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El diagnóstico en la urgencia: ¿síntoma o trastorno? GUSTAVO SOBEL (*)

Psicoanálisis y medicina

Para introducirnos en el tema del diagnóstico en la urgencia les propongo comenzar por contextualizar el campo clínico en que dicha práctica se desarrolla. La clínica de la urgencia subjetiva implica un modo de realización del psicoanálisis aplicado a la terapéutica, que supone la inserción de la práctica analítica en un dispositivo que le es ajeno, que no está regido por su discurso sino por el de la medicina. Me refiero a las guardias externas de los hospitales, lugar donde se comenzó a pensar la praxis del psicoanálisis en términos de urgencias subjetivas. De allí, que cuando abordamos el diagnóstico en este ámbito, nos introducimos en problemáticas en las que se produce la intersección del discurso del psicoanálisis con el de la medicina.

Comenzamos entonces por ubicar a la clínica de la urgencia en el ámbito del psicoanálisis aplicado, en tanto que hace un uso de un dispositivo que le es ajeno. Esto nos lleva a interrogarnos acerca de cuál es el modo en que el psicoanalista hace jugar su discurso en la extraterritorialidad de su campo. Para orientarnos en esta intersección y ubicar con qué política el psicoanálisis aborda el diagnóstico seguimos a Lacan en su artículo “Psicoanálisis y medicina” (1).

Una perspectiva interesante de este texto es que si bien el título se refiere a la medicina, en tanto disciplina, en varios de sus párrafos habla de la persona del médico. Luego de hacer un racconto del lugar jerarquizado que tenía el médico en la sociedad, hasta el advenimiento de la ciencia en la era industrial, dice: “...el médico ya no tiene nada de privilegiado en la jerarquía de ese equipo de científicos diversamente especializados en las diferentes ramas científicas. Desde el exterior de su función, principalmente en la organización industrial, le son proporcionados los medios y al mismo tiempo las preguntas para introducir las medidas de control cuantitativo, los gráficos, las escalas, los datos estadísticos a través de los cuales se establecen, hasta la escala microscópica, las constantes biológicas y se instaura en su dominio ese despegue de la evidencia del éxito que corresponde al advenimiento de los hechos” (2).

Se puede ver, a través de esta cita, cómo la relación del médico con su práctica se ha transformado por la industrialización. El formidable desarrollo de la bioquímica y los usos de la estadística han permitido una fuerte ganancia en términos de eficacia. El revés de este éxito implica un costo; el médico ve su función cada vez más reducida a la de un operador o administrador de protocolos, jaqueado por las presiones de los laboratorios, los sistemas de salud y la judicialización de su práctica. La consecuencia de la creciente atención que le debe prestar a estos diferentes factores no deja de incidir a la hora de enfrentarse al sufrimiento del paciente.

En relación con esta problemática es que Lacan se pregunta y responde: “¿Dónde está el límite en que el médico debe actuar? y ¿a qué debe responder? A algo que se llama la demanda” (3). La pregunta precisa que formula sobre el límite como el médico debe responder a la demanda del paciente, abre un espacio en el que el psicoanálisis tiene algo para decir, en la época en que la ciencia reina, con respecto al sufrimiento del “ser hablante”.

Este aporte lo podríamos ubicar en dos puntos. Con respecto a la demanda de ser curado (más aun en lo que atañe al ámbito de la salud mental) es necesario estar advertido que esta demanda siempre mantendrá una diferencia con el deseo inconsciente que la sostiene. El segundo punto, resaltado en este artículo, es que: “el cuerpo es algo que está hecho para gozar, gozar de sí mismo” (4). La presencia de la manifestación del cuerpo en tanto goce introduce diferentes perspectivas en el campo clínico que van más allá de la enfermedad como disfunción de un organismo. Posición que sostiene la medicina, en tanto que toma al cuerpo en la perspectiva de la fisiología.

Para concluir esta parte quisiera dejarles una cita, de este mismo artículo, donde se patentiza la estrecha relación que une el psicoanálisis a la medicina; dice: “…treinta años antes [Freud] inventó lo que debía responder a la subversión de la posición del médico por el ascenso de la ciencia: a saber, el psicoanálisis como praxis” (5).

Y hacia el final del texto concluye: “¿Qué podrá oponer el médico a los imperativos que lo convertirán en el empleado de esa empresa universal de la productividad? El único terreno es esa relación por la cual es médico; a saber la demanda del enfermo. En el interior de esta relación firme donde se producen tantas cosas está la revelación de esa dimensión en su valor original, que no tiene nada de idealista pero es exactamente lo que dije: la relación con el goce del cuerpo” (6).

