Читать книгу Стоматология - Коллектив авторов - Страница 5

Наиболее часто в условиях поликлиники при оперативных вмешательствах на верхней челюсти используют инфильтрационный метод обезболивания. Это обусловлено тем, что структура тонкого слоя компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти имеет пористое строение. При использовании современных анестетиков, обладающих высокой диффузионной способностью, этот способ их введения обеспечивает достаточный эффект обезболивания.

Инфильтрацию тканей анестезирующим раствором в области альвеолярных отростков осуществляют путем его инъекции под слизистую оболочку в проекции верхушек корней зубов под углом 40 – 45° по переходной складке преддверия рта в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. Если размеры предполагаемого операционного поля более значительны, то иглу продвигают вдоль переходной складки, медленно выпуская раствор обезболивающего вещества, так как форсированная гидропрепаровка тканей вызывает боль.

Для обезболивания тканей нёба инъекцию анестетика производят отступив на 1 – 1,5 см от края десны в область угла, образованного альвеолярным и нёбным отростками челюсти.

Значительно реже применяют проводниковую (регионарную) анестезию, к числу которой относятся анестезии на бугре верхней челюсти, у подглазничного отверстия, у большого нёбного отверстия и у резцового отверстия.

Анестезия на бугре верхней челюсти. Цель анестезии – блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонёбной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ: при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии – позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2 – 2,5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 1.1, а). Внеротовой доступ: проколов кожу у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45° вверх и внутрь к бугру верхней челюсти, доводя ее до кости; после чего депонируют раствор анестетика. Время наступления анестезии в зоне обезболивания такое же, как и при анестезии внутриротовым доступом (см. рис. 1.1, б).

Рис. 1.1. Анестезия на бугре верхней челюсти:

а – внутриротовой доступ; б – внеротовой доступ

Вместе с тем надо иметь в виду, что в процессе обезболивания при проведении анестезии на бугре верхней челюсти в результате повреждения инъекционной иглой вен крылонёбного сплетения неизменно возникает гематома.

Проведенные компьютерно-томографические исследования путей распространения инъецируемого анестетика при проведении «туберальной» анестезии подтвердили высокую вероятность такого осложнения.

Рис. 1.2. Компьютерная томограмма. Спустя 5 дней после анестезии на бугре верхней челюсти четко контурируется гематома в крылонёбной ямке (указанострелкой)

На представленной компьютерной томограмме (рис. 1.2), произведенной спустя 5 дней после внутриротовой анестезии на бугре верхней челюсти, четко контурируется образовавшаяся гематома в крылонёбной ямке. Вероятность ее нагнаивания и, следовательно, развития флегмоны этого клетчатного образования велика и достигает по данным различных авторов и нашим наблюдениям 40 – 60 % (Алехова Т. М., 1989; Бажанов Н. Н. [и др.], 1998; и др.). Учитывая практическую неизбежность ранения вен крылонёбного сплетения при проведении «туберальной» анестезии и высокую вероятность развития тяжелых осложнений, особенно при использовании внутриротового способа, угрожающих здоровью и даже жизни пациента (см. главу «Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области»), применение этого вида анестезии должно быть максимально ограничено.

Рис. 1.3. Анестезия подглазничного нерва:

а – внеротовой доступ; б – внутриротовой доступ

Анестезия подглазничного нерва. Цель анестезии – блокирование разветвления ветви нижнеглазничного нерва, образующего после выхода из костного канала малую «гусиную лапку», а также передних и средних верхних альвеолярных ветвей.

В результате анестезии у нижнеглазничного отверстия происходит обезболивание резцов, клыка, премоляров, прилегающей к ним десны со стороны преддверия рта, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.

Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже края глазницы и соответствует линии, проведенной через центр зрачка глаза, смотрящего вперед. Этот вид анестезии может быть выполнен внеротовым и внутриротовым доступами.

Внеротовой доступ: пальпаторно определяют нижний край глазницы, обнаруживают желобок, соответствующий месту соединения скуловой кости со скуловым отростком челюсти и, растянув кожу между1и2пальцами левой руки, вкалывают иглу, отступя на 0,7 см вниз от края глазницы. Иглу продвигают вверх и кнаружи по направлению к кости. Достигнув ее поверхности, не проникая иглой в канал, выпускают анестезирующий раствор. Обезболивание наступает через 2 – 3 мин (рис. 1.3, а).

Внутриротовой доступ: 1 и 2 пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия, которое при внутриротовом доступе находится на пересечении двух линий – горизонтальной, проходящей на 0,5 – 0,75 см ниже нижнеглазничного края, и вертикальной, проходящей по оси второго верхнего премоляра соответствующей стороны. Иглу вкалывают на 0,5 см кверху от края прикрепления переходной складки между средним и боковым резцами и продвигают ее вверх, вперед и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости, где и инъецируют анестетик (см. рис. 1.3, б).

Анестезия у большого нёбного отверстия. Этот метод анестезии обеспечивает блокирование иннервации веточками большого нёбного нерва, в результате чего достигается обезболивание слизистой оболочки соответствующей стороны твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего моляра до середины коронковой части клыка. Зона обезболивания может распространяться до бокового резца и на вестибулярную поверхность в области третьего моляра. У некоторых больных граница обезболивания достигает второго премоляра.

Большое нёбное отверстие располагается в горизонтальной пластинке нёбной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. На слизистой оболочке над отверстием имеется небольшая впадина. Проекция отверстия на слизистую оболочку твердого нёба находится на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий: горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра, а вертикальная – через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти.

Техника анестезии: при широко открытом рте шприц с иглой направляют от противоположного его угла и вкалывают иглу на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестезирующего раствора (рис. 1.4). Через 2 – 3 мин наступает обезболивание. Если анестетик введен непосредственно у большого нёбного отверстия, и тем более в просвет крылонёбного канала, то обезболивание распространяется на задние нёбные нервы, выходящие из малого нёбного отверстия, в результате чего происходит анестезия мягкого нёба, что может вызвать тошноту и позывы на рвоту. Другим осложнением анестезии, связанным с избыточным введением раствора под давлением, может быть развитие некроза мягких тканей твердого нёба, что наиболее вероятно у пациентов с атеросклерозом сосудов.

Анестезия у резцового отверстия. Этот вид анестезии обеспечивает обезболивание переднего отдела слизистой оболочки твердого нёба в области передних зубов путем выключения носонёбного нерва.

Рис. 1.4. Анестезия у большого небного отверстия

Резцовое отверстие расположено между передними резцами на 7 – 8 мм сзади от десневого края на пересечении линий, соединяющих дистальные края шеек клыков и срединного нёбного шва.

Техника анестезии: больной сидит в кресле с запрокинутой назад головой и широко открытым ртом. Иглу вкалывают в слизистую оболочку около резцового отверстия на глубину 3 – 4 мм и медленно выпускают анестезирующий раствор (рис. 1.5). Вкол иглы в сосочек очень болезнен, поэтому для инъекции используют тонкие иглы, предварительно проведя аппликационное обезболивание. Анестезия наступает спустя 2 – 3 мин.

Рис. 1.5. Анестезия у резцового отверстия