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¿Qué hace un psicoanalista en la urgencia? INÉS SOTELO

“El desafío será proseguir nuestro diálogo entre el psicoanálisis como práctica y la civilización que es nuestro partenaire”. Eric Laurent

Los caminos de la transferencia de trabajo

En el año 1990, hace ya muchos años, se abrían en varios hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, las residencias para psicólogos que hasta ese momento solo existían en los hospitales psiquiátricos nacionales y en el hospital de niños Ricardo Gutiérrez.

Siendo parte del contrato cumplir con una guardia semanal, la pregunta “¿Qué hace un psicoanalista en la urgencia?” atravesó durante varios años la práctica de los residentes psicólogos formados en su mayoría en la Universidad de Buenos Aires, y con un fuerte deseo en muchos de ellos de prepararse para integrar algún día el “banquete de los analistas”.

La carrera analítica, afirma Miller, es la que ante todo conduce de analizante a analista (1).

La política en juego inicia y condiciona la apertura del espacio de formación, en la que intervinimos quienes fuimos responsables del diseño de los programas en los hospitales, y se articulará luego con la estrategia y la táctica; la primera ligada a la transferencia en la que confluyen el análisis, el control, los espacios de estudio y transmisión, ya que como afirma Lacan “la enseñanza del psicoanálisis no puede transmitirse de un sujeto a otro sino por los caminos de una transferencia de trabajo...” (2). Por su parte la táctica estará vinculada con su práctica en los espacios en los que el analista en formación decide incluirse: hospitales, clínicas, escuelas, juzgados, admisiones, guardias, consultorio.

Psicoanálisis ¿puro o aplicado?

Las instituciones asistenciales no son por cierto “ciudades analíticas”, sino que allí confluyen profesionales de diversas especialidades: psicólogos, psiquiatras, médicos, trabajadores sociales, enfermeros, todos lectores de un hecho de discurso tal como es “el sufrimiento humano estructurado como un mensaje” (3).

La lectura, interpretación, diagnóstico, pronóstico e intervenciones, serán establecidos según el paradigma que sostiene cada una de estas prácticas, que difieren entre sí del concepto de síntoma, de sujeto, y por supuesto, de cura.

En el año 1964 Lacan dicta su Seminario 11, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Miller nos explica que un concepto encierra dos nociones: la intensión y la extensión, y que son errores frecuentes creer por ejemplo que la intensión se reserva para la elite iluminada y la extensión para la plebe, así como que el especialista que pertenece a uno de estos círculos se excluye del otro. La extensión de un concepto, en realidad, designa los elementos que caen bajo su campo, y la intensión concierne a la definición de criterios de pertenencia a este conjunto (4).

¿Quién está allí?, es la pregunta sobre la extensión, mientras que ¿a qué condiciones deben responder los elementos que están allí?, es el interrogante acerca de la intensión.

En la “Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la Escuela”, Lacan se referirá al psicoanálisis en extensión como el psicoanálisis en el mundo y en intensión como el que prepara a sus operadores, los analistas.

Así podríamos inferir que en tanto hay psicoanalistas en diversos lugares en las organizaciones de la cultura dejando su marca, hay extensión del psicoanálisis. Del mismo modo solo après-coup, cuando se ha llegado al final del análisis, pasaje del psicoanalizante a psicoa­nalista, podemos sostener que ha habido psicoanálisis en intensión.

En este texto fundamental, Lacan define al psicoanálisis como una experiencia original que tiene dos momentos de garantía: el inicio y el final. ¿Cómo se inician los análisis? Sabemos que “en el comienzo está la transferencia” (5). Sujeto supuesto al saber que como pivote de la misma será soportado por un psicoanalista cualquiera, devenido significante Sq. Lo no sabido, entonces, se ordena como marco de saber y el analista, a través de las “emboscadas del amor de transferencia”, como Sócrates, “detenta la significación que engendra al retener esa nada”.

El deseo del analista opera ocupando su lugar de X, y “el ser de deseo alcanza el ser del saber para reconocer en su anudamiento en una banda de borde único donde se inscribe una sola falta, lo que sostiene el agalma” (6).

