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ОглавлениеCAPÍTULO I
La evolución de los programas de ejercicio físico en el ámbito de la salud
Dr. Lluís Tomás Abadal
Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau – Barcelona
INTRODUCCIÓN
Los médicos hemos pasado de recomendar el reposo absoluto para la curación de la mayoría de las enfermedades a ser entusiastas defensores de la práctica del ejercicio físico para la prevención y el tratamiento de muchas afecciones, especialmente las enfermedades cardiovasculares. Quizás los cardiólogos hemos sido los más radicales en este cambio de mentalidad. De prescribir un mes de reposo absoluto después de un infarto agudo de miocardio hemos pasado actualmente a practicar una prueba de esfuerzo submáxima a los siete días de evolución de un episodio coronario agudo.
Es interesante mirar retrospectivamente los resultados de los estudios que se han realizado sobre el efecto del ejercicio físico sobre la función cardiovascular. Ello nos ayuda a comprender el cambio de mentalidad de los médicos antes mencionado. En este capítulo recopilaremos los datos del diseño, metodología y conclusiones de los estudios cuyo objetivo principal era determinar el efecto del ejercicio físico sobre la salud cardiovascular.
Es importante, como introducción, analizar los cambios que se han producido en el transcurso del tiempo en los estilos de vida y que han influido en el tipo de trabajo del ser humano. Después nos detendremos a considerar la información que han proporcionado los estudios ocupacionales y que han demostrado un efecto beneficioso del ejercicio sobre la salud. Posteriormente describiremos los estudios que han demostrado lo mismo con el ejercicio físico practicado como diversión o actividad de tiempo libre.
“Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se deja que holgazaneen, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora” (Hipócrates).
Hace un siglo, un tercio de la energía gastada en las fábricas y granjas de EE UU era de origen humano. Actualmente, menos del 1 % del total de esta energía proviene de la fuerza muscular del hombre.
La hipótesis del papel causal del sedentarismo para las enfermedades cardiovasculares ha sido objeto de un gran número de ensayos y estudios epidemiológicos observacionales, además de muchos estudios experimentales durante los últimos cuarenta años. El cúmulo de evidencias que han proporcionado estos estudios y que poseemos actualmente apoya convincentemente la teoría de que el ejercicio físico regular y controlado, aparte de proporcionar otros beneficios sobre la salud, protege de las enfermedades cardiovasculares, en especial, del infarto de miocardio (IM). No está suficientemente demostrado que sea a través de una acción directa, pero sí por la modificación de otros factores. Es evidente que el ejercicio físico disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular al promover la pérdida de peso corporal, normalizar la hipertensión arterial (HTA), la glucemia en los diabéticos y aumentar la sensibilidad de los tejidos a la insulina, así como incrementar los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol). Tanta es la importancia que tiene el ejercicio físico sobre el sistema cardiovascular, que los programas de rehabilitación y los de promoción de actividad física en tiempo libre se consideran esenciales para la prevención, tanto primaria como secundaria, de las enfermedades cardiovasculares.
La apreciación del efecto del ejercicio sobre el riesgo cardiovascular ha tenido varios inconvenientes metodológicos. El primero es la dificultad de medir la cantidad de ejercicio. En los estudios de cohortes ocupacionales, la descripción del tipo o lugar de trabajo daba una burda idea de la cantidad e intensidad de ejercicio que requerían. En los estudios realizados de cohortes no ocupacionales, el tiempo de ejercicio practicado a la semana servía para, en cierto modo, medir la cantidad de esfuerzo realizado. Por otro lado, la diversidad de acciones que puede tener la práctica de diversos tipos de ejercicio puede ser determinante del efecto sobre el corazón y los vasos. Se sabe que para la prevención cardiovascular el tipo de ejercicio aeróbico es el más beneficioso. Así pues, es importante considerar no sólo la cantidad e intensidad, sino también el tipo de ejercicio realizado.
Al comparar resultados entre estudios, hay que tener en cuenta la definición de los puntos finales. No es lo mismo un estudio que considere como punto final la ocurrencia de muerte por cardiopatía coronaria que otro que considere sólo el infarto de miocardio, o bien otro que tenga en cuenta el infarto agudo, la angina y la muerte súbita conjuntamente.
Otro aspecto metodológico importante es definir correctamente los grupos poblacionales: algunos estudios comparan a individuos que realizan un esfuerzo físico muy importante con otros que son totalmente sedentarios. Otros comparan a los de esfuerzo intenso con los que realizan un esfuerzo intermedio o con un grupo mixto formado por sedentarios y de esfuerzo ligero.
