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CAPÍTULO 2

Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los sistemas de salud

PROF. LEOCADIO RODRÍGUEZ MAÑAS

1. Introducción

El progresivo envejecimiento de las poblaciones, un fenómeno que no solo afecta a las sociedades desarrolladas e industrializadas, sino que se expande a lo largo de todos los países del mundo salvo algunas zonas muy concretas del África subsahariana, quizá sea el fenómeno que más ha cambiado el mundo en los últimos dos siglos (XX y XXI). Pensar que este fenómeno solo está relacionado con la salud y los sistemas encargados de provisionar sus cuidados no deja de ser una visión muy limitada de lo que el fenómeno supone –y supondrá en los años venideros– en nuestras sociedades contemporáneas.

De los muchos cambios asociados a este proceso quizá haya uno que cambia totalmente la perspectiva: la transición epidemiológica, que ha supuesto la sustitución de las enfermedades transmisibles, habitualmente agudas, por las no transmisibles, habitualmente crónicas, como principales causas de muerte, y su significado en términos de supervivencia y de duración del “status” de enfermo, con el consiguiente efecto en la organización y costes de los Sistemas de Salud. Una vez finalizada la transición epidemiológica, fenómeno que ya ha ocurrido en muchos países incluyendo Chile, la estructura de la población resultante estará definida por una débil base de niños y jóvenes, una parte central de la pirámide, aún numerosa, de personas en edades medias de la vida y una parte superior, progresivamente creciente, de adultos mayores. Pero con una característica muy marcada. Siendo cierto que el incremento en la esperanza de vida aún se está produciendo, este se ha desacelerado y en algunos países ha tocado techo. Si bien es cierto que cada vez más personas llegan a edades avanzadas, lo que genera un proceso denominado envejecimiento del envejecimiento en el que la población mayor de 75-80 años es la que sigue creciendo, también es cierto que la supervivencia máxima no ha aumentado significativamente. ¿Qué quiere decir esto? Entre otras cosas, que la probabilidad de vivir más años conforme uno envejece es cada vez menor, ya que se va acercando a un límite, probablemente biológico, que no se puede retrasar (Fig.1). En el campo de la salud este hecho tiene una consecuencia muy clara: mientras que cuando uno es joven hay muchos años de vida a preservar y por tanto los tratamientos van orientados a prolongar la supervivencia, cuando uno es mayor, y más cuanto mayor se es, la probabilidad de prolongar la supervivencia es muy baja, no teniendo sentido centrar los esfuerzos en prolongar las supervivencias. Eso aparentemente nos dejaría sin objetivos para los Sistemas de Salud.

Fig. 1. Existe un límite biológico para la esperanza de vida

Fuente: Xiao Dong, Brandon Milholland & Jan Vijg

2. Longevidad o funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La conclusión anterior es errónea, pues lo que en realidad ocurre es que simplemente nos cambian los objetivos y en lugar de procurar que se viva más, el objetivo pasa a ser el de vivir mejor. ¿Y cómo podemos operativizar ese vivir mejor? Si bien hay indicadores más o menos complicados (los Años de Vida Ajustados por calidad o QALYs y los Años de Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs se encuentran entre los más conocidos), la situación funcional es, sin lugar a dudas, el mejor indicador de calidad de vida asociado a la salud.

Cuando se observan las cosas bajo este nuevo prisma, cuando se analizan los hechos bajo este nuevo paradigma u objetivo, muchas cosas adquieren sentido, mientras tantas otras lo pierden.

Si bien es cierto que no podemos aumentar la esperanza de vida más allá de un cierto límite, también es cierto que muchos de los años de vida que hemos ganado en estas últimas décadas son años vividos con discapacidad, con mala calidad de vida. Y aquí está el dato sustancial: esta mala calidad de vida que acompaña a muchas personas al envejecer no es un corolario inevitable del envejecimiento, una especie de precio a pagar sine qua non por vivir más años, sino que es prevenible y modificable, como lo demuestran las diferentes expectativas de vida libres de discapacidad entre los países y dentro de cada país a lo largo del tiempo (Fig. 2).

