Читать книгу Medycyna estetyczna - Группа авторов - Страница 52

Adam Włodarkiewicz

Okołooczodołowe okolice twarzy należą do tzw. centralnych jednostek estetycznych twarzy i odgrywają dużą rolę w indywidualnym postrzeganiu tego, co tworzy jej kanon piękna. Nie dziwi w tym kontekście, że korekcje okołooczodołowych części twarzy ze wskazań estetycznych są jednymi z częstszych procedur chirurgicznych w tym zakresie. Zabiegi są wykonywane przez różnych specjalistów, w większości w celu poprawy estetyki okołooczodołowych części twarzy, ale wykonuje się też operacje z powodów czynnościowych, np. z powodu ograniczenia pola widzenia przez wiotkie powieki górne lub dostarczenia skóry jako przeszczepu.

Z punktu widzenia kosmetologicznego wydaje się celowe rozpatrywanie łącznie powieki górnej i łuku brwiowego oraz powieki dolnej i wyniosłości jarzmowej (ryc. 1.1). Jest to praktyczne, ponieważ w korekcji powieki górnej często należy rozważyć uniesienie linii brwi. Podobnie korekcje powieki dolnej mogą nie być satysfakcjonujące bez augmentacji policzka.

Rycina 1.1

Górna i dolna jednostka estetyczna powiek u 70-letniego mężczyzny – zwiotczenie skóry powieki górnej z towarzyszącym opadnięciem brwi, prominentna boczna poduszeczka tłuszczowa i spłaszczenie okolicy jarzmowej; strzałką zaznaczono wyraźną bruzdę nosowo-jarzmową.

FUNKCJE POWIEK I ICH ANATOMIA

Podstawowe funkcje powiek to ochrona gałki ocznej i rozprowadzanie filmu łzowego przez mruganie. Film łzowy tworzą wydzieliny gruczołów łzowych oraz drobnych gruczołów powiek.

Powieki są niezwykle złożonymi, wielowarstwowymi strukturami. Ich anatomia jest jedną z najbardziej skomplikowanych. Operator musi wykazywać się głęboką znajomością anatomii okołooczodołowych części twarzy (ryc. 1.2). Eliptyczna szpara powiekowa u dorosłych w linii źrenicznej ma wysokość 8–11 mm, jej horyzontalny wymiar wynosi około 30 mm. Boczny kąt oka jest zlokalizowany nieco wyżej od przyśrodkowego.

Rycina 1.2

Okolica okołooczodołowa. 1 – oczodołowa część powieki górnej, 2 – bruzda powiekowa, 3 – boczny kąt oka, 4 – tarczkowa część powieki górnej, 5 – źrenica, 6 – przyśrodkowy kąt oka, 7 – bruzda nosowo-jarzmowa.

Ze względów praktycznych wyodrębnia się 3 blaszki powiek:

• przednią (skóra i mięsień okrężny oka),

• tylną (mięśnie retraktory, tarczka i spojówka),

• środkową (przegroda oczodołowa).

W chirurgii estetycznej powiek istotna jest przegroda oczodołowa. To włóknista błona, która z wiekiem wiotczeje i przez którą w formie pseudoprzepuklin uwypuklają się poduszeczki tłuszczowe, znajdujące się bezpośrednio za przegrodą. W górnej powiece występują 2 poduszeczki tłuszczowe (środkowa i przynosowa), natomiast w powiece dolnej – 3 poduszeczki (boczna, środkowa i przynosowa). Miejsce poduszeczki bocznej w powiece górnej zajmuje gruczoł łzowy. Ścięgno mięśnia skośnego górnego w powiece górnej i ścięgno mięśnia skośnego dolnego w dolnej powiece są elementami, na które należy szczególnie uważać podczas usuwania tłuszczu.

