ключевую роль в процессе реминерализации играют фториды, стимулируя фазовые превращения в минеральных веществах, ускоряя рост кристаллов и процесс реминерализации, а также замедляя деминерализацию кристаллов поверхности зуба. Вновь образующиеся минеральные соли менее растворимы, чем исходные. По своему составу они могут быть аналогичны фторапатиту либо гидроксиапатиту, но с меньшей содержанием карбонатов и примесей.

Кальций является необходимым компонентом реминерализации, независимо от того, откуда он поступает: из ранее деминерализованных областей, из зубного налета, слюны или из всех источников вместе взятых. Отметим, что в многочисленных испытаниях было показано: наличие кальция в зубных пастах не влияет на эффективность редукции кариеса.

Фторид кальция, наоборот, труднорастворимое соединение, освобождение фтора и его диффузия в эмаль идет медленнее, эффективно «работать» он начинает только ко 2-му дню. Фторид кальция надолго связывается с эмалью, прежде всего в зонах повышенного риска возникновения кариеса – на контактных поверхностях и в фиссурах. Сочетанное действие двух фтористых соединений формирует депо фторида кальция, способствующего превращению гидроксиапатита во фторапатит. Следует помнить, что фторид кальция эффективен только в форме лака. Аминофлюорид – это новая, более стабильная форма существования фтористых соединений. Он имеет лучшую проникающую способность, обладает длительным терапевтическим действием.

Исходя из этого, можно сделать вывод: для процесса реминерализации необходимы как кальций, так и фосфаты. Оба эти вещества в достаточном количестве поступают из эндогенных источников.

С учетом сроков прорезывания постоянных зубов и возрастных физиологических особенностей детей реминерализирующую терапию целесообразно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали. Первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые уменьшают проницаемость эмали.

По мнению большинства исследователей, реминерализирующие препараты должны включать в себя различные вещества, повышающие резистентность эмали, – кальций, фосфор, фторид, стронций, цинк и др. Под воздействием этих препаратов происходит интенсивное формирование кристаллов фторида кальция различной степени кристаллизации и формы. В результате образуется очень тонкая пленка, прочно связанная с матрицей эмали и покрывающая весь участок очаговой деминерализации.

Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению интенсивности развития кариеса.

Реминерализация пораженных подповерхностных слоев происходит, когда диссоциированные молекулы кальция и фосфатов рекомбинируют с образованием кристалла, причем даже менее растворимого, чем исходный. Этот процесс ускоряется в присутствии фторидов. Таким образом, фториды оказывают влияние на процесс реминерализации, действуя как катализатор. Под их влиянием ускоряется восстановление эмали и приостанавливается или даже происходит обратное развитие процесса разрушения зуба.

Деминерализация (примерная реакция):

Са₁₀ (РО₄) ₆ (ОН) ₂ + кислоты зубного налета → Са + Р

Реминерализация (примерная реакция):

Са + Р → Са₁₀ (РО₄) ₆ (ОН) ₂

F

Согласно теории проф. А. Кнаппвоста, реминерализация происходит в том случае, если жидкость зубного налета пересыщена ионами, образующими апатит (кальция, фосфата, фтора или гидроокиси). Как показывают наблюдения, концентрация ионов Са²+ и РО₄^- в слюне в большинстве случаев константно сохраняется на достаточном уровне. Критическим фактором является концентрация ОН – ионов, так как pH биологических жидкостей организма лежит, в основном, в области нейтральных значений и поддерживается буферными системами. Регулирующую функцию ОН – ионов в процессах реминерализации эмали частично выполняют ионы фтора [84].

Как показывают измерения, при обычной концентрации фтора в слюне, а, следовательно, при содержании фтора в питьевой воде около 0,2—0,3 мг на литр, граничное значение pH в жидкости зубного налет равно 5,5 (критическое значение pH деминерализации). Выше этой границы происходит процесс реминерализации, ниже – деминерализации. При pH жидкости зубного налета 5,5 направить процесс в сторону реминерализации возможно, компенсировать недостаток ОН – ионов ионами фтора. Образующийся при этом фторапатит имеет значительно более высокое содержание фтора.

