Читать книгу Taktyczne ratownictwo medyczne - Группа авторов - Страница 8

Czynności medyczne zdefiniowane w TCCC prowadzone są w trzech fazach:

1. Postępowanie medyczne pod ostrzałem – Care under Fire (CUF).

2. Taktyczna pomoc medyczna – Tactical Field Care (TFC).

3. Taktyczna opieka podczas ewakuacji medycznej – Tactical Evacuation Care (TEC).

Uwaga!  Wytyczne opisane w tym rozdziale zawierają procedury medyczne niedostępne dla ratowników medycznych w Polsce. Jednak ze względu na powszechność ich stosowania przez Siły Zbrojne NATO zostały przedstawione w całości. Wytyczne TCCC zalecają podawanie leków i wyrobów medycznych w Polsce niezarejestrowanych, ze względu jednak na rangę problemu oraz doświadczenia Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (SZ RP) z misji w Iraku i Afganistanie autor nie zdecydował się na ich usunięcie.

POMOC POD OSTRZAŁEM – CARE UNDER FIRE

► Odpowiadaj ogniem i ukryj się.

► Jeśli to możliwe, kieruj postępowaniem rannego lub oczekuj od niego, że będzie brać czynny udział w walce.

► Nakaż rannemu, aby się ukrył i udzielił sobie pierwszej pomocy, jeśli jest to możliwe.

► Próbuj chronić rannego przed kolejnymi obrażeniami.

► Jeżeli jest to możliwe, poszkodowani powinni być wydobyci z płonących pojazdów lub budynków i przemieszczeni do miejsc względnie bezpiecznych.

► Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać czynności prowadzące do ugaszenia płomieni.

► Udrożnianie dróg oddechowych jest zazwyczaj przeprowadzane podczas fazy taktycznej pomocy medycznej.

► Zatrzymaj zagrażający życiu zewnętrzny krwotok, jeśli pozwala na to sytuacja taktyczna:

• nakaż rannemu udzielenie sobie pomocy przy krwotoku, jeśli jest to możliwe;

• aby zatrzymać krwotok w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania stazy taktycznej, użyj stazy zalecanej przez CoTCCC;

• załóż stazę jak najwyżej, na mundur, zaciśnij i przemieść poszkodowanego w bezpieczne miejsce.

TAKTYCZNA POMOC MEDYCZNA – TACTICAL FIELD CARE

► Ranni z zaburzeniami świadomości powinni być natychmiast rozbrojeni.

Udrożnianie dróg oddechowych

Poszkodowany nieprzytomny, u którego nie wykryto niedrożności dróg oddechowych:

• odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy,

• wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,

• ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej.

Poszkodowani, u których rozpoznano niedrożność dróg oddechowych lub zagrożeni wystąpieniem niedrożności:

• odchylenie głowy lub zastosowanie manewru wysunięcia żuchwy,

• wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,

• należy pozwolić poszkodowanemu przyjąć taką pozycję, która najlepiej zapewni drożność dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą,

• ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej.

Jeżeli podjęte czynności nie przyniosły efektu, a u rannego obserwowane są cechy niedrożności dróg oddechowych – wykonaj konikopunkcję, znieczulając skórę lignokainą (jeżeli poszkodowany jest przytomny).

Oddychanie

✓ W przypadku nasilenia objawów niewydolności oddechowej, rozpoznanego bądź podejrzewanego urazu klatki piersiowej, należy rozważyć możliwość wystąpienia odmy opłucnowej i odbarczyć odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie wystąpienia rany kaniulą na igle w rozmiarze 14 G, o długości około 8,5 cm, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, po górnej krawędzi III żebra.

✓ Należy upewnić się, że wprowadzając igłę nie kieruje się jej bocznie lub przyśrodkowo do linii środkowo-obojczykowej. Innym dopuszczalnym miejscem nakłucia jest czwarta lub piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).

✓ Wszystkie otwarte i ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast osłonięte opatrunkiem uszczelniającym (okluzyjnym), chroniąc je i zabezpieczając przed przemieszczeniem. Należy obserwować poszkodowanego, mając na uwadze możliwość wystąpienia odmy opłucnowej.

✓ Poszkodowani z podejrzeniem obrażeń czaszkowo-mózgowych (TBI – traumatic brain injury) powinni otrzymać tlen, jeżeli jest dostępny, tak by utrzymywać SpO₂ > 90%.

