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Anatomía y fisiología anorrectal

Desde hace siglos se ha reconocido al ano como una zona erógena: son múltiples los documentos históricos y las manifestaciones artísticas a lo largo de la Historia que así lo revelan.20

El recto, tramo final del tubo digestivo, mide aproximadamente quince centímetros de longitud; comienza en el ángulo recto sigmoideo y termina en el esfínter anal. Está recubierto por una lámina mucosa compuesta por una sola hilera de células tapizada por una capa de mucina. Tiene una alta capacidad de absorción, hecho que aumenta la posibilidad de transmisión de infecciones. En él habitan múltiples bacterias.

Desde el punto de vista anatómico, el ano es una estructura compleja que excede al anillo muscular. El complejo esfinteriano está formado por tres músculos principales: el esfínter anal interno (EAI), el esfínter anal externo (EAE) y el músculo puborrectal. Los dos primeros tienen forma anular; el esfínter externo sobrepasa en longitud al interno por lo que se palpa primero al realizar un tacto rectal. Hacia adentro, luego de un pequeño “escalón” denominado surco interesfinteriano, puede identificarse el EAI. El músculo puborrectal tiene forma de “U” y se encuentra fijo en el pubis envolviendo al recto, justo por encima del borde superior del EAE. De esta manera, forma el ángulo anorrectal que, según se encuentre más o menos abierto (relajado o contraído) permitirá mayor o menor alineación con el conducto anal.

El EAI no es de control consciente, por lo que no es posible relajarlo o contraerlo a voluntad; este músculo se rige de acuerdo a reflejos, hecho que es importante conocer para lograr una adecuada relajación anal durante la evacuación y el coito. Contrariamente, el EAE y el músculo puborrectal son voluntarios.

El conducto anal tiene una longitud promedio de 2 centímetros en la mujer y 4 centímetros en el hombre. La cara anterior del esfínter femenino es más delgada, limitando con el cuerpo perineal y la vagina. En el hombre, no sólo es más gruesa, sino que además contacta con estructuras sólidas que aportan más firmeza.

A nivel endoanal se encuentran las hemorroides internas y por fuera, cubiertas por la piel, las externas. Las primeras están compuestas por un ovillo de arteriolas, vénulas y tejido muscular y elástico. Las externas están formadas sólo por vénulas.21 Aproximadamente en la mitad del conducto anal se encuentra la línea pectínea, formada por seis a ocho glándulas o criptas. Por encima de la misma, se encuentra la zona de transición, en la que el epitelio cilíndrico que cubre el recto comienza a transformarse en epitelio estratificado. Esta zona es de interés especialmente por su relación con las lesiones que provoca el Virus del Papiloma Humano (HPV).

En la anatomía anorrectal existen dos ángulos que deben ser tenidos en cuenta desde el punto de vista de la sexualidad anal. El ángulo rectosigmoideo, formado entre el recto y el colon sigmoides, se encuentra fijo a la pared posterior del abdomen. Tironeos bruscos en esa zona pueden producir desgarros que generan sangrado, dolor y, aunque muy rara vez, perforación intestinal.

El ángulo anorrectal es aquél formado entre el ano y el recto. El conducto anal tiene una inclinación de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante; en su unión con el recto se produce una angulación pronunciada hacia atrás. Su importancia durante las prácticas sexuales radica en que, luego de sortear el esfínter, el impacto de elementos como sondas de enema, dedos, puños o juguetes sexuales puede producir lesiones en la cara anterior del recto. Es en este sector donde el recto limita con la próstata, siendo un área cuya estimulación resulta placentera para algunas personas.

Esquemas anatómicos: Izq.: ángulo rectosigmoideo.

Der.: ángulo anorrectal en perfil masculino

La inervación anorrectal es compleja y difiere de la del resto del tubo digestivo. Está divida en dos sectores a nivel de la línea pectínea. El sector superior o proximal está inervado por el sistema nervioso autónomo simpático (SNS) y el parasimpático (SNP). El SNS se origina en los nervios torácicos 11 y 12 y los lumbares 1 y 2. Inhibe el peristaltismo rectal, estimula la contracción del esfínter anal interno y bloquea la evacuación, por ejemplo, frente a situaciones de estrés. El SNP deriva de las raíces anteriores de los nervios sacros 3 y 4 y, contrariamente al SNS, aumenta el peristaltismo y la secreción mucosa, relaja el esfínter anal interno y favorece entonces la defecación. El sector inferior o distal, formado por el conducto y margen anal, recibe inervación sensitiva somática a través de los nervios hemorroidales inferiores, rama de los pudendos, que se originan en el plexo sacro (raíces sacras 2 a 4) y que inervan además el periné anterior y el escroto. Así, en contraste con el recto, el conducto anal distal y el borde del ano son muy sensibles a estímulos placenteros o dolorosos. Las múltiples terminales nerviosas sensitivas que llegan al conducto anal permiten sentir además temperatura y presión.21

El esfínter anal externo y el puborrectal también están inervados por ramas del plexo sacro. Esto justifica la contracción refleja de estos músculos, que se produce con frecuencia frente a lesiones dolorosas.22, 23

Frente al tacto o presión del margen anal se desencadenará el reflejo anocutáneo, caracterizado por la contracción involuntaria del esfínter. Esta contracción es muy intensa y dura aproximadamente entre unos 30 y 60 segundos; después el músculo se agota y se relaja. Este reflejo también tendrá lugar antes de que ocurra la penetración: para evitar lesiones, es necesario esperar que se produzca la relajación espontánea. Existen otras circunstancias en las que se desencadena una contracción refleja anal: el aumento de la presión intraabdominal secundaria al toser o al levantar peso, por ejemplo. Esto se vincula con un reflejo sacro y previene escapes indeseados de gases o materia fecal.

Otro interesante reflejo relacionado con el ano y la sexualidad es el vagino-anorrectal; determina la relajación de la ampolla rectal y la contracción anal frente a la dilatación vaginal; de esta manera previene escapes del contenido rectal durante el coito.24 También en los hombres, durante el orgasmo, se produce una serie de contracciones rápidas tanto del esfínter uretral estriado como del esfínter anal y del elevador del ano.25 Kinsey y colaboradores describieron que durante la estimulación sexual genital masculina y femenina se produce una contracción refleja del ano.20 Esto justificaría la sugerencia de evitar la masturbación peneana durante el momento preciso de la penetración anal.26

No han sido descritos, en la literatura, reflejos desencadenados por la ocupación rectal en el contexto del sexo anal. Sin embargo, teniendo en cuenta que la distensión rectal provoca la relajación del esfínter anal interno (Reflejo Recto Anal Inhibitorio, R.R.A.I.)27, es probable que la ocupación del recto durante prácticas sexuales también lo desencadene, favoreciendo la relajación esfinteriana durante el coito.

Comprender la anatomía y fisiología anorrectales normales es importante para disminuir el riesgo de lesiones durante las prácticas sexuales anales.