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RESUMEN Y CONCLUSIONES

Resumen y conclusiones

LEONARDO HERNÁNDEZ

Y PEDRO PAULO MARÍN

1. Introducción

Todos los países en general y Chile en particular, experimentan desde hace algunas décadas un proceso de envejecimiento poblacional que es irreversible y más rápido de lo proyectado. Este fenómeno tiene importantes implicancias sociales y económicas de mediano y largo plazo, entre las que se incluyen las presiones sobre el mercado laboral y sobre los sistemas de pensiones y de salud de los países. Los artículos recopilados en este libro se refieren a este último aspecto y buscan alertar sobre los desafíos que Chile podría enfrentar en el futuro próximo si no se adoptan políticas globales y se cambia el enfoque bajo el cual opera el sistema de salud del país.

Los artículos recopilados en este libro son el resultado de un taller organizado por Clapes UC y la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica en noviembre de 2019, realizado concomitantemente a los días de mayor tensión social en el país y antes de la pandemia del Covid-19. Lo anterior explica en parte la escasa cobertura que el tema de economía, salud y envejecimiento ha tenido en Chile, con excepción del deterioro en la salud de los adultos mayores producto de los confinamientos que han debido sufrir por la pandemia.

El desafío que este libro intenta abordar es revertir el concepto que la salud de los ancianos es cara y que es un gasto. Pretendemos con los capítulos escritos promover eficazmente un mayor conocimiento sobre el tema, enfatizando que es posible focalizar los esfuerzos hacia las personas mayores frágiles, a un costo moderado, disminuyendo así aquellos casos con dependencia, que son los caros. Ser dependiente a cualquier edad implica un gasto socio-económico-familiar mayor. Se debe impulsar un envejecimiento activo, lo que debe practicarse desde años antes de alcanzar una edad avanzada.

Este capítulo presenta un resumen de los principales puntos levantados por los expertos en los capítulos siguientes, en un lenguaje no-técnico, de modo que lectores no expertos puedan formarse una idea del nuevo enfoque que se propone como política pública en salud. Esperamos de esta manera convencer al lector de que este nuevo enfoque es una solución –si no la única– para un problema dual como es (i) la inviabilidad financiera en el mediano y largo plazo de los sistemas de salud público y privado del país, y (ii) una vejez con una mala calidad de vida y con mayor dependencia para los adultos mayores.

Las secciones siguientes presentan muy brevemente (a) el desafío del envejecimiento en Chile, sus causas y efectos; (b) la inviabilidad financiera de las políticas actuales de salud que, además, solo consiguen atenuar dichos efectos; y (c) los potenciales beneficios que conlleva cambiar el enfoque hacia uno que promueve el envejecimiento activo. La última sección concluye.

2. Envejecimiento poblacional: causas y efectos

La estructura demográfica ha cambiado en Chile en las últimas décadas y se proyecta continuará haciéndolo en el futuro.1 Como resultado de esto la tasa de dependencia demográfica, esto es, la proporción de la población de 65 y más años por cada 100 habitantes de entre 15 y 64 años, aumentó desde 5,9% en 1950, a 15,4% en 2015, y se estima que alcanzará 40,9% en 2050 (UN 2019). Lo anterior se debe tanto a un aumento en la esperanza de vida, actualmente en 80 años promedio (la más alta de la región sudamericana), como a una disminución en la tasa de natalidad, la que se ubica en 1,65 hijos por mujer (menos de lo requerido para mantener la población estable y la más baja de la región; véase gráfico 1 en capítulo “Programas para el adulto mayor: situación actual en Chile” de Vergara et al.). Las expectativas de vida aumentaron, siendo mayor en las mujeres, por lo que cada vez hay más personas mayores de 70 años, incrementándose rápidamente los mayores de 85 años.