Ze względów bezpieczeństwa tlen może być niedostępny. Dopuszcza się stosowanie koncentratorów tlenu.

Krwawienie

✓ Zbadaj poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanego krwotoku i zabezpieczenia wszystkich źródeł krwawienia. Jeżeli nie założono opaski zaciskowej, należy to zrobić w celu kontrolowania zagrażającego życiu krwotoku. Opaskę należy założyć na kończynie 5–7,5 cm powyżej rany.

✓ Na krwotoki, na które nie można zastosować opaski zaciskowej lub zalecane jest zdjęcie takiej opaski (jeśli przewidywany czas ewakuacji będzie przekraczał dwie godziny), zastosuj opatrunek Combat Gauze lub Celox Gauze jako środek hemostatyczny z wyboru. Opatrunek ten należy zastosować z 3-minutowym bezpośrednim uciskiem. Przed zdjęciem opaski zaciskowej poszkodowanemu, u którego wystąpiły objawy wstrząsu hipowolemicznego, upewnij się, że jego stan ulega poprawie, np. wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych, poszkodowany jest przytomny, prawidłowo reaguje – jeżeli nie ma urazu czaszkowo-mózgowego.

✓ Jeśli na ranę na kończynie dolnej nie można zastosować opaski zaciskowej i nie można jej zabezpieczyć poprzez użycie opatrunków hemostatycznych, należy rozważyć natychmiastowe zastosowanie mechanicznego bezpośredniego ucisku przy użyciu zalecanych urządzeń, takich jak np. Combat Ready Clamp (CRoC).

✓ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio opaski zaciskowej. Odsłoń ranę i zdecyduj, czy opaska jest potrzebna. Jeśli tak, zdejmij opaskę z munduru i umieść ją bezpośrednio na skórze 5–7,5 cm powyżej rany. Jeżeli opaska nie jest konieczna, należy zastosować inne techniki kontroli krwawienia (opatrunek uciskowy, środek hemostatyczny, packing rany).

✓ Jeżeli czas i sytuacja taktyczna pozwalają, należy sprawdzić tętno poniżej miejsca, w którym założono opaskę. Jeśli jest obecne, należy zacisnąć mocniej opaskę lub użyć kolejnej, zakładając ją powyżej pierwszej, aby tętno zniknęło.

✓ Odsłoń okolice założenia opasek zaciskowych i zaznacz na skórze, w pobliżu miejsca założenia opaski, godzinę jej aplikacji.

Dostęp dożylny (intravenous access), IV

✓ Wprowadź kaniulę 18 G, jeżeli jest to wskazane.

✓ Jeśli istnieją wskazania do podjęcia płynoterapii, a występują trudności w uzyskaniu dostępu dożylnego, wykonaj dostęp doszpikowy (intraosseous access), IO.

Kwas traneksamowy (TXA) (Exacyl)

✓ Jeśli podejrzewasz, że ranny stracił dużo krwi i konieczne będą masywne przetoczenia (np. doszło u niego do: wstrząsu hipowolemicznego, jednej lub więcej amputacji, wystąpiła drążąca rana klatki piersiowej, u poszkodowanego występują objawy masywnego krwotoku), należy podać 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera tak szybko, jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie.

✓ Podaj kolejną dawkę 1 g TXA po zastosowaniu hydroksyetylowanej skrobi lub innych płynów.

Uwaga!  Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego odpowiednika MON (Ministerstwa Obrony Narodowej), użycie TXA poza stacjonarnymi placówkami opieki zdrowotnej jest dozwolone tylko w operacjach specjalnych.

W niektórych krajach NATO kwas traneksamowy podaje się rutynowo. Dotyczy to Sił Zbrojnych Wielkiej Brytanii, gdzie TXA podawany jest przedszpitalnie przez personel MERT – Medical Emergency Response Team.

W ramach XII zmiany Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) w Afganistanie taką procedurę wykonywało się jedynie w szpitalu polowym.

Resuscytacja płynowa

✓ Sprawdź, czy poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym: głównymi objawami wstrząsu są zaburzenia stanu świadomości (po wykluczeniu urazu głowy) i słabo wyczuwalne lub nieobecne tętno obwodowe.

✓ Jeśli ranny nie jest we wstrząsie:

• Nie ma potrzeby podania płynów dożylnie;

• Płyny podawane doustnie są dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać.