En el comienzo, entonces hay psicoanalistas que con su práctica sostienen la transferencia en sus dos vertientes, la de saber y la vertiente libidinal, pulsional, que llega a localizarse muchas veces por esa marca que dejó un analista cualquiera, cuando leyendo ese hecho de discurso que se presentó por ejemplo en una guardia, se dirigió al sujeto de manera inolvidable (7).

Los psicoanalistas practicantes en las instituciones suelen verificar que cierta intervención ha producido en el sujeto un efecto de conclusión de la urgencia que precipitó el inicio de un análisis, o por lo menos la demanda de un tratamiento.

No siendo un dispositivo clásico, propició sin embargo un efecto de subjetivación en tanto allí hubo alguien atravesado por el discurso analítico sosteniendo su apuesta, afirmando Eric Laurent que para Lacan la psicoterapia no existe sino que habla de ”proyectos terapéuticos” , articulando psicoanálisis puro y aplicado, donde lo que está en juego es la terapéutica (8).

La hipótesis de Graciela Brodsky es que si solo ubicamos el algoritmo de la transferencia en aquellas situaciones donde la intervención analítica no es standard, se corre el riesgo de que aparezca la idea de que se trata de sugestión, en cambio, al considerar la dimensión pulsional del lazo analítico, “es posible aceptar que en ese autismo de a dos al que Lacan reduce la experiencia analítica en su última enseñanza, el objeto a, puede ser el último recurso con el que el sujeto consigue establecer su lazo con el Otro, y que este lazo, no motivado por la suposición de un sujeto al saber, es decir por la suposición del inconsciente, puede ser suficiente para que el analista encuentre su lugar” (9).

¿Qué se lee en una urgencia?

Hemos abordado en textos anteriores, Tiempos de urgencia y Clínica de la urgencia, los modos de esta presentación clínica, que más allá de la singularidad de cada caso, siempre confronta al sujeto con el exceso: ruptura aguda, quiebre del equilibrio con que la vida se sostenía, quiebre de los lazos con los otros, con el trabajo, con los pensamientos o con el propio cuerpo, irrupción de lo real, del fuera de sentido que conduce al sujeto al abismo, al grito sin articulación significante.

La perplejidad en un episodio psicótico nos muestra este fenómeno con total claridad. En la neurosis, aunque el dirigirse a una guardia o admisión den cuenta ya de una direccionalidad al Otro que va tomando la forma de llamado, la irrupción de la angustia que toma el cuerpo, nos permite constatar este particular modo en que se pierden las referencias en el instante de cierto desanudamiento.

La angustia, nombrada como pánico, fobia, trastorno de… en las clasificaciones actuales del DSM, es para el médico, lector del hecho de discurso, un síntoma a eliminar, y como tal dispone de los fármacos precisos para acallarla. El psicoanalista presente en la guardia, solo considerará la eliminación de los síntomas una vez establecida su función, distinguiéndolos claramente de la de la angustia que siempre indica un punto crucial del sujeto. Para el neurótico, afirma Eric Laurent, si no hubiera angustia todo sería un teatro de sombras; afecto que no engaña porque conduce a lo real planteando la pregunta por el deseo localizando al Otro en su causa. Instalación de la transferencia que permitiendo ubicar el síntoma desangustia al sujeto evidenciando la eficacia singular del psicoanálisis (10).

Localizar al sujeto de la urgencia

Es frecuente que a las guardias o admisiones llegue el supuesto paciente acompañado de otros: familiares, amigos, vecinos, una orden judicial, las quejas de los maestros, quienes parecen más afectados que el sujeto mismo.

¿De quién es la urgencia? ¿Hay diversos sujetos implicados? ¿Qué respuestas darle a cada uno?

La modalidad de intervención será absolutamente diferente desde el paradigma médico que desde el psicoanalítico. J.-A. Miller propone el movimiento que va de la avaluación clínica a la localización subjetiva, ya que la experiencia analítica, al no estar constituida en la objetividad, necesita del sujeto en cuestión como referencia ineludible (11).