Fig. 2 Diferencias entre la expectativa de vida libre de discapacidad en la Unión Europea. En azul, aparece la expectativa de vida total a los 50 años en países de la Unión Europea. En rojo, la expectativa de vida libre de discapacidad a la misma edad en los mismos países.

En consecuencia, el objetivo fundamental a conseguir por los Servicios de Salud en la población adulta mayor debiera ser mantener la autonomía funcional el mayor tiempo posible.

3. Enfermedad vs funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?

La autonomía funcional no solo es el objetivo a conseguir, sino que también es el indicador necesario para medir y realizar acciones, la explicación de los resultados en salud (mortalidad, discapacidad incidente, hospitalización o caídas, entre otros) y una de las principales causas del incremento de los costes en nuestros Sistemas de Salud. Los modelos de análisis de costes siguen centrándose fundamentalmente en la enfermedad y los tratamientos. Así, es frecuente encontrar gráficos y tablas que muestran cómo, conforme la población envejece, se produce el crecimiento paralelo de las enfermedades, de las comorbilidades y de los costes sanitarios (Fig.3). Y se cae en el error de asumir que esos dos fenómenos, que ocurren de forma paralela, están entrelazados por relaciones de causalidad.

Fig. 3. Incremento de costes relacionados con la edad. España, 2000-2010.

Evolución del coste total y costes medios. Pacientes 65 y más años. Hospitales SNS.

Fuente: CMBD. Instituto de información sanitaria. MSSSI.

Cuando se analizan con un poco más de detalle las relaciones entre comorbilidad y costes de atención sanitaria y se introduce en los modelos el grado de funcionalidad (o la incapacidad funcional) como variable explicativa, las conclusiones cambian drásticamente. En primer lugar, resulta difícil explicar cómo la enfermedad puede explicar el deterioro funcional cuando el número de enfermedades permanece estable en las personas de más de 70-75 años, mientras que es a esas edades donde el incremento en el deterioro funcional se hace más marcado (Fig. 4).

Fig. 4. Progresión de la enfermedad (línea verde) y la discapacidad (resto de líneas) en la población mayor de 65 años del Estudio Toledo. ADL Disability: discapacidad en Actividades de la Vida Diaria. Cognitive Impairment: Deterioro Cognitivo. Charlson Index ≥2: Índice de Charlson de Comorbilidad ≥ 2; Frailty: Fragilidad

En segundo lugar, cuando se introducen las variables funcionales en los análisis de costes, la distribución de los causantes del coste se modifica radicalmente. Una parte sustancial del coste pasa a ser explicado por la funcionalidad, mientras que la enfermedad solo es capaz de explicar una parte marginal de este incremento de costes (Fig. 5)

Fig. 5. Impacto de la inclusión de la situación funcional en el análisis de costes de atención sanitaria en hospitales y en residencias. La barra de la izquierda en cada caso representa este análisis sin considerar la funcionalidad; la de la derecha, cuando esta se considera.

Los datos se expresan en porcentaje del total de costes, siendo el 100% la altura de la barra de la derecha.

¿Cuáles son algunas de las causas que pueden explicar estos cambios respecto a lo que ocurre con la población adulta? Suele tenderse a pensar que las diferencias entre una persona adulta mayor y un adulto joven son puramente cuantitativas. Por expresarlo gráficamente, que un adulto mayor no es más que un adulto, pero con muchos años. Sin embargo, existe hoy abundantísima evidencia que demuestra que las diferencias entre estas dos etapas de la vida son más cualitativas que cuantitativas y tan sustanciales como las que pueda haber entre un bebé y un adolescente, o entre un niño pequeño y un joven de veinte años.

¿Dónde radican estas diferencias entre el adulto de edad media y el adulto mayor? Si hubiera que concretar estas diferencias –que son muchas– en un par, serían la pérdida en la reserva funcional y la forma de manifestarse la enfermedad a través del deterioro en la autonomía funcional del individuo en lugar de hacerlo a través de los síntomas habituales de la enfermedad. Por poner un ejemplo, la insuficiencia cardiaca en el anciano no se va a manifestar en muchos casos por la disnea (sensación subjetiva de falta de aire), como ocurriría en un adulto de edad media, sino por la limitación en sus actividades habituales (salir a la calle, ir de compras, recoger a los nietos del colegio).