✓ Jeśli wystąpił wstrząs i są dostępne produkty krwi, podaj:

• Krew pełną lub (jeżeli nie jest dostępna)

• Osocze, koncentrat krwinek czerwonych, płytki krwi w stosunku 1:1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):

• Świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):

• Osocze suche, świeżo mrożone osocze, lub:

• Koncentrat krwinek czerwonych.

Po każdorazowej jednostce przetoczonej należy ponownie ocenić stan rannego. Kontynuuj podawanie preparatów krwi do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80–90 mm Hg.

• Jeżeli produkty krwi nie są dostępne, podaj hydroksyetylowaną skrobię, 500 ml dożylnie w bolusie;

• Podaj mleczan Ringera lub 0,9% NaCl, 500 ml. Po każdej dawce płynu oceń stan rannego. Kontynuuj płynoterapię do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego w granicach 80–90 mm Hg.

Uwaga!  Opisana procedura przetaczania krwi obowiązuje w niektórych armiach NATO (Wielka Brytania i Stany Zjednoczone). W SZ RP przetaczanie krwi rozpoczyna się w szpitalu polowym.

✓ Kontynuowanie resuscytacji płynowej musi być rozważone, biorąc pod uwagę względy taktyczne i logistyczne, tak aby nie ryzykować zwiększenia liczby poszkodowanych.

✓ Jeśli poszkodowany z zaburzeniami stanu świadomości i podejrzeniem urazu czaszkowo-mózgowego ma słabo wyczuwalne lub nieobecne tętno obwodowe, należy zastosować płynoterapię, jeżeli jest to konieczne, do momentu uzyskania tętna na obwodzie.

Uwaga!  Zgodnie z przepisami polskiego prawa, ratownik medyczny nie może samodzielnie podawać płynów koloidowych, do których zalicza się hydroksyetylowaną skrobię. W takiej sytuacji należy rozważyć podanie płynów krystaloidowych.

Zapobieganie hipotermii

✓ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego odzieży. Jeśli musisz ją zdjąć, ułóż ją w pobliżu poszkodowanego.

✓ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Możliwie jak najszybciej połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej.

✓ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket, zapobiegający hipotermii z zestawu kontroli hipotermii (HPMK), na klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go śpiworem HRS.

✓ Jeśli śpiwór HRS nie jest dostępny, można zastosować zestaw koców typu Ready-Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.

✓ Jeśli wymienione powyżej materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów czy pałatek, które utrzymają ciepło i będą chronić poszkodowanego przed wilgocią.

✓ Podgrzej płyny, które podasz drogą dożylną.

Obrażenia penetrujące oka

✓ Jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia penetrującego urazu oka:

• wykonaj szybkie polowe badanie wzroku,

• przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej).

✓ Upewnij się, że poszkodowany, jeśli było to możliwe do wykonania, połknął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny pochodzącą z jego indywidualnego zestawu z lekami lub w sytuacji, gdy nie było możliwości podania tego leku doustnie, otrzymał antybiotyk drogą dożylną lub domięśniową.

Uwaga!  W Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (SZ RP) żołnierze nie mają indywidualnego zestawu leków. W takim wypadku antybiotyki powinny być podane w placówce medycznej.

Monitorowanie poszkodowanego

Pulsoksymetria powinna być dostępna, aby wesprzeć monitorowanie kliniczne. Wszystkich poszkodowanych z łagodnym/poważnym urazem mózgowo-czaszkowym należy objąć monitorowaniem z użyciem pulsoksymetru. Odczyty mogą jednak być niemiarodajne w sytuacji wstrząsu lub zaawansowanej hipotermii.

> Sprawdź i zaopatrz znalezione rany.

> Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran.

> W razie potrzeby podaj leki przeciwbólowe.

Uwaga!  Nie należy stosować ketaminy, jeżeli u rannego podejrzewa się wystąpienie urazu penetrującego oka lub poważnego urazu czaszkowo-mózgowego – TBI (objawami tych urazów są penetrujący uraz głowy oraz zaburzenia świadomości).

Jeśli poszkodowany jest zdolny do walki, leki te powinien zastosować samodzielnie, tuż po zranieniu:

Mobic (meloksykam) 15 mg raz dziennie podany doustnie (PO – per os),

Tylenol (paracetamol) 650 mg dwuwarstwowa tabletka 2×PO co 8 godz.

Jeśli poszkodowany jest niezdolny do walki:

Uwaga!  Podając opioidowe leki przeciwbólowe, zawsze miej pod ręką nalokson.

Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate) (OTFC) 800 µg, ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego.

