Читать книгу Das periimplantäre Weichgewebe - Mario Roccuzzo - Страница 25

Im Rahmen des World Workshop 2017 berichteten Hämmerle und Tarnow (2018) über eine beträchtliche Anzahl an kontrollierten prospektiven Studien mit mittelgroßen Fallzahlen, wonach dünneres Weichgewebe zur stärkerem periimplantärem Knochenabbau führt. Allerdings stammen die meisten dieser Daten von der gleichen Forschungsgruppe.

Linkevicius et al. (2009) versorgten 19 Patienten mit 46 Implantaten und teilten diese je nach Stärke des Weichgewebes einer von zwei Gruppen zu. Nach 1 Jahr betrug der marginale Knochenabbau 1,5 mm in der gewebeschwachen und nur 0,3 mm in der gewebestarken Gruppe.

Zusätzlich untersuchten diese Autoren an 32 Patienten den Einfluss der bukkalen Weichgewebestärke auf Änderungen des marginalen Knochenniveaus und verzeichneten eine starke Korrelation zwischen Weichgewebestärke und Knochenabbau, der nach 1 Jahr an Implantationsstellen mit dünner Weichgewebeschicht stärker ausfiel (0,3 gegenüber 0,1 mm).

Eine weitere Studie bestätigte den Befund eines verstärkten marginalen Knochenabbaus bei schwachem Weichgewebe (Linkevicius et al. 2015). Neben einer gewebeschwachen und einer gewebestarken Gruppe kam diesmal eine dritte Gruppe von etwa 30 Patienten hinzu, deren dünnes Weichgewebe einzeitig mit der Implantation augmentiert wurde. Diese schnitt beim nachfolgenden Knochenabbau vergleichbar ab wie die gewebestarke Gruppe. Starkes Weichgewebe scheint also die Stabilität des periimplantären Knochens zu fördern.

Puisys und Linkevicius (2015) resümierten, dass sich angesichts des potenziell wesentlich geringeren Knochenabbaus bei einem natürlich gewebestarken Phänotyp der Knochenabbau am Alveolarkamm durch Gewebeaugmentation bei gewebeschwachem Phänotyp reduzieren lassen könnte.

Die Behandlerin oder der Behandler darf sich durch diese Beobachtungen eines wesentlich geringeren Knochenabbaus an Implantaten bei gewebestarkem Phänotyp darin bestärkt fühlen, in gewebeschwachen Situationen vorab oder einzeitig mit der Implantation eine Augmentation des Weichgewebes vorzunehmen. Abbildung 7 (a bis i) illustriert diesen Therapieansatz im seitlichen Unterkiefer einer 64-jährigen Frau.

Abb. 7 a Zahnlose Region 46 und 47 in der Panoramaaufnahme mit kaum ausreichendem Knochenangebot für Implantationen über dem Unterkieferkanal.

Abb. 7 b Zahnloser Bereich aus bukkaler Sicht. Das Vestibulum ist sehr flach und keratinisierte Mukosa nicht vorhanden.

Abb. 7 c Zahnloser Bereich mit sehr dünnem Alveolarkamm (okklusale Ansicht).

Abb. 7 d Freies Gingivatransplantat vom Gaumen im Bereich der geplanten Implantate über einem Spaltlappen vernäht.

Abb. 7 e Vernähtes (Vicryl 4/0) Transplantat aus okklusaler Sicht.

Abb. 7 f Nach 3 Monaten wurde für die Implantationen lingual und bukkal ein Volllappen gebildet. Zu beiden Seiten ist nun verstärkt keratinisiertes Gewebe vorhanden.

Abb. 7 g Zustand bei der definitiven Abformung (okklusale Ansicht). Beide Implantate umgibt ein starker keratinisierter Gewebekragen, der eine wirksame Barriere zum Schutz der periimplantären Strukturen bildet.

Abb. 7 h und i Foto- und Röntgenaufnahme der verschraubten Keramikkronen nach 6 Jahren. Prothetiker: Dr. Nicola Scotti – Turin, Italien

Abb. 8 a Ausgangssituation mit Knochenatrophie und einer sehr gewebeschwachen Schleimhaut fast ohne Keratinisierung.