4. Mecanismos de deterioro de la funcionalidad en el adulto mayor

En el modelo de discapacidad propio de los adultos mayores el deterioro funcional se produce de manera paulatina, a lo largo del tiempo, y está condicionado por factores genéticos, hábitos/estilos de vida, enfermedades crónicas y condicionantes sociales (Fig. 6).

Fig.6. Factores biológicos y sistémicos asociados al proceso de envejecimiento y su correlato funcional

Estos factores van consumiendo nuestra reserva funcional hasta que nos conducen a una situación en la que pequeñas agresiones, aisladas o actuando en conjunto, van a generar una significativa caída en la autonomía personal, en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas (lavado, aseo, transferencias, vestido, continencia y alimentación) como instrumentales (manejo de medicación y asuntos financieros, uso del teléfono, preparar comidas, lavar ropa, uso de transporte público). Si aún estamos en los momentos en los que contamos con alguna reserva funcional (en el estado de fragilidad que precede a la discapacidad) y se interviene en el tiempo adecuado y con las medidas oportunas, ese deterioro funcional es reversible (Fig. 7). De igual modo, si detectamos a tiempo la fragilidad, puede intervenirse sobre ella a fin de recuperar el estado de robustez y evitar la progresión hacia la discapacidad. Por último, existe una serie de prácticas, de estilos de vida (actividad física habitual, dieta mediterránea, evitar hábitos tóxicos) que han mostrado prevenir el desarrollo de fragilidad.

Fig. 7. Resumen de la evolución funcional a lo largo de la vida y su reversibilidad

La situación funcional no solo se convierte así en un factor a considerar en los análisis de costes, sino que es el principal predictor de eventos adversos, sustituyendo de manera clara a la enfermedad como predictor de dichos eventos. Remarcando este cambio de paradigma, la Organización Mundial de la Salud en su informe sobre el envejecimiento de octubre de 2015, define el envejecimiento saludable en términos funcionales, en la capacidad para mantener una vida que permita hacer lo que el adulto mayor considere de interés para él, sin considerar la presencia o ausencia de enfermedad. Siguiendo este marco teórico, está bien claro que un adulto mayor puede tener muchas enfermedades, pero considerarse sano, saludable, si no ha perdido su autonomía para desarrollar su vida según sus deseos.

5. Los riesgos a evitar en el adulto mayor ¿cuáles son los más importantes?

Hemos hablado de la funcionalidad como principal predictor de eventos adversos. ¿A qué eventos nos referíamos? Solo a modo ilustrativo a continuación se ofrecen datos que muestran como la funcionalidad, incluso desde los estados más precoces de su pérdida (la fragilidad), predicen mucho mejor que la prevalencia de enfermedades eventos tan importante como la muerte (Fig. 8), la hospitalización (Fig. 9) o la discapacidad (Tabla I).

Fig. 8, Riesgo de muerte a 10 años en > 65 años en relación a su situación funcional. Cada línea, desde la punteada a la sólida final, define una situación funcional progresivamente peor. En la gráfica no solo se observa una relación entre peor situación funcional y riesgo de muerte, sino que, además, existe una clara relación dosis-efecto en esta relación. Tomado de Hoogendijk y cols., 2019

Fig. 9. Riesgo de hospitalización en personas > 65 años. A la izquierda, se observa que la presencia de una o varias enfermedades no genera un aumento de las hospitalizaciones a cinco años de seguimiento. Por el contrario, diferencias en funcionalidad (a la derecha; cuartiles de deterioro funcional), se acompañan de diferencias en la probabilidad de ser hospitalizado

Tabla I. Riesgo de discapacidad incidente en sujetos > 65 años con diabetes. Cuando los modelos no incluyen la funcionalidad (en este caso, la presencia de fragilidad) la enfermedad predice el riesgo de discapacidad incidente. Cuando la fragilidad se incluye en el modelo, el efecto de la comorbilidad (Índice de Charlson) desaparece y todo el riesgo lo explica la situación funcional (fragilidad), indicando no solo el papel preponderante de la funcionalidad como factor predictor, sino que todo el efecto de la comorbilidad está mediado por la presencia del deterioro funcional. FTS: Frailty Trait Scale; FS: frailty Scale: OR: Odds ratio; LL: Lower Limit; UP: Upper Limit

