Читать книгу Нервные болезни - Коллектив авторов - Страница 29

Тройничный нерв является смешанным: в его составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Чувствительные волокна начинаются в мощном тройничном узле (gangl. trigeminale, гассеров узел), который расположен на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, формирующего три ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок тройничного нерва, который входит в мост в средней его трети около средних ножек мозжечка. Волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру, которое является аналогом или продолжением задних рогов спинного мозга – это ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini). Оно прослеживается в стволе головного мозга от продолговатого мозга до средней трети моста. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре – nucl. terminalis, расположенном выше ядра нисходящего корешка. В ядрах заканчиваются первые, или периферические, чувствительные нейроны.

Дальнейшее проведение чувствительных раздражений осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Через среднюю линию ствола их отростки направляются в тройничную петлю (lemniscus trigeminalis), которая входит в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчивается в таламусе. Третьи нейроны идут в составе таламокортикального пути к корковым проекционным чувствительным областям противоположного полушария. Двигательное ядро (nucl. motorius) расположено в дорсолатеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к тройничному ганглию и присоединяются к n. mandibularis, в составе которого и достигают жевательной мускулатуры. Таким образом, только третья ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви – чисто чувствительные.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.

II. N. maxillaris выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, зубы и десну верхней челюсти, слизистые оболочки нижней части носовой полости, гайморову полость.

III. N. mandibularis – смешанный нерв:

а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, зубы и десну нижней челюсти, слизистые оболочки щек, нижней части ротовой полости и язык;

б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei laterales et mediales, m. digastricus (переднее брюшко). К обширной системе разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из ганглиев, расположенных в системе тройничного нерва. Для первой ветви это gangl. ciliare (в глазнице), для второй – gangl. sphenopalatinum (в крылонёбной ямке), для третьей – gangl. oticum (ниже овального отверстия).

В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Клинически это проявляется в приступообразных интенсивных болях в проекции ветвей V нерва (чаще I или II). При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности в зоне, иннервируемой данной ветвью, угасают соответствующие рефлексы. Например, при нарушении проводимости n. ophthalmicus исчезает корнеальный рефлекс. При поражении тройничного узла или корешка V нерва на основании мозга наблюдаются расстройства чувствительности в проекции всех трех ветвей нерва. Кроме того, при герпетическом поражении тройничного узла возникает высыпание пузырьков herpes zoster на лице, а также характерны интенсивные боли – прозопалгии. При этом определяется болезненность при пальпации точек выхода нервов на лице. Обилие симпатических волокон в составе тройничного нерва также определяет наличие вегетативно-трофических расстройств, вплоть до keratitis neuroparalytica.

Дифференциальная диагностика поражений корешка и ядра (nucl. tractus spinalis) основывается на тех же данных, которые отличают поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга от поражения заднего рога. На лице при ядерном поражении развиваются нарушения чувствительности диссоциированного типа. При неполном поражении ядра развиваются чувствительные расстройства в так называемых зонах Зельдера (круговые оральные зоны). Боли при этом не характерны. При вовлечении в патологический процесс двигательной порции тройничного нерва на стороне поражения развивается картина периферического паралича жевательной мускулатуры. Физикально это можно определить при пальпации m. masseter и m. temporalis с каждой стороны. При двустороннем надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту, возможен центральный паралич жевательной мускулатуры. Одностороннее поражение структур тройничного нерва может наблюдаться при стволовых альтернирующих синдромах (Валленберга – Захарченко).