> Oceń stan poszkodowanego po 15 min.

> Dodaj drugi lizak, w drugi policzek, jeśli jest to konieczne do uśmierzenia silnego bólu.

> Obserwuj, czy nie występują zaburzenia oddychania.

Uwaga!  W SZ RP żołnierze mają ampułkostrzykawki z morfiną w dawce 20 mg do podania domięśniowego. Dlatego warto rozważyć ten sposób uśmierzania bólu.

Albo

Ketamina 50–100 mg domięśniowo.

> Powtarzaj dawkę co 30 minut do godziny, w razie potrzeby, w celu ograniczenia silnego bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs (powtarzalne, mimowolne ruchy gałek ocznych).

Albo

Ketamina 50 mg podana do nosa (stosując pojemnik z atomizerem do nosa – nasal atomizer device).

> Powtarzaj dawkę co 30 minut do godziny, w razie potrzeby, w celu ograniczenia nasilającego się bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs (powtarzalne, mimowolne ruchy gałek ocznych).

Poszkodowany z zabezpieczonym dostępem dożylnym lub doszpikowym (IV lub IO):

Siarczan morfiny, 5 mg IV/IO.

> Oceń stan poszkodowanego po 10 min, powtórz dawkę w celu ograniczenia silnego bólu.

> Obserwuj, czy nie występują zaburzenia oddychania.

Albo

Ketamina 20 mg podawana powoli przez ponad minutę IV lub IO.

> Oceń stan poszkodowanego po 5–10 min, powtórz dawkę w razie potrzeby, w celu ograniczenia silnego bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs.

Promethazine 25 mg dożylnie/domięśniowo/doszpikowo co 6 godz. w przypadku nudności lub w celu osiągnięcia zwiększonego efektu przeciwbólowego.

Antybiotyki

Zalecane są przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu walki.

Poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie:

Moksyfloksacyna, 400 mg, doustnie, raz dziennie.

Poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie (wstrząs, nieprzytomny)

Cefotetan 2 g, podany dożylnie (powoli podawać przez ponad 3–5 min) lub podawany domięśniowo co 12 godz.

Albo

Ertapenem 1 g dożylnie/domięśniowo, raz dziennie.

Oparzenia

Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą towarzyszyć obrażeniom dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja w odniesieniu do drożności dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów oraz rozważenie wczesnego chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych.

✓ Oceń całkowitą powierzchnię ciała (TBSA – total body surface area) dotkniętą oparzeniami, zaokrąglając do 10%, stosując regułę dziewiątek.

✓ Zabezpiecz oparzenia suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń (ponad 20%) należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w śpiworze HRS (Heat-Reflective Shell) lub BSB (Blizzard Survival Blanket) w celu uniknięcia hipotermii i osłonięcia oparzonych powierzchni ciała.

Resuscytacja płynowa/uzupełnianie płynów (Amerykański Instytut Badawczy Chirurgii – United States Institute Surgical Research, USAISR: zgodnie z regułą dziesiątek).

✓ Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu 0,9% NaCl lub hydroksyetylowanej skrobi. W przypadku użycia koloidu nie należy podać więcej niż 1000 ml, a następnie można, w miarę potrzeby, uzupełnić objętość płynów mleczanem Ringera i 0,9% NaCl. Wstępna objętość płynu IV/IO jest obliczana jako procent powierzchni oparzenia (% TBSA)×10 ml/godz. dla dorosłych o masie ciała od 40 do 80 kg. Na każde 10 kg powyżej 80 kg należy zwiększyć dawkę o 100 ml/godz.

✓ Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad stosowanym wyłącznie w odniesieniu do oparzeń. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych wcześniej.

✓ Środki przeciwbólowe mogą być stosowane wg wytycznych TCCC wymienionych wcześniej.

✓ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg wytycznych TCCC.

✓ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na oparzoną skórę poszkodowanego lub przez nią.

Utrzymuj kontakt z poszkodowanym; jeśli to możliwe:

Podtrzymuj poszkodowanego na duchu i uspokajaj

Poinformuj o przeprowadzonych działaniach medycznych

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR)

Reanimacja na polu walki ofiar wybuchu lub z obrażeniami penetrującymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i oddechu, prawdopodobnie będzie nieskuteczna i nie powinna być podejmowana. Jednakże poszkodowani z obrażeniami tułowia lub obrażeniami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i którzy nie oddychają podczas fazy taktycznej pomocy medycznej, powinni być poddani obustronnemu zabiegowi nakłucia klatki piersiowej w celu ewentualnego odbarczenia odmy opłucnowej przed zakończeniem czynności resuscytacyjnych.