Pasamos ahora al segundo punto.

¿Qué es un síntoma, qué es un trastorno en medicina?

Para introducirnos de lleno en nuestro tema comenzaremos por ubicar los términos de síntoma y trastorno en medicina. La definición de síntoma la tomo de un viejo manual de psiquiatría que encontré en mi biblioteca (7). Esta definición implica la contraposición en la semiológica médica entre síntoma y signo; al signo lo define del siguiente modo: “Son los fenómenos objetivos que presentan el enfermo, perceptibles en forma directa por el observador, como los gestos, posturas, particularidades del lenguaje, etc.” (8). En contraposición, de los síntomas dice: “Son aquellos hechos patológicos a los cuales solo se tiene acceso por el relato del enfermo; son datos subjetivos que él transmite y que puede concordar o no con los signos” (9).

De estas definiciones se infiere porqué el psicoanálisis, desde sus inicios, se valió del concepto de síntoma para construir su sistema diagnóstico. En tanto su interés está centrado en las manifestaciones subjetivas de la enfermedad, el síntoma le permite tomar la vertiente de singularidad del sufrimiento y le da su especificidad al contraponerlo a la universalización de los signos objetivables.

Le dedicaremos mayor atención al término trastorno. Este término se ha difundido de modo amplio en los ámbitos “psi”, a partir de la generalización del uso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (10) realizado por la American Psychiatric Association. La aceptación de este manual en la práctica de la psiquiatría contemporánea ha tenido como consecuencia la convalidación del uso del psicofármaco como principal modo de tratar los trastornos allí descriptos, la reubicación de la psiquiatría dentro de las especializaciones de la medicina al mismo tiempo que su alejamiento del psicoanálisis.

Nos detenemos en la definición de trastorno según este manual, donde dice: “A pesar de que este volumen se titula Manual Diagnós­tico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el término «trastorno mental» implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos «mentales» y «físicos» (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en los trastornos «mentales» y mucho de «mental» en los trastornos «físicos». El problema planteado por el término trastornos «mentales» ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo”.

“Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto «trastorno mental». El término «trastorno mental», al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades” (11).

¡Atención! A no confundirse. El texto que acabamos de citar no es una crítica al DSM-IV, sino todo lo contrario, su propio fundamento. ¿Cómo entender que este término central, que todos usamos en nuestros intercambios clínicos, esté planteado con tanta relatividad, con tantas reservas sobre su valor epistémico y por sus propios mentores?

La explicación de su éxito la encontramos en el propio reconocimiento de la debilidad del concepto que sostiene el edificio clasificatorio DSM-IV, en tanto que, cuando dice: “ya que no se ha encontrado una palabra adecuada” asume su posición nominalista (aquella que responde a la polémica surgida en la Edad Media con respecto al grado de realidad había que atribuirle a los universales y que considera que los universales solo son nombres o simples conceptos). Si el DSM-IV puede sostener su posición de relatividad nominalista en su concepción central, es por que toma su fuerza de su pragmatismo; dice en el mismo manual: “A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV” (12).

Sin embrago, si bien en la citas anteriores el manual se muestra amplio con respecto a la concepción de su definición de trastorno, cuando se da una definición en sentido estricto y positivo, dice: “En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”. Para aclarar un poco más adelante que: “Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica” (13). Se plantea aquí el tercer rasgo que caracteriza al DSM-IV: su funcionalismo. En este punto no es tan relativista, puede aceptar dejar en suspenso la etiología de la enfermedad, pero considera que es un deber de quien hace uso del manual considerar al trastorno como una disfunción.

Aquí encontramos la máxima tensión entre la posición del DSM-IV y el psicoanálisis. Si para el primero la idea del trastorno supone siempre una disfunción, para el psicoanálisis el síntoma implica siempre un modo de funcionamiento singular. Avanzaremos sobre este punto.

La tensión entre la clase y el individuo

Ubicar el uso del trastorno por parte de la psiquiatría, nos permitirá contraponerlo con el uso del síntoma en psicoanálisis. Seguimos en este punto las enseñanzas de J-A. Miller en la conferencia inaugural del ICBA titulada “El ruiseñor de Lacan” (14). Allí se pregunta, y responde, sobre las consecuencias de la perspectiva nominalista y del pragmatismo de los sistemas clasificatorios en la actualidad:

“Creo, sin embargo que existe una interesante consecuencia: el individuo se encuentra apartado de la maestría de este juego de clase artificiosas, precisamente, porque existe este artificialismo de las clases. El juego artificial, nominalista pragmático continúa, es irresistible. Se trata del resultado de un gran movimiento histórico que proseguirá. No obstante, el resultado es que el individuo está disyunto de este juego y juega su partida, hace sus cosas, al lado de este caos artificioso” (15).