Si buscamos al sujeto en la objetividad, en lo observable, no vamos a encontrarlo, no vasta con la descripción de los hechos sino que necesitamos ubicar de qué modo el síntoma da cuenta de ese particular modo de gozar.

Las preguntas acerca ¿cómo llegó a la guardia? o ¿por qué eligió esta institución? posibilitan que el sujeto ubique algunos significantes que se enlazarán en la transferencia.

Las urgencias de hoy, afirma Ricardo Seldes, “implican que los modos de gozar de los sujetos pueden ir en cortocircuito con el inconsciente, es decir que no se precisa de él para gozar” (12).

La invitación a construir un relato, a localizar la aparición de la urgencia y su relación con acontecimientos de la vida, posibilita comenzar a armar una trama, ligando S1–S2, la urgencia comienza a hacerse propia.

El analista lo orienta a vincular lo actual con momentos cruciales de su historia, formulándose algunas hipótesis que aunque provisorias y destinadas a perderse aportan un texto a la lógica del caso.

La urgencia, que podemos entenderla como grito en tanto ficción lógica por fuera de la palabra, se transformará en llamado en tanto el analista constituido como Otro que acusa recibo sancione con su poder discrecional, aquello que escucha. Desde la ética del psicoanálisis, será entendida como un hecho de discurso que habrá que poner a decir, quedando en el centro de la escena la posición del sujeto mismo.

En estos dispositivos se verifica que aquello que es urgente para la familia no coincide con lo que angustia al sujeto: padres que consultan por las distracciones en la escuela y el riesgo de repetir el grado, mientras el niño por su parte se nombra como “distraído” en relación a su adopción; la paciente que no entendía la orden de internación de la juez cuando en realidad era su vecina la que debía ser encerrada porque le enviaba palabras envenenadas, o la joven acosada por las voces que es traída por los padres preocupados porque fumaba porro.

La localización subjetiva, a partir de ubicar el decir, la enunciación en tanto posición del sujeto que enuncia, permite diferenciar niveles de verdad en cada uno de los actores. Más allá de la evidencia, frecuentemente se realizará más de una derivación a tratamiento, si ha habido quien aloje a cada sujeto.

Instante de ver, tiempo de comprender que las entrevistas desplegaron abriendo la hiancia, y que concluye en una precipitación: la subjetivación de la urgencia.

Aquello que irrumpió como ajeno se encarna; así “el insomnio” puede transformarse en un “mis miedos me desvelan”, o el “ataque de pánico” en “el miedo de convertirse en padre”, y el “infarto” en “problemas del corazón”. Localización subjetiva que introduce al sujeto del inconsciente quien apropiándose del sufrimiento, se confronta con la X, el enigma de la causa. El sujeto es la caja vacía, lugar de su propia ignorancia, del que no sabe lo que dice, siendo el lugar de la enunciación el lugar del inconsciente (13). La respuesta del Otro, S2, será el índice de saber que posibilita la representación significante del sujeto (14), y la conclusión de ese espacio preliminar en que se constituyó el dispositivo de guardia o de admisión.

Urgencia y gravedad del caso

Las situaciones de guardia suelen ser sumamente complejas, y requieren de precisión diagnóstica para calcular entre otras cosas la gravedad del caso.

La presentación clínica toma frecuentemente la modalidad de acting-out o pasaje al acto, poniendo, en muchas ocasiones, en riesgo la vida del paciente o la de otros.

Una vez más la objetividad de lo observable, solo nos dará parecidos, engañosa clínica de la mirada que mostrándonos la pasividad encubre el preludio de un acto suicida o el pasaje al acto como la salida de la perplejidad psicótica.

Cortes, ingestas, alucinaciones, delirios, gritos, manifestaciones ruidosas de la urgencia que llaman a la intervención inmediata, al no hay tiempo, y conducen a la aplicación de protocolos estandarizados para poner a salvo la vida. La institución hospitalaria, con sus múltiples abordajes profesionales, aloja también al analista quien sabiendo derivar para estas prácticas inmediatas, entiende que hay un más allá, que habrá que pasar del hecho al dicho.