Abb. 8 b Zwei freie Gingivatransplantate, vernäht im Bereich der vorgesehenen Implantationen und Knochenregeneration.

Abb. 8 c Zustand 3 Monate nach Weichgewebeaugmentation, gekennzeichnet durch einen gewebestarken Streifen an keratinisierter Mukosa lingual und vestibulär des Volllappens.

Abb. 8 d Zustand nach den Implantationen in Regio 35 (S, RN, Durchmesser 3,3 mm, Länge 10 mm; Institut Straumann AG) und 37 (S, RN, Durchmesser 4,8 mm, Länge 10 mm; Institut Straumann AG) mit großem dehiszenzartigem Knochendefekt auf der vestibulären Seite.

Aus klinischer Sicht erleichtert das Vorliegen eines breiten keratinisierten Gewebestreifens die transmukosale Einheilung von Dentalimplantaten selbst in Fällen einer erforderlichen Knochenregeneration, da dies die Bildung eines starken Weichgewebemantels um den Implantatkragen ermöglicht. Abbildung 8 (a bis l) illustriert ein solches Vorgehen am Fall einer 57-jährigen Frau, deren Implantatbehandlung im seitlichen Unterkiefer mit einer horizontalen Knochenregeneration kombiniert werden musste.

Mehrere Studien befassten sich mit der Anwendung verschiedener Techniken zur vertikalen Kieferkammaugmentation bei starker Atrophie des Alveolarkamms unter Verwendung von nicht resorbierbaren oder resorbierbaren Membranen, unterstützt durch einen Distanzhalter oder ein Titangitter (Esposito et al. 2008, Fontana et al. 2011, Roccuzzo et al. 2017a).

Alle diese Studien zeigten auch, dass die Anwendung einer Barriere technisch anspruchsvoll und anfällig für chirurgische Komplikationen ist (Jepsen et al. 2019). Zu den wichtigsten Gründen für das Misslingen gesteuerter Knochenregenerationen gehören Expositionen der Barrieremembran mit Keimeintrag in den operierten Bereich und infektionsbedingten Beeinträchtigungen der regenerativen Ergebnisse (Sanz et al. 2019). Zwar liegen zu diesem Thema keine eigenen Studien vor, aber bei Patienten mit sehr gewebeschwacher Mukosa (bzw. ohne Keratinisierung oder mit Narbengewebe) würde ein verstärktes Auftreten von Membranexpositionen in den ersten vier Wochen eher möglich erscheinen. Es erscheint daher in speziellen Fällen nur vernünftig, bereits im Vorfeld einer Knochenaugmentation auch eine quantitative und qualitative Optimierung des Weichgewebes ins Auge zu fassen.

Abb. 8 e Gesteuerte Knochenregeneration, beginnend mit autologem Knochen in Kontakt zum Implantat und gefolgt von einer Schicht xenogenem Knochenersatzgranulat sowie einer resorbierbaren, zur Stabilisierung des Knochenaugmentats aufgelagerten Kollagenmembran.

Abb. 8 f Nähte zur transmukosalen Einheilung. Dank der primär durchgeführten Augmentation herrscht rings um die Implantatkragen ein optimale Weichgewebeanlagerung.

Abb. 8 g Zustand bei Eingliederung der definitiven Prothetik (okklusale Ansicht).

Abb. 8 h Temporär zementierte, dreigliedrige Keramikbrücke.

Abb. 8 i und j Klinische und radiologische Kontrolluntersuchung nach 1 Jahr. Zur endgültigen Begutachtung der Weichgewebe wurde die Brücke nun entfernt und anschließend mit definitivem Zement befestigt.

Abb. 8 k und l Zustand nach 10 Jahren mit geringfügiger bukkaler Pigmentierung der Keramikkrone. Die periimplantären Weichgewebe sind gesund, die Sondiertiefen minimal.

Abb. 9 a bis c Chirurgische Entfernung eines frakturieren Implantats.