Este envejecimiento poblacional presenta desafíos importantes para el país, en particular en el tema de pensiones y en el ámbito de las políticas de salud. Así, por ejemplo, en conjunto con los avances médicos observamos que las enfermedades transmisibles (con excepción de la pandemia que afecta al mundo en la actualidad, desconocida hasta hace pocos meses) van dando paso a enfermedades crónicas no transmisibles como son cáncer, hipertensión, artrosis, diabetes y demencia, entre otras. Este fenómeno, conocido como Transición Epidemiológica (ver capítulo “Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los Sistemas de Salud” de Rodríguez Mañas), es un elemento fundamental y representa un cambio asociado al proceso de envejecimiento poblacional. Así, por ejemplo, la incidencia de demencia en Chile se espera que pase de 1,4% a 3,1% de la población total entre 2020 y 2050 –de 261,6 mil a 626,6 mil (ver capítulo “Plan Nacional de Demencia y GES: Transitando hacia Nuevos Seguros Sociales” de Peña et al.).

La esperanza de vida al nacer, que sigue aumentando en promedio en el mundo, ha tendido sin embargo a estancarse o su crecimiento a desacelerarse, especialmente en los países más desarrollados, lo que da cuenta de un posible límite biológico o máxima sobrevida para el ser humano. Esto, junto con la Transición Epidemiológica mencionada, implica que el objetivo de las políticas de salud debiera ir girando desde “vivir más” hacia “vivir más y mejor”. En otras palabras, lo importante es que no solo aumente la esperanza de vida, como ha ocurrido, sino que aumente y más rápido el número de años de vida saludable (sin discapacidad, dependencia y/o pérdida de funcionalidad asociada a las enfermedades crónicas)2 para los adultos mayores. Para ilustrarlo cabe mencionar los datos en España, donde la esperanza de vida en 2018 a los 65 años era de 23,5 años, de los cuales en promedio algo menos de la mitad (11,3) eran años libres de discapacidad. En el caso de los hombres la esperanza de vida a los 65 es de 19 años, de los cuales 11,5 son saludables en promedio; mientras las mujeres en España viven 12,2 años con discapacidad en promedio, los hombres solo algo más de 8 años. En resumen, los hombres tienen una vejez algo mejor en calidad, pero más corta que las mujeres. El desafío de política pública es entonces disminuir los años de discapacidad, falta de funcionalidad o dependencia, donde se produce un deterioro importante en la calidad de vida de los adultos mayores y aumentan notablemente los costos en salud. Cabe destacar que hay mucha más heterogeneidad entre países en la esperanza de vida sin discapacidades post 50, que en los años de esperanza de vida después de alcanzar los 50 años (ver capítulo “Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores” de Rodríguez y Peña).

En resumen, el fenómeno del envejecimiento implica un desafío importante en términos de mantener la funcionalidad a toda edad y la autonomía de los adultos mayores, lo que cobra particular fuerza si se considera que crecientemente más adultos mayores viven solos.3 Conseguir este objetivo implicaría no solo una mejor calidad de vida, sino un ahorro importante en recursos, por cuanto los gastos en salud aumentan principalmente con la dependencia o pérdida de funcionalidad de las personas mayores. Si se logra vivir más años sin dependencia se ahorrarían enormes recursos económicos y sociales. Es por ello que el tema de envejecimiento/salud debe enseñarse en todas las carreras de la salud, para así poder brindar equipos multiprofesionales capacitados en el tema. Hoy solo la minoría de las escuelas de medicina incluyen la Geriatría en el pregrado y menos aún tienen posgrados en Geriatría. Esto es discriminatorio para las personas mayores, que son los nuevos clientes actuales del sistema de salud y que lo serán crecientemente en las próximas décadas. En Chile se implementarán unas quince unidades de atención de geriatría de agudos (UGA), con equipos multiprofesionales y geriatras en los hospitales del país, con lo que se podrá brindar atención moderna a los usuarios y disminuir el número de adultos mayores discapacitados que resultan después de una hospitalización.