El concepto de que el riesgo coronario es multifactorial obliga a controlar otros factores de riesgo para valorar correctamente la relación del ejercicio físico con la enfermedad coronaria. Los estudios realizados en grupos laborales que han ajustado los resultados por la edad, la tensión arterial (TA), el nivel de colesterol, el consumo de tabaco, etc., son muy escasos.
Últimamente, la aplicación de las nuevas técnicas de metaanálisis de los resultados de varios estudios similares ha proporcionado mayor claridad y contundencia estadística para establecer la relación entre ejercicio físico y enfermedad coronaria. El metaanálisis se ha definido como el análisis estadístico de una serie de resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos. No ha sido fácil coordinar los resultados, porque la metodología era diferente. Powell en 198720 publicó la primera revisión completa de este tópico. En su revisión presentaba unas tablas que documentaban las características de cada estudio revisado, incluyendo una valoración de la calidad y el riesgo relativo para cardiopatía coronaria (cc) aportado por cada uno de ellos. En trabajos subsiguientes se concluía que el ejercicio físico es un método muy eficaz y barato para la prevención de la enfermedad coronaria, en comparación con otras estrategias.
ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO DEL EJERCICIO FÍSICO EN COHORTES OCUPACIONALES (tabla 1.1)
El primer estudio realizado en un colectivo laboral con el fin de establecer la relación entre el nivel de actividad física que requería el trabajo y la mortalidad por enfermedad coronaria se publicó en 1953.1 Su autor, Morris, observó a 110.000 empleados de los servicios de correos y de la compañía de autobuses de Londres, en un estudio prospectivo de seguimiento. Comparó la incidencia y la mortalidad coronaria en los grupos de carteros de a pie, con las de quienes trabajaban en las oficinas. Se comparó a los cobradores de autobús con los conductores. Los resultados demostraron que había diferencias significativas en la morbimortalidad por cardiopatía coronaria entre los grupos. Los más activos tenían menos enfermedad. Un defecto metodológico importante, que en aquella época era explicable por el poco desarrollo metodológico de estos estudios, fue la falta de ajuste por otras variables que podían ser confundentes o interferir en los resultados. De este detalle se dio cuenta pronto el autor cuando observó que los uniformes de los carteros oficinistas y de los conductores de autobús eran de tallas muy superiores a la de los carteros de calle y de los cobradores. La evidencia era que los sedentarios eran más corpulentos y pesaban más. El sobrepeso podía ser una variable confundente del efecto del ejercicio físico sobre la enfermedad coronaria.
A partir de este trabajo, se realizaron muchos otros, aprovechando la oportunidad que daba el hecho de poder seguir con facilidad a colectivos laborales. Los estudios de los funcionarios de Los Ángeles2 y de los empleados de la empresa de teléfonos Bell Company3 se publicaron al final de la década de 1950. Les siguieron los estudios de los funcionarios de Chicago,7 el de los trabajadores de los ferrocarriles en EE UU4,5 y el de los empleados de correos de Washington.8 El estudio de “siete países”9,10 dio la oportunidad de estudiar a diferentes cohortes en diferentes países y poder comparar sus niveles de riesgo y tasas de incidencia y mortalidad coronaria entre ellos.
Durante la década de 1970 se publicaron varios estudios mejor diseñados con la finalidad de demostrar que el ejercicio físico se asociaba a menor incidencia de cardiopatía coronaria. El más importante de estos estudios fue el de los estibadores del puerto de San Francisco, realizado por Paffenbarger en 1977.19
De los resultados de estos estudios en cohortes laborales cabe destacar que los riesgos relativos para enfermedad coronaria eran más significativos cuando se comparaban grupos con trabajos duros respecto a sedentarios que cuando la comparación se hacía entre grupos de trabajo duro y trabajo ligero-moderado. Este hecho significa que existe una relación inversa entre nivel de ejercicio físico y enfermedad. A mayor nivel de ejercicio físico, disminuye el riesgo de enfermedad. En segundo lugar, es destacable el hecho de que cuando se consideraba como punto final la angina, no se hallaban diferencias significativas entre grupos. El riesgo relativo más significativo se dio al considerar para muerte o enfermedad coronaria la relación entre personas que hacían ejercicios severos y personas sedentarias.