	Model 3. Incident disability with Charlson
FTS		Rockwood FS
Variable	OR	LL	UL		OR	LL	UL
Age	1,051	0,980	1,127		1,092	1,026	1,161
Sex (female)	1,475	0,759	2,868		2,077	1,152	3,744
Charlsom Index	1,129	0,951	1,341		1,042	0,879	1,235
Frailty I. *	1,031	1,005	1,058		1,053	1,012	1,095
Frailty II.**	1,165	1,025	1,325		1,292	1,060	1,576
Frailty II.***	1,358	1,050	1,757		1,670	1,123	2,482

6. El deterioro funcional y los costes sanitarios

Siendo pues el mantenimiento de la situación funcional el objetivo a perseguir en nuestro tiempo en las sociedades que están terminando o ya han completado la transición demográfica y epidemiológica, como es el caso de Chile, siendo la funcionalidad el principal predictor de eventos a mediano y largo plazo, ¿qué papel juega la funcionalidad como predictor y responsable de consumos sanitarios y, por tanto, en el cuestionamiento de la sostenibilidad (financiera) de nuestros Sistemas de Salud?

Ya hemos comentado previamente que el papel de la situación funcional, la pérdida de la misma, ha sido ignorado hasta muy recientemente en todos los análisis económicos, que se centraban en el papel que jugaba la enfermedad y sus tratamientos. La primera consecuencia de esta ceguera técnica es que cuando se ignora el principal componente de una estructura de costes, las medidas tendientes a mejorar la eficiencia del sistema se van a centrar en otros componentes que en realidad juegan un papel marginal, con lo que el efecto de tales medidas resultará finalmente superfluo, si no contraproducente, al poner el esfuerzo en lo irrelevante mientras que se ignora lo sustancial, que seguirá deteriorándose.

Otra cuestión a considerar, que ya se ha apuntado en las líneas precedentes, es sobre qué componente –de los muchos que se engloban bajo el epígrafe de deterioro funcional– debiera actuarse para maximizar la eficiencia de nuestra intervención. La respuesta a esta pregunta puede enunciarse desde los principios que engloban toda actividad preventiva: sobre la situación aún reversible, que sea fácil de identificar, que afecte a gran cantidad de personas, que haya un periodo de tiempo entre su detección/aparición y la producción del efecto que queremos evitar (esto es, la discapacidad), que este efecto sea difícil de revertir o mejorar, sobre la que dispongamos de un tratamiento/sistema de prevención eficaz a un coste asumible y que, una vez revertida, evite en gran parte sus consecuencias. Todas estas condiciones se dan en el síndrome de fragilidad, que llega a afectar (junto a la pre- fragilidad o fragilidad leve) al 40-50% de la población mayor de 65 años: es fácil y barato de detectar, si no se trata genera costes muy relevantes, y tenemos ya intervenciones de efectividad contrastada y de fácil aplicación que han mostrado ser capaces de revertir la situación de fragilidad y de prevenir la evolución hacia la discapacidad.

Aunque previamente ya hemos comentado algunas de las consecuencias de la fragilidad, un reciente meta-análisis las ha resumido, según se muestra en la Fig. 10, expresando el riesgo en términos de razón o cociente de riesgos (Hazard Ratio) entre los que presentan fragilidad y los que no la presentan.

Fig. 10. Consecuencias de la fragilidad según Kojima y cols (varias publicaciones).ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

Siendo estas consecuencias graves, ¿qué problemas genera la fragilidad por sí misma? O, enunciado en términos económicos, ¿qué costes conlleva la fragilidad para los sistemas sanitarios? O ¿qué parte de los costes de estos sistemas se deben a los pacientes que presentan fragilidad?

A la primera pregunta ya han contestado en años recientes diferentes investigadores. Cabe aquí resaltar dos de estos estudios, realizados ambos en países europeos con sistemas sanitarios muy diferentes: Francia (Fig. 11) y Alemania (Fig. 12).