Dokumentacja medyczna

✓ Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Polowej Karcie TCCC Poszkodowanego.

✓ Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym kolejnej grupie medycznej.

TAKTYCZNA POMOC POSZKODOWANYM PODCZAS EWAKUACJI – TACTICAL EVACUATION CARE

Określenie „ewakuacja taktyczna” obejmuje zarówno ewakuację poszkodowanego CasEvac, jak i ewakuację medyczną MedEvac.

Udrożnienie dróg oddechowych

Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi

• Odchylenie głowy lub manewr wysunięcia żuchwy.

• Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.

• Ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej.

Poszkodowany, u którego rozpoznano niedrożność dróg oddechowych lub jest zagrożony niedrożnością dróg oddechowych

• Odchylenie głowy lub manewr wysunięcia żuchwy.

• Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.

• Należy pozwolić poszkodowanemu na przyjęcie dogodnej dla niego pozycji; takiej, która w najlepszy sposób zapewni drożność jego dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą.

• Ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej.

Jeśli powyższe środki okazały się nieskuteczne, zastosuj:

– rurkę krtaniową – LT (laryngeal tube),

– intubację dotchawiczą,

– chirurgiczną konikotomię (z lignokainą u osób przytomnych).

Unieruchomienie kręgosłupa nie jest wymagane u osób z izolowanym urazem penetrującym, wykluczając obrażenia penetrujące szyi i okolicy kręgosłupa.

Oddychanie

U poszkodowanego z postępującą niewydolnością oddechową i urazem lub podejrzeniem urazu klatki piersiowej należy rozważyć odmę opłucnową.

✓ Odbarcz odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie urazu kaniulą 14 G o długości 8,5 cm w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, po górnej krawędzi III żebra.

✓ Upewnij się, czy nie wprowadzasz igły bocznie lub przyśrodkowo do linii środkowo-obojczykowej. Innym dopuszczalnym miejscem wkłucia jest czwarta lub piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).

✓ Rozważ założenie drenu do klatki piersiowej, jeśli nie następuje widoczna poprawa i/lub przewidywany jest długi transport.

Większość poszkodowanych w warunkach taktycznych nie wymaga podawania tlenu, ale jego podanie może być korzystne w poniższych przypadkach:

• niska wartość saturacji na odczycie pulsoksymetru,

• urazy powodujące niewydolność oddechową,

• poszkodowany jest nieprzytomny,

• poszkodowany z urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) (utrzymanie saturacji > 90%),

• poszkodowany we wstrząsie,

• poszkodowany znajdujący się na dużej wysokości.

Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast osłonięte opatrunkiem okluzyjnym, chroniąc je i zabezpieczając opatrunek przed przemieszczeniem. Obserwuj poszkodowanego pod kątem narastania odmy opłucnowej.

Krwawienie

✓ Zbadaj poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanych krwawień i zabezpiecz wszystkie ich źródła. Jeżeli wcześniej nie założono opaski zaciskowej, należy to zrobić teraz w celu zatamowania zagrażającego życiu krwotoku zewnętrznego, jednak tylko w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski zaciskowej lub w celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Opaskę zaciskową należy założyć bezpośrednio na skórę, 5–7,5 cm powyżej rany.

✓ Użyj Combat Gauze lub Celox Gauze jako opatrunku hemostatycznego z wyboru, jeżeli krwotok, który można, ze względu na jego źródło, próbować zatrzymać bezpośrednim uciskiem rany, gdy ze względu na jego umiejscowienie nie ma możliwości zastosowania stazy taktycznej (pachy, pachwiny, szyja), lub gdy usuwamy stazę, zastępując ją opatrunkiem uciskowym (gdy np. przewidywany czas ewakuacji wynosi powyżej dwóch godzin). Opatrunek ten należy zastosować z 3-minutowym bezpośrednim uciskiem.

✓ Upewnij się o skuteczności podjętych działań (tzn. obecne tętno na tętnicach obwodowych, zachowany stan świadomości) przed zdjęciem stazy taktycznej z kończyny poszkodowanego, u którego występowały objawy wstrząsu hipowolemicznego. Jeśli na ranę na kończynie dolnej nie można zastosować opaski zaciskowej i nie można jej zabezpieczyć opatrunkiem hemostatycznym, należy rozważyć natychmiastowe zastosowanie mechanicznego bezpośredniego ucisku przy użyciu zalecanych urządzeń, takich jak np. Combat Ready Clamp (CRoC).

