Читать книгу Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы - Маша Пушкина - Страница 30

Наверняка вы слышали, что мании и депрессии развиваются из-за нарушений обмена веществ в головном мозге. Но каких именно, и как это происходит? Точного ответа наука дать пока не может. За последние десятилетия ученые разработали несколько достаточно обоснованных гипотез, объясняющих подъемы и спады настроения на биохимическом уровне. Их мы и рассмотрим в этой главе.

С нейробиологической точки зрения (как и с генетической) биполярного расстройства не существует. Дело в том, что с очень большой вероятностью биполярное расстройство – это не одно заболевание, а группа расстройств различного происхождения, похожих друг на друга по внешним проявлениям.

Корректнее говорить о спектре биполярных расстройств. Симптомы очень разнообразны и неоднородны, и у каждого человека их сочетание чем-то отличается. Доступные современной науке методы не позволяют точно выделить из этого спектра отдельные подтипы расстройства с общими причинами и биологическими признаками[83].

Все дело в дофамине

Традиционно ученые объясняли мании и депрессии дисбалансом в системах нейромедиаторов[84]: серотониновой, норадренолиновой и дофаминовой.

Однако на практике все оказалось сложнее.

Изобретение антидепрессантов, воздействующих на серотонин и норадреналин, произвело настоящий фурор. Они прекрасно выравнивали настроение пациентов с «типичной» униполярной депрессией. Это открытие впоследствии по праву назвали психофармакологической революцией.

Но когда антидепрессанты применяли для лечения биполярных пациентов, это приводило к очень нежелательным последствиям – развитию маний и смешанных состояний. Более того, выяснилось, что люди с биполярным расстройством лучше реагируют на препараты лития и антипсихотики, особенно в состоянии мании.

Ученые стали понимать, что биполярное расстройство имеет несколько иную природу. На протяжении последних четырех десятилетий основной гипотезой, объясняющей механизм биполярного расстройства, остается дофаминовая гипотеза[85].

Новейшие исследования подтверждают, что в основе мании лежат повышенная активность дофаминовых рецепторов в мозге и последующая гиперактивация системы «вознаграждения». Ученым даже удалось вызвать маниакальное поведение у лабораторных мышей, искусственно активируя их дофаминовые нейроны.

Система вознаграждения – гениальное изобретение эволюции. Это структуры мозга, которые «награждают» нас положительными эмоциями и чувством удовольствия за успешные действия, таким образом буквально управляя нашим поведением. Как результат, мы стремимся повторять эти действия снова и снова.

Исследователи обнаружили, что при биполярной депрессии повышается уровень белка, транспортирующего дофамин в полосатом теле – области мозга, отвечающей за работу системы «вознаграждения». Из-за этого уровень дофамина снижается, что мы и наблюдаем при депрессии. Именно недостаток дофамина виновен в ангедонии – потере способности получать удовольствие от того, что раньше вас радовало.

Существует гипотеза гиперчувствительности к вознаграждению при биполярном расстройстве. Согласно ей, люди, предрасположенные к этому заболеванию, имеют особенно чувствительную систему вознаграждения. Она реагирует на достижение цели и поощрение особенно остро, буквально бурным восторгом. Что, соответственно, поощряет биполярников действовать еще активнее, стремиться к все новым достижениям. Так возникает гипоманиакальное и маниакальное поведение.

Гиперчувствительная система вознаграждения реагирует с удвоенной силой и на негативные события. Поэтому неудовольствие и снижение мотивации после неудач у людей с БАР будут сильнее, чем у окружающих. Как следствие, развиваются депрессивные симптомы.

Однако нужно понимать, что дофаминовая гипотеза – пока только гипотеза, то есть предположение, которое пока недостаточно обосновано, чтобы основывать на нем стратегии лечения биполярного расстройства.

А при чем здесь гормоны?

Многие ученые считают, что дисбаланс нейромедиаторов при биполярном расстройстве – это лишь верхушка айсберга. Существуют гипотезы, объясняющие симптомы иными сбоями в эндокринной системе. Например, нарушениями «гормонов стресса», вырабатываемых гипоталамусом и гипофизом, и надпочечниками.

Известно, что при депрессии может быть повышен уровень кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, вырабатываемого в надпочечниках. Кортикотропин-рилизинг гормон называют «дирижером симфонии стресса». Именно он запускает механизм реакции на стресс в мозге и далее – во всем организме. При этом растет уровень еще одного гормона стресса – кортизола.

Когда повышение уровня этих гормонов краткосрочно, организм не страдает: эволюция нас к нему приспособила. Но если это происходит в течение длительного времени (как, например, при депрессии), последствия могут оказаться катастрофическими: кортизол буквально убивает нейроны в участках мозга, ответственных за мышление и память, – в коре головного мозга и гиппокампе. Возможно, так и происходит ослабление когнитивных способностей при БАР.

Однако повышенный уровень гормонов стресса гораздо более типичен для униполярной депрессии, чем для биполярного расстройства. Более того, нередко при биполярной депрессии уровни гормонов стресса ничем не отличаются от таковых у здоровых людей.

Болезнь биологических часов

Другое направление исследований – изучение нарушений циркадных ритмов («биологических часов») при биполярном расстройстве.

Системы нашего мозга, регулирующие суточные ритмы, воздействуют на нейромедиаторы – те же дофамин, серотонин и норадреналин, дисбаланс которых связан с расстройствами настроения. В частности, «гормон сна» мелатонин синтезируется из серотонина с наступлением темноты.

Мутации циркадных генов, возможно, делают человека более восприимчивым к расстройствам настроения, а затем человек усугубляет эту ситуацию сбитым режимом дня и недостатком сна.

