Читать книгу Нервные болезни - Коллектив авторов - Страница 30

В основном лицевой нерв составляют двигательные волокна, берущие начало в покрышке моста – в ядре, расположенном в латеральной области ретикулярной формации дорсально от верхней оливы. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю корково-ядерную иннервацию, а нижний – одностороннюю, т. е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, тянутся в вентральном направлении и покидают ствол в области мостомозжечкового угла. Затем проникают через внутренний слуховой проход в канал лицевого нерва (canalis n. facialis, фаллопиев канал), где, повторяя его изгиб (наружное колено лицевого нерва), выходят через шилососцевидное отверстие наружу. В канале от основного ствола ответвляется стременной нерв (n. stapedius), идущий в барабанную полость к одноименной мышце. После выхода из черепа от лицевого нерва отделяются задний ушной нерв (n. auricularis post.), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, и двубрюшная ветвь (r. digastricus), идущая к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Отдав эти ветви, лицевой нерв проникает в околоушную железу, проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода сплетение (plexus intraparotideus), от которого отходят ветви к мимическим мышцам лица.

Наиболее крупные ветви лицевого нерва – височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibularis), шейная ветвь (r. colli), иннервирующая подкожную мышцу шеи (platysma). Вторую порцию лицевого нерва, состоящую из пучков чувствительных (анимальных и вкусовых) и вегетативных парасимпатических волокон, выделяют в самостоятельный промежуточный нерв (n. intermedius, нерв Врисберга). Периферические чувствительные нейроны промежуточного нерва представлены псевдоуниполярными клетками коленчатого узла (gangl. geniculatum), расположенного в канале лицевого нерва.

Центральные отростки этих клеток направляются в мозговой ствол и оканчиваются вместе с вкусовыми волокнами языкоглоточного нерва в ядрах одиночного пути (nucl. tractus solitarii) и в нисходящем чувствительном ядре тройничного нерва. К части клеток коленчатого узла из промежуточного нерва подходят парасимпатические волокна верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), расположенного кзади и медиально от ядра лицевого нерва. Эти волокна имеют отношение к иннервации подчелюстной и подъязычной слюнных желез, слезной железы, а также желез слизистой оболочки мягкого нёба и носа.

Периферические отростки собственно чувствительных клеток коленчатого узла проходят большей частью в составе барабанной струны, и в меньшем количестве – в стволе лицевого нерва. Отделяющийся от коленчатого узла большой каменистый нерв (n. petrosus major) покидает канал лицевого нерва через боковую щель и посредством анастомозов по системе тройничного нерва (n. lacrimalis) подходит к слезной железе. Ниже отхождения большого каменистого нерва отделяются и покидают канал лицевого нерва волокна стременного нерва. Еще ниже и более кнаружи отходит барабанная струна, включающая вкусовые, секреторные и собственно чувствительные волокна, которые, вплетаясь в структуры язычного нерва (ветвь n. trigeminus), оканчиваются вкусовыми рецепторами в слизистой оболочке передних двух третей языка и секреторными – в подчелюстной и подъязычной слюнных железах. Анимальные чувствительные волокна, расположенные в барабанной струне, участвуют в иннервации области ушной раковины, наружного слухового прохода, внутреннего и среднего уха, слуховой трубы (евстахиевой), языка и спаек губ (прозоплегия, прозопарез, от греч. prosopus – лицо).

Поражения лицевого нерва. Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении системы периферического двигательного нейрона – ядра или ствола лицевого нерва. При одностороннем поражении нерва выявляются следующие признаки: лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен, наморщивание лба и смыкание век невозможны (лагофтальм). При этом видно отхождение глазного яблока кверху и кнаружи (феномен Белла); сглажена носогубная складка, при попытке оскалить зубы рот перетягивается в здоровую сторону; при надувании щек «парусит» пораженная сторона; в мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения; угасают надбровный и корнеальный рефлексы. Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица отмечаются фасцикуляции. При центральном параличе страдают только мимические мышцы нижней половины лица на противоположной очагу стороне.

Поражение ядра или волокон внутри мозгового ствола наряду с периферическим параличом мимических мышц на стороне поражения сопровождается контралатеральным центральным гемипарезом (альтернирующий синдром Мийяра – Гублера). Возможно сочетание поражения корешка лицевого нерва, ядра отводящего нерва и пирамидного пути (синдром Фовилля). Поражение корешка нерва в месте его выхода в мостомозжечковом углу обычно сочетается с поражением преддверно-улиткового нерва (глухота). Паралич мимической мускулатуры в этих случаях сопровождается сухостью глаза, нарушением вкуса в передних ²/₃ языка, сухостью во рту. В ряде случаев при изолированном поражении ядра или корешка лицевого нерва наблюдается слезотечение, обусловленное замедлением оттока слезы через слезный канал вследствие ослабленного прижатия нижнего века при выпадении функции круговой мышцы глаза. Этот же механизм слезотечения прослеживается и на других уровнях поражения ниже ответвления большого каменистого нерва.

При очаге в канале лицевого нерва выше отхождения стременного нерва наблюдается гиперакузия (неприятно усиленное восприятие звука, особенно низких тонов). Боли и нарушения чувствительности (на многих участках половины лица, в области уха, сосцевидного отростка, губ, носа, виска и затылочной мышцы) обнаруживаются преимущественно при поражении лицевого нерва до отделения от него барабанной струны. На более низких уровнях локализации очага чувствительные расстройства (чаще всего в области уха, особенно его мочки, сосцевидного отростка, виска и затылка) становятся менее выраженными и стойкими. Повреждение лицевого нерва на уровне его колена, часто вирусами герпеса α-группы, совместно с коленчатым узлом сопровождается, помимо перечисленных симптомов, резкой болью в области сосцевидного отростка, часто и в наружном слуховом проходе. Во многих случаях на ушной раковине и около губ появляются герпетические высыпания. При повреждении нерва в области шилососцевидного отверстия наблюдается только паралич мимической мускулатуры со слезотечением без сопутствующих симптомов, характерных для более высоких поражений.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различного рода тики, контрактуры, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).