3. Políticas actuales: costos y beneficios

Los capítulos “Programas para el adulto mayor: el desafío sanitario de una población que envejece” y “Atención y gasto en salud de los adultos mayores en Isapre” (trabajos de Mosso y de Forascepi & Simon) del libro dan cuenta del gasto en salud de los sistemas público (Fonasa) y privado (Isapres) en Chile, mostrando cómo este se incrementa según aumenta la edad de los afiliados. A modo de ejemplo, el año 2018 se observó que más del 34% del gasto anual de Fonasa (que atiende a aproximadamente el 78% de la población)4 se destinó a los adultos mayores, que representan un 19% de los afiliados. Según CASEN 2017, casi el 85% de los mayores de 60 años pertenece a FONASA, aumentando este porcentaje a un 88% en el caso de los mayores de 70 años. De igual manera, según datos de la VIII Encuesta de Presupuestos Familiares (INE, 2018), para el promedio de los hogares chilenos el gasto mensual de bolsillo en salud corresponde a un 7,6% de su gasto mensual total, pero en el subgrupo de hogares con a lo menos un adulto mayor este porcentaje asciende a 10,7%. Esto se explica en parte por la mayor prevalencia en el uso de medicamentos entre adultos mayores5: las personas mayores a 64 años declaran consumir en promedio 4,3 medicamentos por mes, mientras la media poblacional es de solo 1,9.6

Más importante, el envejecimiento poblacional proyectado y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociada –en general no reversible– implican un crecimiento explosivo en estos costos y/o un deterioro en la calidad de vida de los adultos mayores en las próximas décadas. El mayor número de adultos mayores, quienes además vivirán más años, pondrá bajo presión a los sistemas de salud pública (Fonasa) y privada (Isapres)7 en tanto se mantenga el enfoque actual centrado en medicina curativa aguda y no en mantener a la persona libre de discapacidad, brindando atenciones integrales y coordinadas con equipos de salud capacitados y especialistas en geriatría, para así entregar una adecuada atención a las personas mayores.

Aunque algunos de estos efectos pueden atenuarse introduciendo mejoras a las políticas existentes, como son el Seguro Obligatorio para Medicamentos Ambulatorios (SOMA) propuesto en el capítulo “Seguro para medicamentos ambulatorios: antecedentes y propuestas” (Jürgensen y Gonzalez) del libro, o aumentando la cobertura de programas existentes, el aumento en costos asociado hace inviable continuar con las políticas actuales y su enfoque. Adicionalmente, se puede proyectar un aumento importante en el gasto de bolsillo de las personas. A modo de ejemplo y para dimensionar estos costos, el capítulo “Plan Nacional de Demencia y GES: Transitando hacia Nuevos Seguros Sociales” (Peña et al.) ilustra cómo aumentar la (baja) cobertura del actual Plan Nacional de Demencia conlleva un costo que implicaría subir la cotización provisional (desde el actual 10%) en varios puntos porcentuales, si se decidiera financiar esta mayor cobertura por la vía de un seguro obligatorio cobrado a los trabajadores activos. Y esto es solo para uno de los problemas de salud comunes que afectan a los adultos mayores.

La inviabilidad a largo plazo del desafío de salud para los adultos mayores radica en el enfoque curativo-agudo y la adopción de medidas paliativas, que son una ayuda parcial una vez se presentó el paciente con fragilidad y/o incapacidad funcional, que lo transforma en dependiente de otros en sus cuidados y actividades diarias. Este enfoque no solo ha mostrado ser caro, sino también ineficaz en mejorar la calidad de vida del adulto mayor y de sus familiares. De hecho, en la actualidad la mayor parte de los programas de Fonasa están pensados en administración de salud curativa, en vez de preventiva. El Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM) y el Programa Más Adultos Mayores Autovalentes (ver capítulo “Programas para el adulto mayor: el desafío sanitario de una población que envejece”) son una excepción dentro de la larga lista de programas que administra Fonasa.

Por este motivo en este libro, y como concluyen varios de los autores de los capítulos siguientes, se propone un enfoque distinto: avanzar hacia un sistema basado en un enfoque más preventivo-continuado que curativo de salud. Este y sus ventajas se analizan en la sección siguiente.