Наверное, все слышали о том, что стресс плохо влияет на сон. Дело в том, что уже известный вам гормон стресса (кортикотропин-рилизинг гормон) подавляет активность всех центров сна в нашем мозге. Эволюция таким образом подготовила нас к тому, чтобы не засыпать в моменты опасности.

Но человека в депрессивном состоянии, испытывающего хронический стресс, это эволюционное изобретение буквально лишает сна.

Нарушением циркадных ритмов можно объяснить и зависимость эпизодов БАР от сезонов. Как показало исследование Fellinger M. с коллегами, число госпитализаций из-за маний у мужчин достигало максимума в июне, а у женщин – в сентябре. Число госпитализаций из-за депрессий для женщин оказалось максимальным в ноябре (у мужчин такой зависимости не наблюдалось). Со смешанным состоянием женщины чаще всего попадали в больницы в июне (у мужчин связь смешанных эпизодов с сезонами тоже не обнаружили).

О том, как восстановить циркадные ритмы и победить бессонницу, читайте в разделе «Основы биполярной жизни».

БАР и голод

Другое интересное наблюдение связано с лептином – гормоном, вырабатываемым жировой тканью. Лептин отвечает за чувство сытости. Его синтез также связан с циркадными ритмами. Аномальный уровень этого гормона может объяснить повышенный аппетит при атипичных депрессиях.

Как видим, в нейробиологии биполярного расстройства пока больше белых пятен, чем ясных ответов. Наука, конечно, не останавливается на достигнутом. Современные исследования аффективных расстройств направлены на изучение синапсов (мест контактов между нейронами) и пластичности (то есть способности к изменениям) в областях мозга, участвующих в регуляции эмоций, памяти, сна и даже обоняния – префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле. Возможно, со временем они ответят на вопрос, что именно не так с биполярным мозгом.

Аномальный мозг

До середины XX века в распоряжении медиков не было безопасных инструментов для исследования мозга, а потому о причинах маний и депрессий можно было только догадываться. Посмертные вскрытия никаких аномалий мозга не показывали.

Современная наука располагает высокотехнологичными методами нейровизуализации – то есть изучения структуры и функций мозга с помощью снимков. Благодаря таким методам, как МРТ, КТ, ПЭТ[86], удалось обнаружить определенные нарушения в структуре мозга биполярников.

Рабочая группа по изучению биполярного расстройства под красивым названием ENIGMA[87] проанализировала более 6 500 снимков МРТ (самое крупное МРТ-исследование серого вещества мозга на сегодня!) и обнаружила такие аномалии:

У людей с биполярным расстройством оказалось меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях обоих полушарий мозга.

Серое вещество – это операционный центр организма. Оно позволяет нам мыслить, двигаться, воспринимать окружающий мир.

Наиболее сильно пострадали следующие области: левая лобная покрышка (область между передней восходящей ветвью латеральной борозды и нижней частью предцентральной борозды), левая веретенообразная извилина и левая средняя часть лобной коры. Это явление называется корковое истончение.

Замечено, что чем дольше длилось заболевание, тем тоньше кора в лобной, медиальной теменной и затылочной областях мозга. На степень нарушения влияет и наличие психозов: если психотические приступы были, кора пострадала сильнее.

Но есть и хорошие новости: при использовании медикаментов, в частности, лития, противоэпилептических препаратов-нормотимиков и антипсихотиков, кора мозга сохраняется лучше.

Почему биполярное расстройство прогрессирует

К сожалению, биполярное расстройство способно прогрессировать. С годами у многих пациентов «светлый» промежуток между эпизодами сокращается, а организм хуже откликается на лечение. Это тоже результат нейробиологических процессов в головном мозге.

Есть несколько гипотез, объясняющих это печальное явление.

Гипотеза «разжигания» предполагает, что каждый новый эпизод болезни приводит к необратимым изменениям в мозге[88]. Чувствительность мозга к стрессу из-за этого повышается, и, как следствие, обострения случаются чаще.

Именно поэтому врачи говорят, что чем раньше начато лечение, то есть чем меньшее число эпизодов вы перенесли без терапии, – тем больше шансов на успех.

Более того, с годами заболевание может перейти в «автономный» режим: новые эпизоды будут начинаться сами по себе, вообще без внешних триггеров. Одновременно все сильнее страдают умственные способности, ведь, как мы уже писали выше, хронически повышенный уровень кортизола убивает нервные клетки.

Но не впадайте в панику, если замечаете ухудшение внимания или памяти. Возможно, причина менее катастрофична. Например, это сезонный спад, реакция на переутомление или побочный эффект медикаментов.

Обострение БАР может быть вызвано и другим заболеванием. Например, гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы) способен провоцировать быстрые циклы при БАР.

Опишите свои симптомы психиатру как можно точнее, чтобы он смог определить причину ухудшения или направить вас к другому специалисту – например, эндокринологу.

Взгляд в будущее

Генетические, нейровизуальные и биохимические исследования позволяют взглянуть на расстройства биполярного спектра как на биологически разнообразную группу заболеваний. Благодаря им со временем медики смогут лучше понимать различия между подтипами расстройства и, руководствуясь этим знанием, повышать эффективность терапии и снижать ее побочные эффекты. Если вы сейчас молоды, у вас есть все шансы испытать на себе намного более совершенное лечение чем то, что доступно сейчас. Возможно, еще при нашей жизни удастся не только излечивать биполярное расстройство, но и предотвращать его развитие.

Собранные учеными данные говорят в пользу того, что явление, которое мы называем биполярным расстройством – не одно, а несколько биологически различных нарушений, клинические проявления которых так похожи друг на друга, что их считают одной болезнью.