Читать книгу Стоматология - Коллектив авторов - Страница 6

При вмешательствах на нижней челюсти используют инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

Инфильтрационную анестезию на нижней челюсти можно использовать при лечении и удалении резцов, клыков и премоляров. Вмешательство в области моляров проводят под проводниковым обезболиванием. С этой целью применяют различные методы проводниковой анестезиинижнего луночкового нерва. Кроме того, при необходимости может быть осуществлено изолированное блокирование щечного и язычного нервов.

Обезболивание нижнелуночкового нерва у нижнечелюстного отверстия. Нижнелуночковое отверстие расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности нижних моляров, а у детей и стариков – несколько ниже. Нижний луночковый нерв перед входом в костный канал находится в костном желобке и в этой области, выполненной рыхлой клетчаткой, доступен для воздействия обезболивающих растворов. Анестезия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом достигается обезболивание зубов соответствующей половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, слизистой оболочки подъязычной области, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи соответствующей половины подбородка, а также ²/₃ языка.

Внутриротовой доступ: обезболивание может быть проведено аподактильно или после предварительного ощупывания костных анатомических ориентиров. Анестезию после предварительного ощупывания начинают с пальпаторного определения позадимолярной ямки и височного гребешка, который и является ориентиром для вкола иглы. При широко открытом рте инъектор располагают на уровне премоляров противоположной стороны и вкалывают иглу кнутри от височного гребешка на 0,7 – 1,0 см выше поверхности смыкания близстоящего зуба, продвигая ее кнаружи и кзади до соприкосновения с костью. Выводят часть анестезирующего раствора, чем достигают блокирования язычного нерва. Продвинув иглу вглубь еще на 2 см и достигнув костного желобка, вводят оставшуюся часть раствора анестетика, блокируя нижний луночковый нерв (рис. 1.6, а).

При выполнении анестезии аподактильным способом в качестве ориентира используют крыловидно-челюстную складку, располагающуюся кнутри от височного гребешка. При широко открытом рте и аналогичном изложенному выше положении инъектора, иглу вкалывают в наружный скат крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между поверхностями смыкания верхних и нижних моляров, продвигая ее кнаружи и кзади до соприкосновения с костью. Вводят анестезирующий раствор, блокируя нижний луночковый и язычный нервы.

Рис. 1.6. Обезболивание нижнелуночкового нерва у нижнечелюстного отверстия:

а – внутриротовой доступ; б – внеротовой доступ

При применении обоих способов анестезии внутриротовым доступом эффект обезболивания наступает спустя 3 – 5 мин и продолжается не менее 1,5 ч.

К числу наиболее эффективных внутриротовых методов обезболивания следует отнести способ Гоу – Гейтса, использование которого обеспечивает блокаду не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного и щечного нервов.

Техника вмешательства: при широко открытом рте производят вкол иглы в слизистую оболочку в области латерального края крыловидно-челюстного углубления, непосредственно под медиально-нёбным бугорком второго моляра верхней челюсти. Далее продвигают иглу по направлению к козелку уха или легко пальпируемой указательным пальцем левой руки шейке мыщелкового отростка до ее упора в кость, на глубину 2,5 см. После введения 2 мл анестетика пациент не должен закрывать рот в течение 2 – 3 мин, чем обеспечивается инфильтрация введенным обезболивающим раствором тканей в достигнутом анатомическом соотношении. Анестезия наступает через 8 – 10 мин.

Другим внутриротовым методом блокады нижнего луночкового нерва является способ Вазирани – Акинози, используемый при ограниченной подвижности нижней челюсти.

Техника инъекции: при сомкнутых зубах с помощью зубоврачебного зеркала оттягивают щеку пациента в области угла рта и направляют иглу в тоннель, образовавшийся между щекой и задним отделом альвеолярного отростка верхней челюсти параллельно последнему. Иглу вкалывают в слизистую оболочку по переходной складке в области третьего моляра верхней челюсти и продвигают вглубь на 2,5 см вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти, где и выводят анестетик.

Анестезия наступает через 5 – 10 мин, чем обеспечивается полное открывание рта.