В норме реминерализация эмали осуществляется из слюны (pH 7.0—8.0), перенасыщенной кальцием. При слабо-кислом pH (около 6.5), слюна становится дефицитной по кальцию, что указывает на снижение реминерализирующей способности слюны. При этом создаются условия для выходов ионов кальция из эмали. На основании данных E.B. Боровского, В. К. Леонтьева и В. К. Леонтьева в основе минерализующей функции слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали составляющих ее компонентов и способствующих поступлению таких компонентов в эмаль. Эти механизмы и обеспечивают состояние динамического равновесия состава эмали.

Равновесие состава эмали и окружающей ее биологической жидкости – слюны поддерживается на необходимом уровне благодаря равновесию двух процессов – растворения кристаллов гидроксиапатита эмали и их образования. При физиологических значениях pH (более 6,2) образующаяся при pH 4,0—6,2 соль Са (НР0₄) -2Н₂0 спонтанно гидролизуется, образуя гидроксиапатит, который не имеет постоянного состава. Таким образом, гидроксиапатит (гидроксифторапатит) является основным твёрдым соединением кальция и фосфата, находящимся в организме при физиологических условиях. Из изложенного выше следует, что растворимость гидроксиапатита минерализованных тканей человека будет определяться в первую очередь активной концентрацией Са²+ и НР0₄^2-, pH среды и ионной силой биологических тканей и жидкостей. С этих позиции следует рассматривать и ситуацию с растворимостью эмали зубов в полости рта, процессы минерализации и деминерализации в ней. В связи этим чрезвычайно важное значение при оценке этих процессов имеют концентрация кальция и фосфата, pH и ионная сила слюны.

Отмечено, что растворы, содержащие кальций и фосфат в количестве соответствующем содержанию этих ионов в слюне, обладают более эффективным реминерализующим действием, чем слюна. Объясняют это связыванием и фосфата органическими компонентами слюны и наличием в ней замедлителя, снижающего образование и рост кристаллов.

Исследования, проведенные на первой стадии реминерализации эмали, подтверждают, что в начале происходит отложение органического вещества в очаге поражения из слюны, а затем его минерализация. Применение реминерализирующих растворов имеет целью восполнить дефицит эмали при кариесе. Эту роль способны выполнить в основном соли кальция и фосфаты – основные компоненты минеральной фазы эмали. Однако достигнутый эффект может быть временным при сохранении кариесогенной ситуации в полости рта. Поэтому после проведения курса реминерализации необходимо воздействие на твердые ткани фторидами с целью понижения проницаемости и растворимости реминерализованной эмали. Большое значение для процесса реминерализации имеет соотношение ионов кальция и фосфата в растворе. При образовании апатитоподобных структур это соотношение должно быть равно 1,67 или выше. Если это соотношение уменьшается, то могут образоваться другие фосфорно-кальциевые соединения.

В дополнение к буферам, слюна содержит ионы кальция и фосфора, которые входят в эмаль в течение реминерализации. Реминерализация происходит между периодами деминерализации. Таким образом, деминерализация и реминерализация могут рассматриваться как динамический процесс, характеризуемый выходом кальция и фосфора из зубной эмали и назад в нее. Чтобы препятствовать развитию кариеса средняя величина деминерализации должна быть сбалансирована средней величиной реминерализации. Однако, концентрация кальция и фосфора в слюне, будучи достаточной для обеспечения нормальной реминерализации у людей находящихся на бессахарной диете, часто недостаточна, чтобы компенсировать многие эпизоды деминерализации, связанные с высоким потреблением сахара в современном обществе.

Величина pH, при которой происходит деминерализация или реминерализация зависит от концентрации кальция и фосфора в слюне и жидкости налета. Когда pH на поверхности эмали снижается, налет становится недосыщенным по отношению к минералам зубных тканей, что приводит к вымыванию их из эмали. Когда pH повышается, налет становится пересыщенным по отношению к минералу зубов, результатом чего является переход этих ионов из эмали в деминерализованные места (см. Рис.4).