Fig. 11. Costes de la fragilidad en Francia en personas mayores de 65 años ambulatorias. En el eje de la izquierda (Population) se representa el porcentaje de individuos robustos, pre-frágiles y frágiles por quinquenio de edad. En el eje de la derecha se presentan los costes de atención ambulatoria para cada uno de estos quinquenios

El estudio de Sirbe N y Rapp T, publicado en el European Journal of Health Economics, mostraba como la pre-fragilidad suponía un coste ambulatorio (se excluía hospitalización) adicional de 750€/persona/año, mientras que este coste subía en los frágiles a los 1,500€/persona/año. Estos costes se incrementaban conforme aumentaba la edad de la población, desde los 65 hasta los mayores de 90, a la vez que aumentaba el porcentaje de pre-frágiles y frágiles para cada quinquenio de edad.

El estudio alemán ofrece algunos datos adicionales, ya que considera también los costes de hospitalización y de atención en Residencias, a la par que ofrece el gasto global. Mientras que en este caso la pre-fragilidad no parece suponer un incremento adicional de costes, o lo hace de manera muy escasa y no significativa (440 € persona/año), la fragilidad incrementa los costes de atención en 4.932 €/persona/año. La mitad de estos costes corresponderían a gastos de hospitalización, un 44% a costes ambulatorios y el 6% restante a los gastos de estancia en Residencias (Fig. 12)

Fig. 12. Distribución del incremento de costes asociados a la fragilidad en Alemania.

Pero junto a estos datos de costes directos recientemente se han publicado trabajos que muestran la enorme importancia de la fragilidad en las estructuras de costes de diferentes sistemas y servicios de salud. Quizás algunos de los más interesantes son los publicados por KE Joint y por JF Figueroa en 2017, sobre costes atribuibles en más de 6.100.000 personas atendidas en Medicare (Fig. 13)

Fig. 13. Distribución de costes totales y costes evitables entre 6 categorías de pacientes atendidos en Medicare (Joint y cols., BMC Healthcare 2017 y Figueroa y cols., An Intern Med 2017)

Según estos datos, los sujetos frágiles solo supusieron el 8,6% del total de la población atendida en Medicare, pero representaron el 40% de aquellos que se encontraban dentro del 10% que más recursos consumió. Mucho más que los que tenían comorbilidades complejas o simples o enfermedades aisladas, que en conjunto no sumaban más que el 34% de los sujetos que cumplían los criterios de alto coste. Pero con ser este dato importante, quizá el más relevante de todos es que, al analizar los gastos potencialmente evitables entre los incurridos por estos pacientes, el 50% de los gastos en sujetos frágiles eran evitables, mientras que solo lo eran el 30% de los gastos en los que incurrían los sujetos que presentaban enfermedades múltiples o únicas. Es decir, que los sujetos frágiles no solo causaban una desproporcionada cantidad del gasto teniendo en cuenta su escasa presencia en el total de sujetos atendidos, sino que precisamente eran esos gastos los que ofrecían mayores posibilidades de ser evitados, de ser ahorrados. Esto puso de manifiesto que la intervención sobre estos sujetos frágiles era la que ofrecía una mayor oportunidad para contribuir a la sostenibilidad de Medicare.

¿Disponemos de alguna evidencia que avale el que las intervenciones sobre la fragilidad pueden suponer algún ahorro de costes y alguna mejoría en la eficiencia de nuestros sistemas de salud? La respuesta es contundentemente sí. Tanto a nivel individual, esto es, de intervenciones centradas en actuar sobre la fragilidad en grupos aislados y concretos de pacientes, como a nivel colectivo, es decir, de intervenciones que reforman gran parte de los Sistemas de Salud poniendo el foco en la intervención sobre las personas en riesgo de deterioro funcional y también en las que ya tienen diferentes grados de deterioro.