WSKAZANIA DO KOREKCJI CHIRURGICZNEJ POWIEK

Wskazaniami do zabiegów w zakresie chirurgii estetycznej powiek są zwiotczenie i nadmiar skóry powiek, w postaci fałdu lub zmarszczek, oraz pseudoprzepukliny tłuszczowe powstające w wyniku zwiotczenia przegrody oczodołowej. Często występuje jednocześnie, w mniejszym lub większym stopniu, opadnięcie brwi. Należy wówczas wziąć pod uwagę oba problemy. Podobnie w przypadku powieki dolnej, znacznej pseudoprzepuklinie bocznej poduszeczki tłuszczowej może towarzyszyć widoczne spłaszczenie wypukłości jarzmowej.

POSTĘPOWANIE PRZED ZABIEGIEM

Przed zabiegiem należy wykluczyć oftalmopatię tarczycową, zespół suchego oka (test Schirmera) oraz znaczną wiotkość powiek. Ponadto należy wykonać standardowe badanie laboratoryjne w celu wykluczenia medycznych przeciwwskazań do operacji. W okresie okołooperacyjnym pacjent nie może przyjmować antykoagulantów.

Typowymi testami na wiotkość powiek dolnych są: test odciągnięcia brzegu powieki do przodu od gałki (powyżej 7 mm test jest dodatni) oraz test odciągnięcia brzegu powieki do dołu. Pacjent jest badany w pozycji siedzącej. Konieczne jest przedstawienie mu planu zabiegu. Nierealistyczne oczekiwania pacjenta dotyczące efektów operacji powinny być dla lekarza ostrzeżeniem przed ewentualnymi późniejszymi roszczeniami z jego strony.

Zabiegi korekcyjne powiek są wykonywane rutynowo w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie z sedacją dożylną. Autor tego rozdziału preferuje znieczulenie 1,5% lignokainą z dodatkiem adrenaliny 1 : 100 000 w ilości 2–3 ml na każdą operowaną powiekę. Dłużej trwający efekt znieczulający (do 4 godzin) można osiągnąć, stosując bupiwakainę 0,5%, również z dodatkiem adrenaliny. Wstrzyknięcie powinno być wykonywane powoli, podskórnie. Lekki ucisk i odczekanie kilku minut na dobre obkurczenie naczyń poprawiają warunki zabiegu. Dobrze jest założyć soczewki kontaktowe w celu ochrony rogówki w przypadku stosowania elektrokoagulacji w trakcie operacji, poprzedzonej wkropleniem do worka spojówkowego płynu znieczulającego.

PLANOWANIE I WYKONANIE ZABIEGU KOREKCJI POWIEK GÓRNYCH

Zasadniczym celem zabiegu korekcji powiek górnych jest usunięcie nadmiaru skóry wraz z mięśniem. Tłuszcz usuwa się w zależności od indywidualnej sytuacji.

Niezwykle ważne jest staranne zaznaczenie markerem zakresu wycięcia skóry. Kształt wycięcia powinien być eliptyczny z bardziej ostrym kątem od strony przyśrodkowej (ryc. 1.3). U kobiet wycięcie planowane jest 8–10 mm od brzegu powieki i 10–15 mm poniżej brwi, a u mężczyzn 6–8 mm od wolnego brzegu powieki i 15–20 mm poniżej brwi. Wyznaczony zakres wycięcia powinien zostać sprawdzony testem uchwytu tkanek pęsetą w pozycji siedzącej pacjenta. Istotne jest zwrócenie uwagi na symetryczne zaplanowanie operacji.

Rycina 1.3

Schemat prowadzenia wycięcia płata skórno-mięśniowego w korekcji powieki górnej.

Nie należy usuwać poduszeczek tłuszczowych zbyt radykalnie. Po nacięciu przegrody oczodołowej, gdy lekko uciśnie się gałkę oczną, tłuszcz uwypukla się przez nacięcia i należy usunąć tylko część położoną najbardziej z przodu. Zbyt radykalne usunięcie może skutkować nieestetycznym zagłębieniem w załamku powieki górnej. W rzadkich przypadkach, jeśli nie ma wyraźnego nadmiaru skóry powieki górnej, a dominuje pseudoprzepuklina poduszeczki nosowej, możliwe jest przezspojówkowe usunięcie tej części tłuszczu.