4. Envejecimiento activo: nuevo enfoque

El enfoque de una salud preventiva consiste en modificar patrones de comportamiento en una etapa temprana, para que los adultos alcancen una mayor edad siendo más sanos (con menos fragilidad), más funcionales y/o autovalentes (menos dependientes de otros en su vida diaria). Promover una política centrada en la prevención en vez de la curación, o sea, previniendo y actuando prontamente en la fragilidad de la persona mayor, ha demostrado ser una alternativa viable técnica y financieramente. Así, el cuidado continuado de la salud es una solución no solo más sustentable financieramente por sus menores costos, sino además preferible en tanto mejora la calidad de vida de los adultos mayores al aumentar el número de años libres de discapacidad o dependencia.

Para entender la lógica detrás de este enfoque conviene conceptualizar la salud no como una condición en un momento determinado, sino como un stock que refleja la capacidad de un individuo para mantener su funcionalidad y autonomía, esto es, su capacidad de realizar actividades habituales sin dependencia de otros por un mayor número de años (ver capítulo “Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores” de Rodríguez y Peña). La salud, entendida como un stock (donde los servicios de salud permiten mejorar o acrecentar dicho stock), es lo que los ciudadanos demandan. Así, la salud preventiva debe entenderse como “aquella inversión que aumenta dicho stock”, lo que se consigue, por ejemplo, modificando hábitos de vida (alimentación, consumo de alcohol y tabaco, sedentarismo, obesidad, etc.). De hecho, estudios demuestran que un alto porcentaje (75%) de la capacidad o funcionalidad de un adulto mayor está dado por sus hábitos de vida y solo una cuarta parte dependería de factores genéticos.

Más aún, los costos de salud de los adultos mayores aumentan exponencialmente en la medida que estos presentan mayor fragilidad, deterioro funcional (dependencia) o enfermedades crónicas mal manejadas (ver capítulo “Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los Sistemas de Salud” de Rodríguez-Mañas). En otras palabras, el aumento en los costos de salud que enfrentan los adultos mayores es explicado principalmente por la pérdida de autonomía funcional o la incidencia de discapacidades funcionales, que conlleva períodos de recuperación (estadías hospitalarias) más largas y/o complicaciones adicionales en cuadros médicos que en el caso de adultos mayores funcionales resultan más simples y baratos de tratar. Más importante y como conclusión, estos costos son en gran medida evitables si se logra mantener (o retrasar) la funcionalidad en los adultos mayores, focalizando los esfuerzos en el manejo adecuado y oportuno en su fragilidad. De hecho, el grado de fragilidad de una persona mayor es un mejor predictor que solo la edad cronológica para proyectar su evolución futura de salud, así como también sus costos y los años de buena sobrevida a futuro.

En resumen, debemos realizar acciones e implementar políticas que aumenten los años de buena funcionalidad de los adultos mayores, para evitar así la fragilidad y futura discapacidad o dependencia. Esta “inversión en la capacidad o reserva funcional” de un individuo demostró que puede retrasar su fragilidad y/o dependencia –incluso puede revertir algún grado de fragilidad o deterioro funcional si se actúa tempranamente– y de esta manera ahorrar costos en servicios médicos requeridos, a la vez que mejorar su futura calidad de vida de manera significativa. Y no es complejo hacerlo: se trata solo de cambiar patrones de comportamiento/hábitos de vida tempranamente (alimentación equilibrada, evitar sedentarismo, mantener la actividad física, manejo adecuado de las enfermedades crónicas). Se trata entonces de envejecer saludablemente, esto es, manteniendo un alto grado de funcionalidad (capacidad para realizar actividades diarias normales de una persona adulta, sin depender de otros).

No es posible cuantificar todos los beneficios asociados a la mejor calidad de vida de los adultos mayores, pero es intuitivamente fácil aceptar que estos son altos. La evidencia sobre los beneficios económicos asociados a la mantención, a toda edad, de una buena capacidad o reserva funcional, esto es, la rentabilidad de invertir tempranamente para que los adultos mayores alcancen la tercera (y cuarta) edad en mejores condiciones y enfrenten menores gastos de salud y/o retrasen en el tiempo la ocurrencia de estos gastos, es hoy escasa, pero muy concluyente. La experiencia se limita a algunos programas en pocos países (desarrollados) que son factibles de implementar por su bajo costo, pero dan cuenta de grandes ahorros en gastos y cuidados prolongados (ver capítulo “Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los Sistemas de Salud” de Rodríguez-Mañas).