Y entre esos dichos que soportan la enunciación del sujeto, logra diagnosticar el riesgo suicida, la melancolización, la posición de objeto de quien se ubica como desalojado del Otro, aunque no lo muestre con evidencia.

En otro extremo, la vivencia subjetiva de no poder esperar, de haber alcanzado un punto límite aunque no conlleve, en principio, riego de vida, es también un modo de llegar a las guardias y de confrontarse frecuentemente con el “usted no tiene nada” de quienes tienen a su cargo la resolución de “casos graves”. Mientras tanto, el analista oportunista, como lo llama Miller, no desaprovecha las oportunidades que se le presentan para legitimar el modo de padecer de quien consulta.

En tiempos de la medicalización generalizada el analista ofrece una eficacia terapéutica a través de una prescripción muy particular: se prescribe a sí mismo produciendo a través del lazo transferencial una satisfacción obtenida del analista objeto (15). Sin dudar de la necesidad de su uso en momentos cruciales tales como la excitación psicomotriz, los estados alucinados, la ansiedad extrema, sabemos también que los psicofármacos no curan sino que permiten cierta modulación, regulación del exceso abriendo paso al trabajo siempre que el sujeto esté dispuesto. “El medicamento es extraído del lenguaje por la ciencia pero es el sujeto quien lo reintroduce en la estructura…y efectúa la reinscripción del medicamento en las categorías del dicho” (16).

Urgencia y tiempo

Retomemos la pregunta del inicio; frente a la prisa por concluir que atraviesa a quienes participan de la urgencia, el analista propone una pausa, en principio para leer lo que acontece.

Si la política en juego, más allá del dispositivo del que se trate, es la de la ética del psicoanálisis, entonces habrá analista.

La estrategia transferencial será la de ofrecerse allí como Otro para que algo comience a ser dicho, aunque aún no estén dadas las coordenadas para el inicio de un análisis.

La táctica podrá ser variable y los hospitales obligan a derribar toda impostura, sin embargo habrá analista en tanto táctica, estrategia y política se articulen con todo rigor.

Frente al encuentro con lo real del desencadenamiento psicótico o del estallido de la neurosis, la prisa por concluir conduce muchas veces al pasaje al acto; tratamiento de lo real por lo real con el que el sujeto intenta desembarazarse.

La apertura de un segundo tiempo, que Lacan llama de comprender, propone un tratamiento de lo real por lo simbólico separando al sujeto de los significantes que lo alienan. A través de la escansión “el analista interviene en la medida que detiene el discurso del paciente por medio de lo que interpreta y por este acto mayor que consiste en decir que se terminó…” (17), conclusión que atraviesa vez a vez cada sesión, cada entrevista, cada urgencia, cada análisis.

1- MILLER, J.-A. El banquete de los analistas, Paidós, Bs. As., 2000.

2- LACAN, J. “Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la Escuela”, en: Momentos cruciales de la experiencia analítica, Manantial, Bs. As., 1987.

3- LAURENT, E. Psicoanálisis y salud mental, Tres Haches, Bs. As., 2000.

4- MILLER, J.-A. El banquete de los analistas, op. cit.

5- LACAN, J. “Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la Escuela”, op. cit.

6- Ibid.

7- LAURENT, E. Psicoanálisis y salud mental, op. cit.

8- LAURENT, E. Ciudades analíticas, Tres Haches, Bs. As., 2004.

9- BRODSKY, G. “Hic et nunc”, El Caldero 5, Nueva Serie, Bs. As., 2008, pág. 43.

10- LAURENT, E. Ciudades analíticas, op. cit.

11- MILLER, J.-A. Introducción al método psicoanalítico, Paidós, Bs. As., 2004.

12- SELDES, R. “La urgencia subjetiva”, en: SOTELO, I. (comp.) Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias del analista, JCE Ediciones, Bs. As., 2005.

13- MILLER, J.-A. Introducción al método psicoanalítico, op. cit.

14- MILLER, J.-A. Los signos del goce, Paidós, Bs. As., 1998.

15- LAURENT, E. “¿Cómo tragarse la píldora?”, en: Ciudades analíticas, op. cit.

16- Ibid.

17- MILLER, J.-A. Los signos del goce, op. cit.