Abbildung 9 (a bis p) illustriert dieses Vorgehen im Unterkiefer eines 63-jährigen Patienten, selbst Zahnarzt und außerdem Raucher, mit einem kürzlich frakturierten Implantat in Regio 35. Nach der Explanation war für die geplante Neuimplantation über dem Unterkieferkanal eine vertikale Knochenaugmentation erforderlich. Das lokale Weichgewebes umfasste Narbengewebe von einem früheren Eingriff und nur wenig keratinisierte Mukosa. Der Patient wurde über die primär durchzuführende Augmentation des Weichgewebes informiert, um dem Entstehen einer Weichgewebedehiszenz und Exposition beziehungsweise Infektion des Areals nach der vorgesehenen gesteuerten Knochenregeneration entgegenzuwirken.

Abb. 9 d und e Nach 3 Monaten zeigte die Regio 35 mit Narbengewebe und ohne nennenswerte keratinisierte Mukosa suboptimale Voraussetzungen für die geplante vertikale Knochenaugmentation.

Abb. 9 f Zustand nach Bildung eines Spaltlappens und Vernähen (Vicryl 4/0) eines freien Gingivatransplantats am Periost.

Abb. 9 g Zustand 4 Monate nach der Weichgewebeaugmentation (laterale Ansicht).

Abb. 9 h Individuell angefertigtes Titangitter gefüllt mit autologem Knochen und Knochenersatzgranulat als Platzhalter und zum Schutz des Augmentats mit zwei Schrauben fixiert. Die gewebestarke Schleimhaut ersparte den Bedarf an einer Kollagenmembran.

Abb. 9 i Trotz koronaler Verschiebung ergab sich flächendeckend über der augmentierten Zone ein spannungsfreier Lappenverschluss. Die Stabilisierung erfolgte apikal mit horizontalen Matratzennähten (Vicryl 3/0) und koronal mit Einzelknopfnähten (Vicryl 4/0).

Abb. 9 j Zustand 2 Wochen nach dem Eingriff. Der Lappen war gut verheilt, die Nähte konnten entfernt werden.

Abb. 9 k Optimal verheilter Zustand 6 Monate nach dem regenerativen Eingriff.

Abb. 9 l Röntgenansicht des augmentierten Areals vor dem Implantationseingriff.

Abb. 9 m Nach Entfernen des Titangitters folgte die Insertion von zwei Tissue-Level-Implantaten in Regio 35 (SP, RN, 3,3 mm, 8 mm; Institut Straumann AG) und 36 (SP, RN, 4,1 mm, 6 mm; Institut Straumann AG).

Abb. 9 n Zustand nach optimalem Vernähen für die transmukosale Einheilung.

Abb. 9 o Zustand 3 Monate nach dem Eingriff. Die Implantate sind von einem gewebestarken Schleimhautkragen umgeben, sodass nun die Abformungen für die definitive Versorgung erfolgen können.

Abb. 9 p 6 Monate nach den Implantationen zeigte die Sonde einen flachen Sulkus ohne Anzeichen für eine Entzündung. Prothetiker: Dr. Walter Gino – Turin, Italien

Nach den Schlussfolgerungen des World Workshop 2017 ist durch kontrollierte prospektive Studien belegt, dass gewebeschwache periimplantäre Weichgewebeverhältnisse gegenüber gewebestarken verstärkt mit marginalem Knochenabbau einhergehen. Auf dieser Grundlage dürfen Behandlerinnen und Behandler sich bestärkt fühlen in ihren Überlegungen, die Weichgewebeverhältnisse im Vorfeld von Implantationen zu optimieren. Insbesondere bei schwachem Weichgewebe ohne Keratinisierung können mukogingivale Eingriffe angezeigt sein. Beide Schritte sind relativ einfach durchzuführen, nur muss der Patient die zusätzliche Belastung durch zwei, mindestens einen Monat auseinanderliegende Eingriffe akzeptieren.

Bei der Entscheidungsfindung für autologe Weichgewebeaugmentationen zur Verbesserung der periimplantären Gesundheit oder zur Erhaltung des marginalen Knochenniveaus an Implantationsstellen mit ungenügender Schleimhaut bietet die aktuelle Literatur gewisse Orientierungshilfen (Thoma et al. 2018a, Giannobile et al. 2018). Die optimale klinische Lösung muss aber stets individuell ermittelt werden und das Resultat einer korrekten Gesprächsführung zwischen Patienten und Behandler darstellen.