Lo que me interesa resaltar, a través de esta cita, es que la consecuencia del avance de la ciencia (que objetiva, clasifica y cuantifica) y más aun del cientificismo (que pretende reducir toda forma del saber al discurso de la ciencia) lejos de lograr silenciar la singularidad del sujeto, lo provoca, lo hace aparecer bajo el modo del síntoma analítico, o sea bajo la forma de la satisfacción.

Para el que se ofrezca a atender la demanda del enfermo (sea médico, psicólogo o psicoanalista) la dimensión del sujeto será ineliminable. Es por ello que Miller dice: “De manera tal que después de haber hablado de la clase podemos tomar como perspectiva al sujeto. Hay sujeto cada vez que el individuo se aparta de la especie, del género, de lo general, lo universal. Es algo para recordar en la clínica cuando utilizamos nuestras categorías y clases –no para descartarlas, sino para poder manejarlas sabiendo de su carácter pragmático, artificial. Se trata de no aplastar el sujeto con las clases mismas que utilizamos” (16).

La clínica de la urgencia es un campo donde compartimos nuestra práctica con los colegas psiquiatras, y por eso es un lugar privilegiado para que el psicoanálisis juegue su partida. En esta coyuntura el uso de nuestros diagnósticos, de nuestras categorías y clasificaciones, también asume su carácter de artificialidad y relatividad nominalista, pero lo hacemos para mantener la especificidad de nuestras intervenciones. Para permitir en cada oportunidad el despliegue de un discurso, condición de la producción del síntoma que es la expresión singular del malestar en la cultura. Dejar abierta la hendija del sujeto, en cada ocasión donde esto sea posible, permitirá a quienes nos dirigen su demanda un modo diferente de hacer con su sufrimiento, que no lo silencie sino que le permita implicarse en él.

En la clínica de la urgencia el trastorno psiquiátrico implica al síntoma y el síntoma implica al trastorno

Les propongo una viñeta clínica para introducir el último punto que quería desarrollar en esta clase.

El caso, que podríamos clasificar como “trastorno depresivo mayor”, es el de una joven de 16 años internada en una clínica psiquiátrica por ideación suicida y cortes realizados en sus muñecas. La historia clínica refiere antecedentes de intento de suicidio a los 11 años por ahorcamiento, y también consta que repitió segundo año. Ha sido tratada por la psiquiatría con antipsicóticos y antidepresivos por su impulsividad, tristeza, hipobulia, retracción social, etc.

Tomo contacto con la paciente unos días después de su internación. En la primera entrevista me cuenta que se siente mal, que está angustiada. Cuando le pregunto por los cortes me cuenta que cuando se los hace siente que se calma. ¿Con respecto a qué? Dice que se acuerda del padre y que está enojada por lo que le hizo, hace tres años que no lo ve ni le habla. ¿Qué le hizo? Hace tres años que se fue con otra mujer, ella sabe que él salía con ella antes de que se separara de su madre. Le pregunto por el antecedente de suicidio y me cuenta que fue una vez en que los padres estaban discutiendo, ella se puso un cinturón en el cuello y tiraba de él con su propia mano.

El director de la clínica me pide si puedo hacer una entrevista familiar solicitada por el padre, que estaba llegando del extranjero. La estrategia que elegí para intervenir consistió en hacer una entrevista con la paciente y el padre (sin la presencia de la madre, ni sus hermanos). Cuando convoco al padre, a dicha entrevista, me plantea sus dudas de si la paciente aceptará ya que hace tres años que su hija no le quiere hablar. Luego de hablar por teléfono con el padre, me dirijo a la joven y le digo: “Tal día cite a tu papá para que conversen, yo voy a estar presente.”

Al comienzo de la entrevista la hija no le habla, ni lo mira a su padre. Luego que le realizo algunas preguntas, ella se dirige al padre y le reprocha la separación, lo acusa que le mintió, que estaba saliendo con su actual mujer antes de separarse de la madre y además le reclama que no pasa la plata que corresponde por ella. El padre, por su parte, esboza leves argumentos en su defensa. Ella lo interrumpe, de modo intempestivo y con odio le dice: “por tu culpa me hice esto”, y le muestra las cicatrices del brazo; el padre me mira sin saber más que hacer, ni qué decir.

