Читать книгу Стоматология - Коллектив авторов - Страница 10

Показаниями к общему обезболиванию в условиях поликлиники являются психоэмоциональная неустойчивость больного или идиосинкразия к анестезирующим препаратам. Применение общего обезболивания в поликлинических условиях противопоказано больным пневмонией, при катаре верхних дыхательных путей, затрудненном носовом дыхании, острых заболеваниях печени, некомпенсированном диабете и во всех случаях, когда объем оперативного вмешательства выходит за рамки амбулаторных возможностей или общее состояние больного исключает его проведение в этих условиях.

Общее обезболивание имеет целью обеспечение нормального газообмена, кровообращения, амнезии, выключение сознания больного, нейровегетативной защиты и создание оптимальных условий для выполнения врачебного вмешательства.

В проведении вмешательств под общим обезболиванием нуждается в среднем 0,3 % пациентов стоматологического профиля.

Разработана и принята Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) классификация анестезиологического риска, включающая пять степеней (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Классификация степеней риска общего обезболивания (по ASA)

Первые две группы больных могут осуществлять лечение в амбулаторных условиях под местным и общим обезболиванием. Условно это относится и к третьей группе больных, но надо иметь в виду, что эти пациенты в условиях психологической перегрузки могут быстро переходить в четвертую группу. Поэтому оказание им специализированной помощи в обычных амбулаторных условиях может проводиться в исключительных случаях. Как правило, лечение этой группы больных следует осуществлять в однодневном стационаре, а при его отсутствии – в отделении специализированного стационара.

Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных.

Проведение общего обезболивания в амбулаторной практике может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само вмешательство. Риск проведения общего обезболивания, как правило, превышает риск стоматологического вмешательства и в значительной мере определяется имеющимися у пациента фоновыми соматическими заболеваниями.

Выбор метода общего обезболивания зависит от возраста больного, характера основного заболевания и сопутствующей соматической патологии, риска аналгезии и планируемого оперативного вмешательства. Пути введения и методы применения препаратов для осуществления общей аналгезии, их возможные комбинации выбираются анестезиологом на основе составленного плана лечения пациента с учетом всех данных результатов его обследования.

К общему обезболиванию, осуществляемому в амбулаторных условиях, предъявляются следующие требования: максимальная безопасность; достаточная управляемость; относительная продолжительность; минимальная токсичность используемых препаратов; обеспечение релаксации жевательных мышц и подавление секреции слюнных желез.

Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный виды наркоза.

Наиболее часто используемым вариантом общего анестезиологического пособия в амбулаторных условиях является комбинированное обезболивание. Оно достигается местной анестезией и применением внутримышечного или внутривенного анестезиологического пособия.

Задачей комбинированного обезболивания является достижение седативного эффекта и потенцирование анестезии. Для этой цели используют препараты группы диазепама, фентанил, баралгин, трамал и др.

Использование ингаляционного наркоза с интубацией трахеи и миорелаксантов в амбулаторной практике возможно лишь в условиях однодневного стационара.

Перед применением общего обезболивания следует убедиться в том, что больной явился натощак или, по крайней мере, последний раз принимал пищу не менее 5 – 6 ч назад. Предварительно должен быть опорожнен мочевой пузырь, из полости рта извлечены съемные протезы. Врач должен тщательно собрать анамнез, измерить артериальное давление, определить характер и частоту пульса, провести дыхательные пробы. В процессе подготовки больного к плановой операции, перед ее началом, ему могут быть назначены малые транквилизаторы. В основном это препараты бензодиазепинового ряда: диазепам, реланиум, феназепам, седуксен, валиум, сибазон. Их применение стабилизирует эмоциональный фон пациента, повышает порог болевой чувствительности, облегчает введение в наркоз и создает предпосылки к уменьшению дозы наркотических препаратов и анальгетиков, снижает вероятность нежелательных рефлекторных влияний в процессе операции.