✓ Jeżeli pozwolą na to czas i sytuacja taktyczna, dokonaj ponownej oceny zastosowanej opaski zaciskowej. Odsłoń ranę i zdecyduj, czy opaska jest potrzebna. Jeśli tak, zdejmij ją z munduru i umieść bezpośrednio na skórze 5–7,5 cm powyżej rany.

✓ Jeśli staza taktyczna nie jest potrzebna, użyj innych technik tamowania krwawienia.

✓ Jeżeli pozwolą na to czas i sytuacja taktyczna, należy sprawdzić tętno dystalnie. Jeśli nadal jest obecne, należy zacisnąć mocniej opaskę zaciskową lub użyć kolejnej tuż powyżej pierwszej.

✓ Odsłoń miejsca założenia staz taktycznych i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak aby było widać informację o godzinie założenia stazy.

Dostęp dożylny (IV)

✓ Ponownie oceń, czy dostęp dożylny jest niezbędny:

• jeżeli tak, wprowadź kaniulę 18 G,

• jeśli wymagana jest resuscytacja płynowa i nie można uzyskać dostępu dożylnego, zapewnij dostęp doszpikowy (IO).

Kwas traneksamowy (TXA) (Exacyl)

Jeśli przewiduje się, że ranny potrzebuje transfuzji dużej objętości krwi (np. wystąpiły u niego wstrząs hipowolemiczny, drążąca rana klatki piersiowej, doszło do jednej lub więcej amputacji, występują objawy masywnego krwotoku):

✓ Należy zastosować 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml roztworu 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera tak szybko, jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godz. po urazie.

✓ Należy podać kolejną dawkę 1 g TXA po zastosowaniu hydroksyetylowanej skrobi lub innych płynów.

Uraz czaszkowo-mózgowy

Poszkodowani z umiarkowanym/rozległym urazem mózgowo-czaszkowym muszą być monitorowani pod kątem:

• zaburzeń świadomości,

• szerokości i reakcji źrenic na światło,

• SBP – ciśnienie skurczowe powinno być utrzymywane > 90 mm Hg,

• SpO₂ > 90%,

• hipotermii,

• EtCO₂ (końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla) – jeżeli można wykonać kapnografię, ten parametr należy utrzymać w granicach 35–40 mm Hg,

• drążącego urazu głowy (należy podać antybiotyki).

Anizokoria, której towarzyszą zaburzenia świadomości, może świadczyć o prawdopodobieństwie wystąpienia wklinowania się mózgu (cerebral herniation). Jeżeli zaobserwowałeś takie objawy, wykonaj następujące czynności w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

✓ Podaj 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie (hypertonic saline bolus).

✓ Unieś wezgłowie poszkodowanego o 30 stopni.

✓ Prowadź hiperwentylację jako technikę ratunkową: tempo oddychania 20 oddechów/min, należy zastosować kapnografię w celu utrzymania EtCO₂ w granicach 30–35 mm Hg.

Do wywołania hiperwentylacji należy stosować możliwie jak najwyższe stężenie tlenu.

Uwaga!  Nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, jeżeli nie występują objawy wskazujące na możliwość wklinowania się mózgu. Poszkodowanych można hiperwentylować tlenem, stosując technikę, w której używana jest maska z workiem samorozprężalnym z zastawką.

Resuscytacja płynowa

✓ Ponownie oceń stan poszkodowanego pod kątem zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym (zaburzenia świadomości przy wykluczeniu urazów głowy i/lub zmiany w tętnie). Jeżeli możesz monitorować ciśnienie krwi, parametr ciśnienia skurczowego należy utrzymać pomiędzy 80–90 mm Hg.

Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie:

• nie ma potrzeby podawania płynów dożylnie,

• podawanie płynów doustnie jest dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać.

Jeżeli poszkodowany jest we wstrząsie i są dostępne produkty krwi, podaj:

• Krew pełną lub (jeżeli nie jest dostępna)

• Osocze, koncentrat krwinek czerwonych, płytki krwi w stosunku 1:1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):

• Świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub (jeżeli te preparaty nie są dostępne):

• Osocze suche, świeżo mrożone osocze, lub:

• Koncentrat krwinek czerwonych.