Las intervenciones del analista en estas entrevistas fueron: señalarle a la paciente que la engañada en la situación es la madre y no ella. Indicarle que aunque pueda ser verdad lo que dice de su padre, no justifica que ella se lastime y que es algo por lo que ella debe responder. Finalmente me dirijo al padre y con un semblante de “¡Qué barbaridad!” le indico su impotencia para no poder encontrar cómo avanzar sobre el enojo de su hija. Luego de unos días más de internación en que se la ve bien y estable y reanuda la conversación con el padre, se da por resuelta su internación y continúa con un tratamiento ambulatorio que el padre y la madre me solicitan que continúe llevando adelante.

El caso me resultó elocuente sobre algo que resulta más evidente, y es que en el trastorno designado por el DSM-IV se encuentra el síntoma. Eso si, hace falta que haya un analista dispuesto a escucharlo. En esta oportunidad la escucha analítica introdujo la dimensión subjetiva del acting-out en el acto impulsivo de cortarse, y las intervenciones apuntaron a llevar las manifestaciones del inconsciente al plano de la palabra.

A la inversa, propongo pensar cómo ubicar el trastorno en el síntoma. La idea sobre esta posible articulación me surgió al leer en el Seminario 10 (17) la ya conocida matriz sobre la que Lacan trabaja los términos de inhibición, síntoma y angustia. En ella ubica (en dos ejes cartesianos) una línea que implica la dificultad y otra que representa el movimiento, se los recuerdo:

El interés por este cuadro surgió cuando pude ubicar una definición que allí da Lacan de la turbación y que la liga al trastorno, diciendo: “La turbación es trastorno, es el trastorno en cuanto tal, el trastornarse más profundo en la dimensión del movimiento. El embarazo es el máximo de dificultad alcanzada”.

Introducir, a nivel de la turbación, el trastorno, me permite pensar en algo que tiene que ver con una gradación. La matriz que nos propone Lacan, permite pensar algo que, de manera habitual, se presenta en la clínica de la urgencia y que podríamos definir como la magnitud del trastorno en el síntoma. Podríamos decir que cada vez que la angustia, o un acting, o un pasaje al acto se presentan, hay un incremento del trastorno en el síntoma y nos introducimos en la clínica de la urgencia. La mayor presencia del trastorno en el síntoma queda de este modo delimitado por los tres términos que marcan el mayor grado en el orden de la dificultad y el movimiento. Estos tres términos son, en definitiva, los que mayormente delimitan el campo clínico de la urgencia subjetiva.

En el caso, en el que leemos las impulsiones como acting-out, ubicamos la urgencia más allá del síntoma, entre la turbación y el impedimento. Finalmente, digamos que nuestro trabajo es intentar que en cada oportunidad en la que intervenimos desde la clínica de la urgencia algo del trastorno devenga síntoma, pero síntoma analítico; es decir, síntoma bajo transferencia.

*- Gustavo Sobel es psicoanalista en Buenos Aires. Miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana (EOL) y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP). Practicante de PAUSA. Supervisor de Hospitales. Docente de la Práctica Profesional Clínica de la Urgencia. E-mail: gustavo.sobel@speedy.com.ar

1- Lacan, J. “Psicoanálisis y medicina”, en: Intervenciones y textos 1, Manan­tial, Bs. As., 1991.

2- Ibid., pág. 89.

3- Ibid., pág. 90.

4- Ibid., pág. 92.

5- Ibid., pág. 94.

6- Ibid., pág. 98-99.

7- Vigano, C. y Grecco, E. Psicopatología Psiquiatría General, Cáp. Primero Semiología, Bonum, Bs. As., 1977.

8- Ibid., pág. 18.

9- Ibid., pág. 18.

10- vv.aa. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Masson, Barcelona, 1995.

11- Ibid., “Introducción”, pág. XXI.

12- Ibid., “Introducción”, pág. XXI.

13- Ibid., “Introducción”, pág. XXI.

14- Miller, J.-A. “El ruiseñor de Lacan. Conferencia inaugural del ICBA”, en: Del Edipo a la sexuación, Paidós, Bs. As., 2008.

15- Ibid., pág. 255.

16- Ibid., pág. 255.

17- Lacan, J. El Seminario, Libro 10, La angustia, “I. La angustia en la red de los significantes