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Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Der Ombudsmann schlichtet Streitigkeiten von Versicherungsnehmern mit Unternehmen der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung sowie Streitigkeiten mit Versicherungsvermittlern und Versicherungsberatern.

Typische Themenbereiche, in denen Meinungsverschiedenheiten auftreten:

• Beitragsanpassung, Beitragshöhe (Schwerpunkt)

• Medizinische Notwendigkeit (Schwerpunkt)

• Gebührenstreit

• Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

• Tarifwechsel

• Physiotherapie

• Zahnzusatzversicherungen

• Versicherungsfall vor Versicherungsbeginn

• Professionelle Zahnreinigung

• Beratungs- und Informationspflichten

Voraussetzungen: Der Beschwerdegegenstand muss sich auf eine Private Kranken- oder Pflegeversicherung und die sich bei ihrer Durchführung ergebenden Fragen beziehen. Private Kranken- oder Pflegeversicherungen in diesem Sinne sind insbesondere die Krankheitskostenvollversicherung (Schwerpunkt bei Beschwerden), die Krankenzusatzversicherung, die Krankentagegeldversicherung, die Private Pflegepflichtversicherung, schließlich die Auslandskrankenversicherung. Das betreffende Krankenversicherungsunternehmen muss Mitglied im Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. sein – eine Übersicht der angeschlossenen Unternehmen verzeichnet die Website des Ombudsmanns.

Bei Beschwerden, die sich gegen Versicherungsvermittler richten, kann nur eine schlechte Leistung anlässlich einer erfolgten oder versuchten Vermittlung einer Privaten Kranken- oder Pflegeversicherung gerügt werden (nicht z. B. eine ungenügende Schadensregulierung). Beschwerden gegen Personen, die über eine besondere behördliche Zulassung nach § 34d Absatz 2 der Gewerbeordnung verfügen (Versicherungsberater¹⁰), können nur behandelt werden, wenn es sich um eine erfolgte oder versuchte Beratung im Zusammenhang mit einer Privaten Kranken- und Pflegeversicherung handelt.

Verfahren: Der streitige Anspruch muss zuvor gegenüber dem Beschwerdegegner lediglich einmal geltend gemacht worden sein. Das heißt, es ist nicht nötig, wegen des streitigen Anspruchs noch einmal zu reklamieren. Das Statut des Ombudsmanns enthält weitere Voraussetzungen. Eine Beschwerde kann online eingelegt werden. Einzelheiten zu weiteren Voraussetzungen und Ablehnungsgründen enthält die Verfahrensordnung des Ombudsmanns.

Rechtswirkungen: Der Ombudsmann spricht zur Beilegung der Streitigkeit unverbindliche Empfehlungen aus. Er erteilt keine allgemeinen Rechtsauskünfte. Die Verjährung eines Anspruchs ist vom Beginn des Tages, an dem die Beschwerde bei dem Ombudsmann eingeht, bis zum Ende des Tages, an dem die Mitteilung über die Beendigung oder Ablehnung des Beschwerdeverfahrens dem Beschwerdeführer zugeht, gehemmt.

Zahlen: Im Jahr 2018 gingen 7.348 Beschwerden ein – ein kontinuierlicher Anstieg seit Jahren. Bei rund 75 Prozent der eingereichten Beschwerden wurde 2018 keine Einigung erreicht. Der Grund für die geringe Einigungsquote liegt nach Aussage des Ombudsmanns darin begründet, dass an ihn zahlreiche Begehren herangetragen würden, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin bestehe, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären. Auch hier versuche er eine Schlichtung, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. (Quelle: Tätigkeitsbericht 2018)

Kosten: für die Beteiligten gebührenfrei

Typ der Schlichtungsstelle: privatrechtlich, staatlich anerkannt

Information im Internet: https://www.pkv-ombudsmann.de

Kontakt:

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Postfach 060222

10052 Berlin

Telefon: 0800 2550444 (gebührenfrei)

E-Mail: ombudsmann@pkv-ombudsmann.de

Hinweis: Unternehmen der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung unterliegen auch einer direkten staatlichen Aufsicht.

• Versicherungsnehmer können sich vorgeschaltet, parallel oder alternativ an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) wenden. Diese kann prüfen, ob gegen ein Unternehmen aufsichtsrechtliche Maßnahmen zu ergreifen sind. Die BaFin ist in Versicherungsangelegenheiten aber keine Schiedsstelle, entscheidet keine Streitfälle, leistet keine Rechtsberatung und teilt auch nicht mit, was ihre etwaige Prüfung ergeben hat. Wie der Ombudsmann, so ist auch die BaFin nicht für Beschwerden gegen die Träger der Sozialversicherung, wie z. B. die gesetzlichen Krankenkassen, zuständig.

• Unter Aufsicht der Bundesländer stehen die öffentlich-rechtlichen Versicherer, deren Tätigkeit auf das jeweilige Bundesland beschränkt ist, und die etwa 700 meist regional tätigen kleineren Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). Eine Einzelfallprüfung von Verträgen und deren rechtliche Bewertung leisten die Aufsichtsbehörden der Länder nicht.

Gegen andere europäische Private Krankenversicherungen, die nicht Mitglied im Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., aber dem Beschwerdenetzwerk der Europäischen Kommission in Finanzdienstangelegenheiten (FIN-NET) angeschlossen sind, kann dieses grenzüberschreitende außergerichtliche Netzwerk für Beschwerden eingeschaltet werden, siehe Abschnitt D.

Für Beschwerden hinsichtlich des Leistungsgeschehens in den Arztpraxen sowie für Probleme mit weiteren Leistungserbringern und mit Krankenhäusern ist der Ombudsmann nicht zuständig. Ansprechpartner ist diesbezüglich die jeweilige Private Kranken- und Pflegeversicherung bzw. die Krankenkasse, der man angehört – dorthin sollte man sich schriftlich wenden. Für Schlechtleistung und Behandlungsfehler von Ärzten ist die jeweilige Landesärztekammer zuständig.

Alternative: Hinsichtlich Beschwerden, die sich auf die Vermittlung von Krankenversicherungen beziehen, reklamiert auch die im Jahr 2018 staatlich anerkannte Schlichtungsstelle für gewerbliche Versicherungs-, Anlage- und Kreditvermittlung eine Zuständigkeit.

Für andere Personen- und Sachversicherungen besteht grundsätzlich und vorrangig eine Zuständigkeit des Versicherungsombudsmanns.

¹⁰ Definition in § 59 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): „Versicherungsberater im Sinn dieses Gesetzes ist, wer gewerbsmäßig Dritte bei der Vereinbarung, Änderung oder Prüfung von Versicherungsverträgen oder bei der Wahrnehmung von Ansprüchen aus Versicherungsverträgen im Versicherungsfall berät oder gegenüber dem Versicherer außergerichtlich vertritt, ohne von einem Versicherer einen wirtschaftlichen Vorteil zu erhalten oder in anderer Weise von ihm abhängig zu sein. Die §§ 1a, 6a, 7a, 7b und 7c gelten für Versicherungsberater entsprechend.“