PLANOWANIE I WYKONANIE ZABIEGU KOREKCJI POWIEK DOLNYCH

Zabieg korekcji powiek dolnych jest wykonywany jednocześnie z korekcją powiek górnych albo oddzielnie. Powszechnie uważa się, że zabieg jest trudniejszy pod względem osiągnięcia efektu estetycznego niż operacja powiek górnych.

Można wyróżnić 2 techniki korekcji powiek dolnych:

• przezspojówkową – stosowaną w przypadku nieestetycznego uwypuklania się poduszeczek tłuszczowych,

• przezskórną – stosowaną w przypadku, gdy występuje jednocześnie uwypuklanie się poduszeczek tłuszczowych oraz zwiotczenie blaszki zewnętrznej powieki.

Dojście przezspojówkowe jest preferowane przez większość operatorów. Nacięcie (jedno dłuższe lub trzy kolejno ponad każdą poduszeczką tłuszczową) prowadzi się 5–7 mm od wolnego brzegu powieki. Najtrudniejsza do ekstyrpacji jest poduszeczka boczna. Pojedyncze szwy resorbowalne zakładane są na ranę spojówki. Można też pozostawić ranę niezszytą.

Przezskórny dostęp jest stosowany wtedy, gdy występuje nadmiar wiotkiej skóry i mięśnia oraz przepuklina tkanki tłuszczowej. Cięcie wykonuje się podrzęsowo 1–3 mm od brzegu powieki, łukowato od punktu łzowego, nieco poza boczny kąt (ryc. 1.4). Wycięcie skóry i mięśnia powinno być oszczędne, maksymalnie do 2–3 mm. Większe możliwe jest tylko wtedy, gdy planowany jest jednocześnie zabieg dodatkowego napięcia powieki (napięcie blaszki przedniej powieki szwami do brzegu oczodołu, podniesienie bocznego rogu tarczki, podniesienie bocznego więzadła powiekowego).

Rycina 1.4

Schemat prowadzenia nacięcia skóry w korekcji powieki dolnej.

NOWE SPOSOBY PLASTYKI POWIEK I KOREKCJI OPADAJĄCYCH BRWI

Należy również wspomnieć o nowym sposobie podejścia do korekcji powiek. Jest on związany z zaniechaniem usuwania tkanki tłuszczowej. Wydaje się to logiczne, ponieważ tłuszcz oczodołowy ulega z wiekiem inwolucji i jego usuwanie może pogarszać wynik estetyczny. Opisuje się coraz częściej zachowanie tłuszczu, zabiegi wyłącznie zwiększające napięcie przegrody oczodołowej i ewentualnie przeszczep tłuszczu. Jest to całkowicie inne podejście do problemu korekcji estetycznej powiek. Podobnie zwiększone napięcie blaszki przedniej powiek można osiągnąć za pomocą laseru frakcyjnego albo zabiegami peelingującymi.

Korekcja opadających brwi jest wykonywana znacznie rzadziej niż plastyka powiek. Agresywne zabiegi uniesienia górnej części twarzy z cięcia koronalnego zastępuje się obecnie zabiegami endoskopowymi, które są zdecydowanie mniej obciążające.

Preferowane są również mało inwazyjne zabiegi, jak plastyka brwi bezpośrednia w postaci wrzecionowatych wycięć skóry w górnej granicy łuku brwiowego lub plastyka brwi podczas korekcji powieki górnej z dostępu zewnętrznego.

Rycina 1.5

Plastyka powiek górnych: (a) przed korekcją, (b) po korekcji. Udostępniono dzięki uprzejmości Pani dr hab. n. med. Alicji Renkielskiej.