Po każdorazowej jednostce przetoczonej należy ponownie ocenić stan rannego. Kontynuuj podawanie preparatów krwi do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80–90 mm Hg.

• Jeżeli produkty krwi nie są dostępne, podaj hydroksyetylowaną skrobię, 500 ml dożylnie w bolusie;

• Podaj mleczan Ringera lub 0,9% NaCl, 500 ml. Po każdej dawce płynu oceń stan rannego. Kontynuuj płynoterapię do momentu uzyskania tętna na tętnicy promieniowej lub uzyskania ciśnienia skurczowego w granicach 80–90 mm Hg.

Uwaga!  Opisana procedura przetaczania krwi obowiązuje w niektórych armiach NATO (Wielka Brytania i Stany Zjednoczone). W SZ RPprzetaczanie krwi rozpoczyna się w szpitalu polowym.

✓ Kontynuuj leczenie w celu utrzymania pożądanego poziomu ciśnienia krwi lub uzyskania poprawy klinicznej.

Jeśli poszkodowany ma zaburzenia świadomości z towarzyszącym urazem czaszkowo-mózgowym, słabe lub niewyczuwalne tętno na tętnicy obwodowej:

✓ Prowadź resuscytację płynową do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej.

Jeżeli jest możliwość monitorowania ciśnienia krwi, należy utrzymać ciśnienie skurczowe około 90 mm Hg.

Zapobieganie wychłodzeniu (hipotermii)

✓ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego odzieży ochronnej; jeśli musisz ją zdjąć, ułóż ją w pobliżu poszkodowanego.

✓ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Możliwie jak najszybciej połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej.

✓ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket, wchodzący w skład zestawu do zapobiegania wychłodzeniu – HPMK, na klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go śpiworem HRS – Heat Reflective Shell.

✓ Jeśli HRS nie jest dostępny, zastosuj zestaw koców typu Ready-Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.

✓ Jeśli wymienione powyżej materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów, pałatek lub innego materiału, który utrzyma ciepło i będzie chronić poszkodowanego przed wilgocią.

✓ Użyj przenośnego podgrzewacza płynów, w którym można podgrzać wszystkie płyny podawane dożylnie, w tym komponenty krwi.

✓ Chroń poszkodowanego przed działaniem wiatru, jeżeli drzwi pomieszczenia, w którym się znajduje, muszą być otwarte.

Drążący uraz oka

Jeśli u poszkodowanego wystąpił drążący uraz oka:

✓ Wykonaj szybkie polowe badanie wzroku.

✓ Przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej).

Monitorowanie poszkodowanego

✓ W razie potrzeby monitoruj pulsoksymetrię oraz inne czynności z zastosowaniem urządzeń elektronicznych, mając na celu monitorowanie parametrów życiowych. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni podlegać obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru.

✓ Sprawdź i opatrz znalezione rany, jeżeli te czynności nie były wykonane wcześniej.

✓ Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran.

✓ W razie potrzeby zapewnij analgezję.

Uwaga!  Nie wolno stosować ketaminy, jeżeli u rannego podejrzewa się wystąpienie urazu drążącego oka lub poważnego urazu czaszkowo-mózgowego (objawami tych urazów są drążąca rana głowy oraz zaburzona świadomość).

Jeśli poszkodowany jest zdolny do walki, powinien zastosować samodzielnie, tuż po odniesieniu rany, następujące leki:

Mobic (meloksykam) 15 mg raz dziennie doustnie (PO),

Tylenol (paracetamol) 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 razy PO co 8 godz.

Jeśli poszkodowany jest niezdolny do walki:

Uwaga!  Podając opiaty, zawsze miej pod ręką nalokson.

Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate – OTFC), 800 µg doustnie.

Ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego.

✓ Oceń stan poszkodowanego po 15 min.

✓ Dodaj drugi lizak, jeśli ból nie ustąpił.

✓ Obserwuj, czy nie ma zaburzeń oddychania.

Uwaga!  W SZ RP żołnierze mają ampułkostrzykawki z morfiną w dawce 20 mg do podania domięśniowego. Dlatego warto rozważyć ten rodzaj uśmierzania bólu.

Albo

Ketamina 50–100 mg podawana domięśniowo (IM – intramuscularis).

✓ Powtarzaj dawkę co 30 min do godziny w razie potrzeby, w celu ograniczenia nasilającego się bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs (powtarzalne, mimowolne ruchy gałek ocznych).

