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LA IDEA DE ENFERMEDAD

En caso de indisposiciones leves, la naturaleza logra restablecer la buena salud sin que sea útil recurrir a medicamentos: basta con observar algunas reglas dietéticas estrictas. Cuando hay una intervención médica, esta se limita a restablecer las fuerzas del enfermo y a tener confianza en la naturaleza.

Moshe ben Maimon (Maimónides)

La medicina científico-técnica contemporánea, cuyos orígenes históricos remontan a la medicina hipocrática, ocupa en la actualidad un lugar destacado en la gran mayoría de las sociedades, aun a pesar de la creciente difusión de las llamadas medicinas “tradicionales”, “paralelas”, “dulces”, “folclóricas” o “alternativas”. La vigorosa persistencia de la actividad médica científico-técnica está determinada, entre otros muchos factores, por el ininterrumpido aflujo de personas que solicitan su atención y por su sostenido progreso en conocimientos y adelantos técnicos. Este progreso se expresa en nuestros días a través de una creciente especialización y diversificación de los servicios ofrecidos.

Tanto la figura del médico como de los profesionales relacionados que surgen a lo largo de la historia experimentan intensas transformaciones desde las épocas de Hipócrates y de Galeno hasta el presente. Además, las características biológicas, psicológicas y socioculturales de aquellos que solicitan sus servicios se han visto modificadas a lo largo de la historia.

Por otro lado, dado que una buena parte del éxito de la actividad médica depende de una perfecta compenetración entre el que aporta el servicio y el que lo solicita –en cuanto a conocimiento y aceptación de las finalidades que motivan y orientan esta interacción–, resulta de suma importancia para el médico y para todos los que de un modo u otro están comprometidos en esta actividad, conocer las razones que mueven a las personas a consultar en los servicios de salud y saber en detalle lo que ellas esperan de las prestaciones ofrecidas26. No se trata de conocer estas motivaciones y expectativas con el objeto de que el médico y los servicios de salud adapten ciegamente su “oferta médica” a las oscilaciones y caprichos de una cierta “demanda”; se trata simplemente de un intento por lograr un mínimo de explicitación mutua de aspiraciones y compromisos, condición sine qua non de toda comunicación y de toda colaboración.

El carácter reduccionista de la medicina moderna

En una primera aproximación podría parecer que definir las características del consultante de los servicios de salud no resulta difícil. ¿No es obvio acaso que los que solicitan ayuda médica son los enfermos? Una mínima profundización nos muestra que la respuesta satisfactoria a esta interrogante dista mucho de ser tan simple. En efecto, una proporción creciente de individuos, objetiva y/o subjetivamente sanos, están siendo hoy objeto de acciones llamadas de salud27. Por otra parte, aun cuando restringiésemos la actividad médica a acciones sobre enfermos, la palabra enfermedad no solo no tiene una significación unívoca para todos los médicos, sino que además al interior de un mismo significado no es fácil concitar consensos acerca de los límites exactos de las definiciones28. Peor aun, si ya es difícil llegar a consenso entre los médicos acerca del significado y los límites de las enfermedades, el asunto se torna todavía más complejo cuando incluimos en nuestra consideración lo que para los demás profesionales de la salud o lo que para los que consultan significa estar enfermo. Asimismo, qué consideran como enfermedad ciertas organizaciones, como las compañías de seguros o las instituciones de salud previsional.

Si aceptáramos que los individuos sanos son objeto de la medicina en cuanto susceptibles de enfermar (con mayor o menor probabilidad), queda pendiente el problema de determinar a partir de qué se establece el concepto de enfermedad y cuál de los muchos conceptos que parecen existir es el que debe tener prioridad29.

Hasta hace no muchos años, para la gran mayoría de los autores parecía bastante claro que precisar la naturaleza exacta de la enfermedad consistía en una tarea eminentemente científica y médica, y que era en torno a esta conceptualización biológica y médica que debía girar la organización de los servicios de salud. Sería esta conceptualización “biomédica” de enfermedad la que –según algunos teóricos actuales de la medicina– habría determinado el surgimiento del modelo biomédico de atención de salud, que sería a su vez el modelo preponderante en la atención de salud en todas aquellas partes donde se ejerce la medicina científico-técnica moderna30. Existe un cierto consenso en la actualidad, entre los investigadores del tema, acerca del carácter reduccionista del modelo biomédico de atención de salud y del concepto de enfermedad que se encuentra en su origen. Se atribuye a su predominio hegemónico buena parte de la frustración y del descontento existente tanto en los profesionales de la salud como en sus supuestos beneficiarios31. Si el diagnóstico esbozado es correcto, al menos en sus líneas generales, tenemos que preguntarnos acerca de la causa que origina este problema y debemos intentar precisar las líneas generales de su solución.

El punto de partida del trabajo médico

Entre las muchas razones que se pueden esgrimir, y que dan cuenta en mayor o menor medida del surgimiento de la conceptualización biomédica de la enfermedad, junto a su adopción como concepto regulador de la atención de salud en la época moderna, se encuentra a nuestro parecer un equívoco de graves consecuencias. Este equívoco consistiría en el hecho de que la medicina de nuestro siglo habría perdido de vista el punto de partida de la actividad médica. Punto de partida que llamaremos subjetivo, pero que, según veremos, resulta ser el punto de partida objetivamente más importante en el trabajo médico. Es esta pérdida de vista del verdadero punto de partida de la actividad médica lo que ha conducido a su vez –según nuestro parecer– a la confusión acerca del punto de llegada, es decir, acerca de la finalidad última del trabajo médico como tal32.