Un buen ejemplo del primer caso lo tenemos en los resultados del estudio MID-FRAIL recientemente publicados. Este estudio se centró en la evaluación de la efectividad y la eficiencia de una intervención multidimensional en pacientes mayores de 70 años con diabetes, frágiles o pre-frágiles. La intervención incluía, junto a un ajuste en los objetivos glicémicos y de presión arterial, un programa de ejercicio individualizado y una educación nutricional. Los resultados mostraron una mejoría en la situación funcional en los sujetos en los que se había realizado la intervención en comparación con los que habían seguido un manejo estándar, esto es, recibido un tratamiento habitual. Pero junto a estos hallazgos el estudio MID-FRAIL mostró una reducción de costes en el tratamiento del grupo al que se le realizó la intervención (Tabla II)

Tabla II. Coste medio anual por grupos (intervención vs. cuidados estándar) en EUR 2016 por paciente

	Intervention (n=236)Mean (SD)	Intervention (n=387)Mean (SD)
Intervention Costs	331.75 (127.75)	0
Primary Care costs	506.14 (1,698.07)	611.50 (1,832.78)
Medical visits, specialist	244.73 (275.51)	265.68 (316.56)
Medical test/examinations	142.69 (201.15)	140.84 (179.58)
Hospitalizations	540.93 (2,113.08)	1,176.75 (3,736.92)
Health-care cost	1,766.25 (3,159.89)	2,194.78 (4,914.18)
Formal care cost	-18.22 (3,245.17)	166.33 (3,829.40)
Informal care cost	-255.90 (6,297.36)	-194.23 (2,100.05)
Non healthcare cost	-274.12 (6,387.03)	-27.89 (4,323.04)
Total Care cost (HC Cost + non HC Cost)	1,492.12 (7,455.79)	2,166.88 (6,736.83)

El ahorro total (costes de cuidados sanitarios más costes de cuidados no sanitarios) se acercó a los 700 €/persona/año. El principal ahorro vino de los gastos de hospitalización, pero también se observó un pequeño ahorro en los gastos no sanitarios, explicados mayoritariamente por una reducción en los gastos asociados a los cuidadores de los pacientes.

Pero siendo este un buen ejemplo de cómo las intervenciones aisladas sobre la fragilidad pueden ser coste-efectivas, es también útil pasar de la perspectiva micro a la perspectiva macro. Evidentemente aquí los resultados son más difíciles de encontrar, ya que han sido muy pocos los sistemas que han tenido el arrojo, pero también la visión de futuro, de hacer modificaciones sustanciales, en algunos casos casi globales, de sus sistemas, reenfocándolos hacia la funcionalidad, los cuidados integrales y los cuidados continuados, que son los tres pilares que debieran orientar la organización de los sistemas de salud modernos que, inefablemente, atienden y van a atender cada vez con mayor intensidad a la población adulta mayor. Este es un hecho, no una opción, y cuanto antes lo asuman los gestores y planificadores menos tiempo se demorarán los sistemas en adaptarse a las necesidades de su principal población objetivo, de sus principales clientes, los adultos mayores.

Las autoridades sanitarias escocesas emprendieron hace ya una década un proceso de cambio en su Sistema Nacional de Salud (National Health Service), tras un periodo de análisis en el que encontraron una serie de ineficiencias e inequidades que decidieron resolver. Tras este análisis se diseñó un programa de reforma en el que participaron además entidades privadas, grupos de ciudadanos, ayuntamientos, entre otros, y que financiaron también entre todos estos grupos y entes (Fig. 14).

Fig. 14. Bases de la reforma del Sistema de Salud escocés, centrado en la provisión de cuidados según la funcionalidad de los pacientes adultos mayores.

Pasados dos años tras la reforma realizaron una primera evaluación de la misma, en la que midieron su impacto en diferentes variables, tanto de procesos como de resultados. Cabe destacar que junto a una disminución en los ingresos en Residencias, un aumento muy significativo de los días que las personas permanecieron en sus domicilios, una caída en las visitas a los departamentos hospitalarios de urgencias o un descenso significativo en las estancias inapropiadas en los hospitales, pasados esos dos años ya se había producido un ahorro sustancial de recursos financieros, con lo que la inversión inicialmente empleada entre los años 2011-2014 empezaba a recuperarse a buen ritmo y se calcula que estaría amortizada antes de 2021. Estos resultados, junto a algunos otros, se muestran en la figura 15.