Además de los dos principales beneficios ya mencionados existen dos áreas donde socialmente podrían materializarse algunos otros beneficios. La primera es relativa a la fuerza de trabajo. Mantener a los adultos mayores activos laboralmente, incluso con jornadas más flexibles y/o menos exigentes, dedicados a labores acorde a su capacidad funcional, permitiría afrontar el desafío de una fuerza laboral decreciente producto de los cambios demográficos actuales. Adicionalmente permitiría resolver, a lo menos parcialmente, el desafío de los sistemas de pensiones en Chile y el mundo, que actualmente parecen ser incapaces de entregar pensiones adecuadas por la mayor esperanza de vida de las personas (entre otras causas).

Una segunda área donde pueden materializarse beneficios dice relación con el desarrollo de lo que se conoce como “economía plateada” o “silver economy”, esto es, un sector económico dedicado exclusivamente a satisfacer las necesidades crecientes de las personas mayores. Este sector tiene un enorme potencial de crecimiento, especialmente en el área de servicios, y puede transformarse en un motor de crecimiento para la economía chilena en las próximas décadas si se implementan políticas adecuadas prontamente. Programas como “Turismo para la Tercera Edad”, o la adopción de tecnología en el ámbito doméstico (domótica) para facilitar la vida de los adultos mayores, son áreas poco relevadas o conocidas, pero donde Chile puede tomar un liderazgo en la región y transformarse en un polo de desarrollo.

Respecto del programa “Turismo para la Tercera Edad”, Chile cuenta con una experiencia exitosa de casi veinte años, la que ha tenido un gran impacto (biomédico) positivo en los adultos mayores –tanto por los efectos físicos como psíquicos en ellos al usarlo–, es altamente valorada por los beneficiarios y es de muy bajo costo para el Estado, al aprovechar la infraestructura turística del país en periodos de baja temporada y de alta vacancia (ver capítulo “Turismo social y salud: veinte años de experiencia del programa ‘vacaciones tercera edad’”). Promover este tipo de iniciativas –incluso exportando este servicio a otros países– puede ser un polo de desarrollo potencial futuro para Chile.

Respecto de la economía plateada o “silver economy”, solo basta con asegurarse que las políticas públicas no frenen u obstaculicen artificialmente su desarrollo (por ejemplo, cobrando impuestos específicos a actividades recreativas de los adultos mayores). Adicionalmente, las políticas públicas deben fomentar la adopción de soluciones tecnológicas que eviten o posterguen la presencia de fragilidad en el adulto mayor. Esto es particularmente importante si se considera que la tecnología es un factor clave en la focalización contra la pérdida de funcionalidad (o surgimiento de fragilidad previa) en los adultos mayores. De hecho, la tecnología hoy juega un rol clave en el diagnóstico8, prevención9, cuidado10 y tratamiento11 de los adultos mayores (ver capítulos “Hacia un envejecimiento con calidad de vida: Silver Economy y Emprendimiento Senior” y “Uso de la tecnología para disminuir la incidencia de la fragilidad en los adultos mayores” de P. Pizarro y M. Moya, respectivamente).

Por último, en el ámbito laboral debe aumentarse la empleabilidad y fomentarse el emprendimiento de los adultos mayores, lo que requiere de una legislación laboral flexible y programas de reinserción laboral, así como también apoyo al emprendimiento a toda edad. Finalmente, debe procurarse que los adultos mayores no pierdan beneficios si generan ingresos adicionales, para no desincentivarlos a mantenerse activos (ver capítulo “Hacia un envejecimiento con calidad de vida: Silver Economy y Emprendimiento Senior” de P. Pizarro).