RYZYKO OPERACYJNE I POWIKŁANIA

Jak wszystkie zabiegi operacyjne, także korekcje powiek niosą ze sobą ryzyko powikłań. Powikłania plastyki powiek mogą być różne, od estetycznych – wynikających z błędów w planie operacyjnym lub nieprecyzyjności wykonania, do czynnościowych, takich jak niedomykalność szpary powiekowej lub odstawanie brzegu powieki (ectropion).

Najcięższym powikłaniem okołooperacyjnym, które występuje bardzo rzadko, jest ostre zaniewidzenie. Mechanizm tego powikłania polega na ucisku nerwu wzrokowego przez krwiak pozagałkowy. Powikłanie występuje zwykle w pierwszej dobie po operacji, w wyniku otwarcia przegrody oczodołowej, usuwania tłuszczu i/lub uszkodzenia mięśni.

W trakcie zabiegu może również wystąpić bradykardia, wskutek odruchu gałkowo-sercowego. Przerwanie zabiegu i podanie atropiny zwykle rozwiązuje problem. Podczas zabiegu wydaje się wskazane kardiomonitorowanie, mimo że zabiegi wykonywane są w znieczuleniu miejscowym i ambulatoryjnie.

Objawem uszkodzenia mięśni pozagałkowych (prosty dolny i skośny dolny, górny skośny), do którego może dojść podczas nieostrożnego przecinania przegrody oczodołowej, może być podwójne widzenie. Niedomykalność powiek (lagophtalmus), jeśli występuje tylko w okresie okołooperacyjnym, można leczyć zachowawczo. Jeżeli to poważne powikłanie utrzymuje się dłużej i nie ustępuje po próbach leczenia zachowawczego, wymaga korekcji chirurgicznej.

Zbyt radykalne usunięcie poduszeczek tłuszczowych może skutkować nieestetycznym zapadnięciem gałek ocznych (enophtalmus).

Piśmiennictwo

1. Branham G.H. Lower eyelid blepharoplasty. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2016; 24(2): 129–138.

2. Chiu E.S., Baker D.C. Endoscopic brow lift: a retrospective review of 628 consecutive cases over 5 years. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112(2): 628–633.

3. Cho I.C. Revision upper blepharoplasty. Semin. Plast. Surg. 2015; 29(3): 201–208.

4. Eder H. Importance of fat conservation in lower blepharoplasty. Aesthetic Plast. Surg. 1997; 21(3): 168–174.

5. Guerra A.B., Metzinger S.E., Black E.B. Transconjunctival upper blepharoplasty: a safe and effective addition to facial rejuvenation techniques. Ann. Plast. Surg. 2002; 48(5): 528–533.

6. Hahn S., Holds J.B., Couch S.M. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2016; 24(2): 119–127.

7. Lohuis P., Vuyk H.D. Lower-eyelid rejuvenation. w: Vuyk H.D., Lohuis P. Facial plastic and reconstructive surgery. Hodder Arnold, London 2006; 81–104.

8. Moody B.R., Weber P.J. Blepharoplasty and Brow Lift. In: Robinson J.K. (red.). Surgery of the skin. Elsevier Mosby, Philadelphia 2005; 673–689.

9. Nerad J.A. Oculoplastic surgery. Mosby, St. Louis 2001.

10. Renkielska A. Chirurgia estetyczna powiek. W: Włodarkiewicz A. (red.). Dermatochirurgia. Cornetis, Wrocław 2009; 424–428.

11. Rizk S.S., Matarasso A. Lower lid blepharoplasty: analysis of indications and the treatment of 100 patients. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111(3): 1299–1306.

12. Sand J.P., Zhu B.Z., Desai S.C. Surgical anatomy of the eyelids. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2016; 24(2): 89–95.

13. Shadfar S., Perkins S.W. Surgical treatment of the brow and upper eyelid. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2015; 23(2): 167–183.

14. Wilhelmi B.J., Mowlavi A., Neumeister M.W. Upper blepharoplasty with bony anatomical landmarks to avoid injury to the trochlea and superior oblique muscle tendon with fat resection. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 108(7): 2137–2140.