При проведении обезболивания должны быть соблюдены следующие обязательные условия:

– наличие высококвалифицированного медицинского персонала;

– мониторинговый контроль за состоянием пациента в течение всего периода его пребывания под наркозом;

– полное обеспечение оборудованием для дозированного введения лекарственных веществ;

– наличие наркозно-дыхательной аппаратуры;

– наличие кислорода;

– наличие набора для оказания неотложной помощи больному;

– наличие дефибриллятора.

Для проведения ингаляционного наркоза, в условиях поликлиники используют наркозные аппараты «УНАП-2», «НАРКОН-2», «ПОЛИНАРКОН», «АВТОНАРКОН-С 1» и др. Большое значение в анестезиологическом обеспечении амбулаторной стоматологии имеет применение ларингеальной маски. Ее использование обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, профилактику обтурационной асфиксии и создает оптимальные условия для работы стоматолога.

В арсенале клинической анестезиологии имеется целый ряд ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран («ультан») и десфлуран.

Для использования в детской амбулаторной стоматологии, наряду с севофлураном, может быть рекомендован ксенон, газовый анальгетик, имеющий в применении ряд преимуществ – легкое управление и низкая вероятность осложнений. Также как севофлуран, ксенон обеспечивает быстрое пробуждение вне зависимости от продолжительности вмешательства.

Основное требование, предъявляемое к средствам обезболивания в условиях поликлиники, – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза. Этим объясняется широкое применение в амбулаторной практике и закиси азота в смеси с кислородом.

В качестве неингаляционных анестетиков могут быть использованы: кетамин (кеталар), дроперидол, диазепам (седуксен), фентанил (сентонил), пентазоцин (лексир (В), фортал), диприван (пропофол), а также их комбинации.

Наркоз смесью закиси азота с кислородом целесообразно применять при непродолжительных вмешательствах, так как при ее вдыхании больной мгновенно засыпает, а при снятии маски столь же быстро просыпается. После наложения маски в течение 1 – 1,5 мин подают чистый кислород, а затем газовую смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1: 3. Через 3 – 4 мин врач может приступить к операции. Вдыхание смеси не вызывает неприятных ощущений, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, практически не вызывает возбуждения, так как она нетоксична, и, как правило, легко переносится больным.

В настоящее время в условиях стоматологических поликлиник широко применяют газонаркотические смеси, содержащие фторотан. Это объясняется тем, что наркоз закисью азота с кислородом недостаточно эффективен. Введение же в газонаркотическую смесь фторотана – вещества, дающего мощный наркотический эффект, обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрый выход из наркоза после прекращения его подачи. Кроме того, фторотан снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, расширяет трахеобронхиальное дерево, расслабляет жевательную мускулатуру, невзрывоопасен.

Более благоприятные условия для работы стоматолога могут быть достигнуты при использовании газонаркотической смеси фторотана, закиси азота и кислорода.

Длительность наркоза не должна превышать 1,5 ч. У пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующие соматические заболевания, наркоз не должен продолжаться более 45 мин.

После окончания вмешательства прекращают подачу наркотиков: до пробуждения больной продолжает получать кислородно-воздушную смесь.

При появлении признаков сознания из зева извлекают тампон, удаляют межзубную распорку. По мере возвращения сознания снимают носовую маску и больного переводят в преднаркозную комнату под наблюдение медицинского персонала. Спустя час больной может идти домой без сопровождения, так как этого времени обычно достаточно для восстановления функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем и дыхания.

Помимо наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота применяют комбинированный наркоз смесью фторотана, трилена, закиси азота и кислорода. Эта газонаркотическая смесь обеспечивает быстрое введение в наркоз и хорошую аналгезию. Как правило, наркоз легко переносится больными и обеспечивает достаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

В качестве неингаляционного наркоза в условиях поликлиники может быть использован внутривенный наркоз, для осуществления которого не требуется специальной аппаратуры.

Неингаляционное общее обезболивание в современной анестезиологии достигается, как правило, на основе использования комбинации различных препаратов, чаще всего гипнотика и аналгетика. Этот вид обезболивания характеризуется быстрым введением в наркоз и отсутствием у больного стадии возбуждения. Для внутривенного наркоза наиболее целесообразно использовать кетамин, пропанидид, пропофол (диприван), их комбинации с седуксеном и некоторые другие препараты.