Conclusiones

El enfoque propuesto en este libro, que la evidencia avala, es focalizarse en los mayores frágiles y pre frágiles, para así evitar o disminuir a los mayores con discapacidad, que son los económicamente más caros. Este modelo ya se está aplicando en algunos países desarrollados y Chile puede avanzar relativamente rápido en este camino, porque no se parte de cero. De hecho, el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), creado en 2003, ha ido incluyendo crecientemente en la última década programas orientados a promover un envejecimiento activo (ver capítulo “Programas para el adulto mayor: situación actual en Chile” de Vergara et al.). Los programas del SENAMA en la actualidad son una mezcla de aquellos que brindan apoyo socio-económico a adultos mayores en situación de vulnerabilidad y dependencia funcional (en distinto grado) siguiendo un enfoque asilar, esto es, hogares de larga estadía, y otros de promoción de actividades que ayudan a mantener la funcionalidad (para postergar la fragilidad) de los adultos mayores (ej. programa voluntariado adulto mayor o programa de envejecimiento activo). Este segundo tipo de programas son más recientes; la mayoría de ellos son de los últimos 10 años, aproximadamente. También hay programas educativos para los adultos mayores y para la comunidad en general, cuyo fin es fomentar el respeto hacia los adultos mayores. Este segundo grupo de programas debe evaluarse (son recientes y hay poca experiencia acumulada) para luego perfeccionarse y aumentar su cobertura, pero ya existen. De esta manera Chile podría avanzar relativamente rápido aprovechando instituciones existentes.

Aumentar el número y la cobertura de programas del segundo tipo, que promueven un envejecimiento activo, en conjunto con cambios a la legislación laboral, así como lograr que en todas las carreras de salud se enseñe las bases de la gerontología y que todas las escuelas de medicina brinden la especialidad de geriatría, permitiría tener equipos de salud capacitados que, con programas de salud ambulatorios y manejo continuado-coordinado de los pacientes ambulatorios, lograrían ir reduciendo en el tiempo el número de adultos mayores en estado de fragilidad, disminuyendo por ende a los con dependencia funcional. Con ello se permitiría un ahorro considerable en costos de programas de salud actuales y una mejor calidad de vida para todos los adultos mayores.

1 Este proceso está documentado en casi todos los capítulos de este libro, por lo que consideramos redundante repetirlo en este resumen. 1 Este proceso está documentado en casi todos los capítulos de este libro, por lo que consideramos redundante repetirlo en este resumen.

2 En los distintos artículos de este libro los autores usan los términos “fragilidad”, “discapacidad”, “dependencia” o “pérdida de funcionalidad” para referirse a aspectos o etapas distintas de un mismo proceso, cual es la imposibilidad de vivir una vida normal y de modo autónomo según avanza la edad de una persona. En este capítulo no hacemos distinción entre estos términos para facilitar la intuición del problema que nos preocupa.

3 Según Casen 2013, un porcentaje no menor (20%) de los adultos mayores vive solo actualmente.

4 Los afiliados a Fonasa pertenecen a los segmentos de más bajos ingresos de la población.

5 Del total de gastos de bolsillo de los hogares en salud, el gasto en medicamentos representa el 35,8%.

6 El consumo de fármacos en la población de adultos mayores aumentó de 78,6% en 2007, a 84,3% en 2016 (Forascepi y Simón). En 2016 el 38,7% de los adultos mayores tomaba de tres a cinco medicamentos diarios, mientras 17,3% de ellos consumían más de seis al día (solo un 15,6% no ingería ningún medicamento).

7 Este fenómeno ya se está produciendo. Por ejemplo, en 2013-18 la población afiliada a Isapres aumentó un 1% anual, mientras la población mayor de 60 (70) años lo hizo en un 6% (8%).

8 Por ejemplo, en la medición de condiciones físicas del adulto mayor.

9 Por ejemplo, a través de sistemas de alerta o la adopción de tecnología (internet de las cosas y robótica) que apoye en tareas que de otro modo pueden causar caídas.

10 Por ejemplo, la telemedicina y el uso de sistemas de alerta remota a cuidadores y familiares.

11 Por ejemplo, programas que ayuden al adulto mayor a seguir tratamientos (ejercicios físicos o administración de medicamentos.)