ESTUDIOS SOBRE EJERCICIO FÍSICO EN COHORTES NO OCUPACIONALES (tabla 1.2)
Los estudios efectuados en grupos o cohortes de individuos que no tenían ningún tipo de relación de trabajo se resumen en la tabla 1.2. Todos ellos son posteriores a los primeros estudios en cohortes ocupacionales y corresponden a la década de 1980. Generalmente son estudios efectuados para investigar el riesgo coronario de alguna comunidad natural y en ellos el diseño no fue especialmente concebido para valorar el efecto del ejercicio físico sobre el riesgo coronario, sino para valorar otros factores de riesgo coronario o un conjunto de ellos. El estudio Lipid Research Clinics era un estudio prospectivo de inter-vención sobre los lípidos. El MRFIT fue diseñado como estudio de prevención primaria multifactorial, igual que el estudio de Oslo. En estos estudios se aprovechó la oportunidad de investigar la actividad física de los individuos incluidos. En casi todos se midieron las horas dedicadas semanalmente a la práctica de ejercicio durante el tiempo libre. La metodología empleada en estos estudios es más sofisticada y más correcta que la de los estudios anteriores en cohortes ocupacionales. En ellos se clasificó a los individuos en grupos de entrenados o no entrenados y en tertiles o cuartiles de intensidad de esfuerzo, comparando los de mayor intensidad con los grupos de menor o de intensidad intermedia.
Los resultados han sido mucho más significativos que los obtenidos en cohortes laborales. Se pone en evidencia que la práctica de algún tipo de actividad física en tiempo libre protege de la enfermedad coronaria. Las evidencias mayores se obtienen al comparar a individuos entrenados y que practican ejercicio en el tiempo libre, al menos dos horas semanales, con individuos sedentarios. En éstos, las tasas de incidencia de infarto de miocardio fue el doble y el riesgo de muerte por cardiopatía coronaria, un 70 % mayor (tabla 1.3). En estos estudios, los resultados se ajustaron por otras variables relacionadas con el riesgo coronario. En la mayoría de ellos se puede afirmar que la actividad física en el tiempo libre es un factor protector independiente de las complicaciones de la aterosclerosis coronaria.
Quizás el estudio que mejor define la historia natural de la relación entre ejercicio físico y salud cardiovascular es el que en 1984 publicó Paffenbarger32 y que describe la evolución de 16.936 alum-nos de la universidad de Harvard, en relación con la aparición de cardiopatía coronaria y el ejercicio físico, que desarrollaron en la escuela y posteriormente en su vida cotidiana. El beneficio proporcionado por la práctica de una actividad física era un factor independiente de los otros factores de riesgo ligados al estilo de vida: consumo de tabaco, sobrepeso, tipo de alimentación, HTA o historia familiar de cardiopatía coronaria. El ejercicio físico apareció como inversamente relacionado con la mortalidad total, muerte por enfermedad cardiovascular o por enfermedad respiratoria. La conclusión del estudio fue que el ejercicio físico practicado asiduamente mejora la salud cardiovascular, el estilo de vida y la longevidad.
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Y DE PREVENCIÓN POSTINFARTO DE MIOCARDIO
En los últimos años se ha producido una auténtica revolución conceptual en torno al tema de la rehabilitación postinfarto. Está suficientemente probado por numerosos estudios de prevención secundaria33,34,35,36,37,38 que los programas de rehabilitación mediante ejercicio físico programado y controlado mejoran sensiblemente tanto la calidad de vida como la supervivencia postinfarto de miocardio.
A finales de la década de1980, Oldridge39 publicó un metaanálisis de los diez estudios de prevención secundaria de cardiopatía coronaria mejor diseñados, en los que se incluían programas de rehabilitación y de ejercicio físico. Del metaanálisis se pudo deducir que el ejercicio físico producía una disminución del riesgo coronario, porqué descendía los niveles de colesterol, la TA y el sobrepeso. Asimismo, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida mejoraban espectacularmente. Pero la información más importante que se obtuvo fue que la mortalidad por todas las causas disminuyó el 24 % y la mortalidad cardiovascular, el 25 %. Por ello, la conclusión a la que se llegó a partir de este metaanálisis fue que el ejercicio físico es un elemento básico en los programas de rehabilitación y que tiene un claro efecto preventivo de nuevos episodios coronarios o de muerte prematura tras un primer infarto de miocardio.
Hoy en día, la prescripción de ejercicio físico a los enfermos coronarios es una medida terapéutica usual, establecida ante la evidencia del beneficio clínico que proporciona. No se hubiese podido establecer esta pauta sin antes haber obtenido la información que han proporcionado los estudios epidemiológicos iniciados hace más de cuarenta y cinco años.
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