При проведении анестезии по изложенной методике нельзя допускать излишне глубокого продвижения иглы, что может привести к анестезии ветвей лицевого нерва или к их повреждению.

Внеротовой способ. Существует три способа внеротовой анестезии нижнего альвеолярного нерва – доступом из подчелюстной области, подскуловым доступом и позадичелюстным.

При выполнении анестезии подчелюстным доступом иглу вкалывают в кожу под внутреннюю поверхность нижнего края челюсти, отступя на 1,5 см от угла, и продвигают ее по кости параллельно заднему краю ветви на 3,5 – 4 см. Здесь создают депо анестезирующего раствора в количестве 1 мл, чем обеспечивают блокирование нижнего луночкового нерва. Затем, продвинув иглу еще на 1 см, вводят 1 мл анестетика, выключая щечный и язычный нервы. При продвижении иглы на 4 см от нижнего края челюсти и введении в ткань анестезирующего раствора обычно не возникает необходимость в дополнительном перемещении иглы к язычному и щечному нервам, так как диффузия раствора обеспечивает обезболивание в зоне иннервации всех трех нервов (рис. 1.6, б). При проведении анестезии по изложенному способу у больных с короткой шеей следует вкалывать иглу без шприца, так как он мешает продвижению иглы по кости. Шприц присоединяют к игле, достигнув уровня нижнёчелюстного отверстия.

При выполнении анестезии подскуловым доступом (по Берше – Дубову) иглу вкалывают в кожу перпендикулярно к ее поверхности под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Продвинув ее на глубину 3 – 3,5 см и достигнув тем самым внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, вводят 2 мл анестезирующего раствора. В результате через 8 – 10 мин происходит блокада нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. Несколько раньше частично или полностью устраняется контрактура нижней челюсти (рис. 1.7).

Третий способ внеротовой блокады нижнего луночкового нерва — позадичелюстной – сопряжен с пункцией околоушной железы и возможным повреждением стенки наружной сонной артерии и ветвей лицевого нерва, а потому практически не применяется.

Обезболивание нижнелуночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие расположено на 12 – 13 мм выше нижнего края челюсти по оси второго премоляра. Этим отверстием открывается устье нижнечелюстного канала, проходя кзади, кверху и наружу.

Рис. 1.7. Обезболивание нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов (по Берше Дубову)

Анестезия у подбородочного отверстия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом блокируется подбородочный нерв, чем достигается обезболивание тканей подбородка и нижней губы, премоляров, клыка, резцов соответствующей стороны и прилежащей к ним десны с вестибулярной стороны, а также альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе.

Внеротовой доступ. После определения проекции подбородочного отверстия на кожу вводят иглу с учетом направления хода канала и доводят ее до кости. Кончик иглы подводят к устью канала и инъецируют 1 мл анестезирующего раствора. Обезболивание наступает через 3 мин. нервов (по Берше – Дубову).

Внутриротовой доступ. При сомкнутых челюстях отводят в сторону щеку и вкалывают иглу несколько ниже места прикрепления десны в слизистую оболочку переходной складки в месте проекции корней первого-второго премоляров. Дальнейший ход анестезии аналогичен технике внеротового доступа.

Выключение щечного нерва. Анестезию производят при широко открытом рте, расположив инъектор в области моляров противоположной стороны. Местом вкола иглы является точка на слизистой оболочке, образующаяся при пересечении двух линий: горизонтальной, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров, и вертикальной, являющейся проекцией переднего края венечного отростка. Иглу продвигают на глубину до 5 см к переднему краю венечного отростка и вводят 0,5 – 1,0 мл анестезирующего раствора, в результате чего спустя 2 – 3 мин наступает обезболивание тканей в зоне иннервации щечного нерва.

При удалении зубов нижней челюсти для обезболивания веточки щечного нерва обычно используют инфильтрационную анестезию путем инъекции анестетика по переходной складке в проекции подлежащих удалению зубов.

Выключение язычного нерва. При широко открытом рте отводят в сторону язык и вкалывают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желоба на уровне третьего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно. Вводят 1 мл анестезирующего раствора, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации язычного нерва.