Albo

Ketamina 50 mg podana do nosa (stosując atomizer).

✓ Powtarzaj dawkę co 30 min do godziny w razie potrzeby, w celu ograniczenia nasilającego się bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs (powtarzalne, mimowolne ruchy gałek ocznych).

Ranny z zabezpieczonym wkłuciem dożylnym lub doszpikowym (IV lub IO):

Siarczan morfiny, 5 mg IV/IO.

✓ Oceń stan poszkodowanego po 10 min.

✓ Powtórz dawkę po 10 min w celu ograniczenia nasilającego się bólu.

✓ Obserwuj, czy nie występują zaburzenia oddychania.

Albo

Ketamina 20 mg, podawać powoli przez ponad minutę IV lub IO.

✓ Oceń stan poszkodowanego po 5–10 min.

✓ Powtórz dawkę po 5–10 minutach w razie potrzeby, w celu ograniczenia nasilającego się bólu lub do momentu, w którym u poszkodowanego wystąpił oczopląs.

✓ Cały czas obserwuj poszkodowanego pod kątem zaburzeń oddychania i nadmiernego pobudzenia.

Promethazine, 25 mg dożylnie/domięśniowo/doszpikowo co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudności lub w celu osiągnięcia zwiększonego efektu przeciwbólowego.

✓ Oceń złamania.

Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych

Jeżeli poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie:

Moksyfloksacyna 400 mg, doustnie, raz dziennie.

Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie (wstrząs, nieprzytomny):

Cefotetan 2 g dożylnie (powoli podawać ponad 3–5 min) lub domięśniowo co 12 godz. albo

Ertapenem 1 g dożylnie/domięśniowo raz dziennie.

Oparzenia

Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą być skojarzone z obrażeniami dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów oraz rozważenie wczesnego, chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych.

✓ Oceń całkowitą powierzchnię ciała (TBSA) dotkniętą oparzeniami, zaokrąglając do 10%, stosując regułę dziewiątek.

✓ Zabezpiecz oparzone powierzchnie suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń (ponad 20%) należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w śpiworze Heat-Reflective Shell (HRS) lub kocu typu Blizzard Survival Blanket (BSB), które znajdują się w zestawie do przeciwdziałania hipotermii, w celu uniknięcia hipotermii i zasłonięcia oparzonych powierzchni ciała.

• Resuscytacja płynowa (USAISR zgodnie z regułą dziesiątek).

• Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu 0,9% NaCl lub hydroksyetylowanej skrobi. W przypadku użycia koloidu nie należy podawać więcej niż 1000 ml, a następnie można, w miarę potrzeby, uzupełnić poziom płynów mleczanem Ringera lub 0,9% NaCl.

• Wstępna objętość płynu podawanego dożylnie lub doszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzenia (% TBSA)×10 ml/godz. dla dorosłych ważących od 40 do 80 kg. Na każde 10 kg powyżej 80 kg, należy zwiększyć dawkę o 100 ml/godz.

• Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad tym stosowanym wyłącznie przy oparzeniach. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC.

• W celu zniesienia bólu powodowanego przez oparzenia można zastosować środki przeciwbólowe zgodnie z wytycznymi TCCC.

• Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg wytycznych TCCC.

• Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na poparzoną skórę poszkodowanego lub przez nią.

• Oparzony poszkodowany jest szczególnie zagrożony hipotermią. W tej fazie pomocy dodatkowy nacisk powinien być położony na zastosowanie czynności chroniących przed wychłodzeniem i ogrzanie płynów podawanych dożylnie.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR)

• Podczas fazy taktycznej ewakuacji poszkodowanego (TacEvac) poszkodowani z obrażeniami tułowia lub obrażeniami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i którzy nie oddychają podczas TacEvac powinni być poddani obustronnemu zabiegowi nakłucia opłucnej w celu ewentualnego odbarczenia odmy opłucnowej przed odstąpieniem od czynności resuscytacyjnych.

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa może być wykonywana w tej fazie pomocy medycznej, o ile poszkodowany nie odniósł śmiertelnych ran, jego stan wskazuje na możliwość wykonania zabiegu oraz zostanie on przewieziony do placówki medycznej w krótkim czasie. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie powinna być wykonywana kosztem misji lub zaniechania czynności ratujących życie innych poszkodowanych.

Dokumentacja medyczna

✓ Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Karcie TCCC Poszkodowanego. Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym na kolejny poziom ewakuacji.