Наркоз кетамином всегда начинают с премедикации: внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 0,3 – 0,5 мл. Продолжительность операционного времени при применении кетамина зависит от дозы введенного препарата. При однократной инъекции 1 мг/кг кетамина продолжительность аналгезии 5 – 6 мин. Это время может быть увеличено вдвое за счет повторного введения препарата в той же дозе. При введении кетамина в дозе 2 мг/кг продолжительность аналгезии достигает 7 – 8 мин. При применении кетамина пробуждение наступает через 1 – 2 ч, но отпустить больного домой можно не раньше, чем через 2 ч в сопровождении родственников или медицинского персонала.

Все схемы внутривенного обезболивания, включая кетамин, обладая положительными сторонами (краткосрочное действие, ретроградная амнезия), имеют серьезные недостатки. Это обусловлено тем, что кетамин – слабый аналгетик, сильный галлюциноген, обладает выраженным симпатомиметическим действием. Поэтому его используют в комбинации с диазепамом и (или) дроперидолом, устраняющими его побочные психомоторные и сердечно-сосудистые реакции.

Мгновенный наркотический эффект может быть достигнут при применении пропандида (сомбревина, эпонтола, фабантола). Комбинацией препарата с оксибутиратом натрия или с кетамином можно достичь большей длительности наркоза и обеспечить более гладкое его течение.

Препарат не вызывает посленаркозной депрессии, обеспечивает возможность быстрого пробуждения и полное восстановление ориентировки в течение 3 – 5 мин. Спустя 30 мин больные могут быть отпущены домой в сопровождении.

Препарат не следует применять у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, при поражении печени, при почечной недостаточности и выраженной артериальной гипертензии.

В течение ряда лет в анестезиологии используют внутривенный анальгетик пропофол (диприван), легко управляемый и обеспечивающий быструю посленаркозную реабилитацию пациента. При его применении в комбинации с кетамином или фентанилом сохраняется самостоятельное дыхание больного, отмечается полная амнезия периода врачебного вмешательства, отсутствуют двигательные реакции, пациенты быстро выходят из наркоза. Непродолжительное вмешательство – до 30 мин – обеспечивается общей дозировкой пропофола до 400 мг.

Вместе с тем следует иметь в виду, что пропофол оказывает кардиодепрессивное действие (гипотония, синусная аритмия, сокращение сердечного ритма); поэтому его применяют в сочетании с кетамином, обладающим симпатомиметическим действием, или с фентанилом – сильным анальгетиком, что весьма удачно восполняет дефицит обезболивания, достигаемого применением пропофола.

Кроме того, при применении пропофола повышается интенсивность и продолжительность капиллярного кровотечения из раны (пульпы зуба, лунки), что требует дополнительных усилий врача и времени.

Помимо пропофола в амбулаторной анестезиологической практике могут быть использованы дормикум, дорикум, флормидал и другие препараты в сочетании с проводниковой и инфильтрационной местной анестезией.

Водорастворимость дормикума позволяет при его применении дозировать степень наркотического состояния больного от легкой седации до глубокого сна без угнетения дыхания и гемодинамических расстройств. Другое свойство этого препарата – вызывать выраженную антероградную амнезию – обеспечивает возможность использовать его с целью программируемой седации при проведении вмешательств с применением местной анестезии в условиях сохранения контакта с больным.

При комбинации дормикума с опиоидами и ненаркотическими анальгетиками достигается усиление гипнотического эффекта препарата, что позволяет отказаться от применения кетамина. В качестве анальгетиков применяются фентанил и сталол.

Хорошего результата аналгезии удается достичь на основе использования сочетания мидазолама и фентанила, чем обеспечиваются плавное засыпание пациента и достигаемый психоэмоциональный комфорт. Для индукции анестезии без премедикации требуется 0,2 – 0,3 мг/кг мидазолама, затем подключают фентанил.