Fig. 15. Algunos resultados de la reforma del Sistema de Salud escocés tras dos años de su puesta en marcha

39%	Change fund spend 2014/15 Supported Carers	2 Million	More days in own home than ‘expected’
17% lower	Older people conveyed to hospital after a fall (non-injured)	10% Reduction	In rate of 75+ emergency beddays over 4 years
1300 per day	Fewer people aged 65+ in hospital beds than ‘expected’	Over 4 in 5	In receipt of formal care at home have telecare
4000 PER DAY	Fewer people in care homes than ‘expected’	19% Fewer	People delayed in hospital over 2 weeks

Estos resultados han animado a varias organizaciones nacionales e internacionales a promover activamente reformas de los sistemas de salud, destacando entre estas reformas las que promueven la Organización Mundial de la Salud, la que está desarrollando toda una estrategia basada en el programa ICOPE (Integrated Care for Older People), o la propia Unión Europea, que finalizó en diciembre de 2019 una Acción Conjunta (Joint Action ADVANTAGE) centrada en el diseño y provisión de un programa de afrontamiento de la fragilidad en el ámbito europeo, aportando criterios y herramientas a los generadores de políticas de salud y a los gestores de dichos programas con el fin de dar una respuesta adecuada a este reto. Entre las diferentes aportaciones de ADVANTAGE al desarrollo de políticas y acciones encaminadas a mejorar la gestión de la fragilidad y de los que la padecen en la Unión Europea, cabe destacar las herramientas de cribado y diagnóstico a utilizar en el despistaje de la fragilidad, una nueva definición de cuidados intermedios (incluyendo los llamados de transición), siempre mal definidos e inconcretos y que ahora por primera vez encuentran una definición clara y concisa, y un esquema de actuación que puede ponerse en práctica en cualquier sitio, dada su simplicidad (Fig. 16).

Fig. 15. Abordaje de la fragilidad según el documento de la Acción Conjunta de la Unión Europea (diciembre 2019)

7. Conclusiones

En resumen, podemos establecer que los cambios demográficos que han experimentado las sociedades a lo largo del siglo XX y principios del presente siglo XXI, han traído consigo una serie de consecuencias epidemiológicas que exigen de una transición tanto de los fundamentos de la atención clínica prestada a cada uno de los pacientes mayores, como de los modelos de organización de los Sistemas de Salud, que deberían cambiar estos modelos pasando de centrarlos en la atención a la enfermedad aislada o en grupo (comorbilidad) a un modelo centrado en la atención a la autonomía funcional y la calidad de vida, sus causas y sus consecuencias. Es la situación funcional, mucho más que la enfermedad, la que es capaz de predecir de manera más precisa resultados relevantes para la población adulta mayor, incluyendo el desarrollo de discapacidad, la hospitalización o la muerte. Existe abundante evidencia de que, actuando sobre las etapas más precoces del deterioro funcional, la denominada fragilidad, pueden evitarse o retrasarse la aparición de estos efectos adversos que la pérdida de función lleva aparejados. Pero junto a estas consecuencias para el individuo aislado, también es el deterioro de la función, incluyendo la fragilidad, la que explica de manera más rotunda los incrementos de costes que vienen experimentando los Sistemas de Salud y que erróneamente se han venido explicando por los costes asociados a la presencia de múltiples enfermedades crónicas y al puro proceso de envejecimiento. Disponemos ya de varios estudios que demuestran que el incremento de costes se asocian de manera principal a la presencia de fragilidad y discapacidad y que tanto la intervención sobre los mismos de manera individual como la remodelación de los Sistemas de Salud orientados hacia el abordaje del deterioro funcional (incluyendo su prevención desde los estadios incipientes de la misma) y la promoción de la autonomía personal pueden generar sustanciales ahorros y mejoras dramáticas en la eficiencia de dichos Sistemas de Salud. Su transformación, orientada al logro de estos objetivos, redundará no solo en un beneficio individual, sino en un beneficio colectivo al contribuir sustancialmente a su propia sostenibilidad.

Referencias

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