No pretendemos, ni mucho menos, que el concepto biomédico de la enfermedad sea un concepto errado. Sería difícil y estéril pretender negar, por ejemplo, que la diabetes mellitus pueda ser conceptualizada adecuadamente en base a una serie de alteraciones estructurales, bioquímicas y fisiopatológicas que afectan entre otras cosas al metabolismo de los carbohidratos. Se trata de precisar más bien que el concepto biomédico de enfermedad no solo no es el único que debe entrar en consideración al examinar la enfermedad desde el punto de vista científico33, sino que, más importante aún, no es evidente que sea este concepto el que deba ser el eje organizador de la actividad médica.

Sostenemos que el punto de partida y eje estructurador de la actividad médica debe estar dado por aquello mismo que da origen a la medicina en tanto que actividad34, y que es esto lo que primariamente debe intentar ser conceptualizado. Esto que parece bastante obvio en términos generales, ¿qué significa exactamente en concreto? La actividad médica existe como tal, como una respuesta, y como respuesta a una petición. Petición que puede ser explícita o tácita, pero que a todas luces aparece como razonable y legítima. Se trata de una petición de ayuda, por parte de una persona determinada, que se considera a sí misma necesitada en lo que se refiere a su salud.

La conceptualización de la enfermedad y el orden de los conceptos

Observamos, desde ya, que la petición de ayuda procede desde una persona singular, con todos sus condicionamientos genéricos e individuales, que la afectan en su dimensión biológica, psicológica, biográfica, espiritual y cultural. Esta petición se dirige a una o más personas, quienes también poseen múltiples condicionamientos. En consecuencia, el punto de partida real de la actividad médica como tal no es la enfermedad, en la conceptualización científica (biomédica o no), que podamos hacernos acerca de ella, sino que es una petición de ayuda de una persona singular dirigida a otra u otras personas, a fin de solicitar asistencia acerca de lo que le aqueja en el ámbito de “la salud”.

A partir de este punto vemos también que la medicina aparece como una actividad “reactiva”, es decir, en respuesta a algo, y con la intención de resolver, modificar o atenuar una situación de enfermedad que aparece como algo negativo. Además, el detonante de esta actividad, la petición de ayuda, se encuentra estrechamente ligado a su finalidad, esto es, a responder adecuadamente a dicha solicitud. Por otra parte, esta petición aparece en la mayor parte de los casos como razonable y legítima, fundada en una necesidad real de la persona. Aparece, por lo tanto, como éticamente justificado (y hasta mandatorio) el que la persona necesitada solicite ayuda. Esta necesidad, entonces, pareciera formar parte integrante de aquella realidad que llamamos enfermedad.

Todo lo anterior significa que el primer concepto común y espontáneo de enfermedad, en sentido cronológico y genético, precede con mucho a cualquier concepto “científico” de enfermedad. El concepto científico de enfermedad supone al concepto común y espontáneo, a él remite y en él en último término se verifica. Por “común” queremos decir que, al menos, en el seno de un grupo humano determinado, todos entienden aproximadamente lo mismo cuando se expresa que alguien está enfermo. Por “espontáneo” entendemos que esa comunidad de comprensión no deriva de un proceso adquirido por vías de enseñanza formal. Lo que quiere decir que esta comunidad de significación encuentra su raíz en la referencia a una experiencia que surge espontáneamente en cualquier persona y con relativa frecuencia.

La experiencia y la idea de enfermedad

En los apartados anteriores hemos aludido a la necesidad de distinguir entre un concepto “común” de enfermedad y un concepto “científico” de enfermedad. Y hemos visto que ni siquiera es posible hablar de un concepto científico único de enfermedad, ya que diversas disciplinas científicas tienen cada una mucho que contribuir a esta materia. En este apartado queremos reflexionar a partir de que este concepto común o espontáneo de enfermedad es complejo y a veces ni siquiera es tan común. En efecto, dada nuestra naturaleza de vivientes cognoscitivos, la idea que formulamos acerca de lo que nos ocurre no es ajena a la experiencia, sino que forma parte de ella.

La actitud asumida frente a la enfermedad ha sido tan variable desde los inicios de la historia de la humanidad como lo es todavía en nuestros días y siempre han existido múltiples reacciones frente a ella. En diversas culturas originarias la enfermedad aparece frecuentemente ligada a conceptualizaciones imaginativas que asumen la existencia real de poderes que van más allá de lo empíricamente verificable, a los que se ha solido denominar como mágicos o transnaturales. Estos poderes o facultades, aunque pueden ser atribuidos a objetos, se retrotraen casi siempre en último análisis a sujetos humanos o semihumanos particulares que serían capaces de disponer de ellos de modo voluntario. Los seres humanos que se estima que poseen estos poderes, habitualmente adquiridos luego de un aprendizaje iniciático, son denominados magos, chamanes, meicas, brujos u otros según sea el caso. En este contexto los cambios inducidos en otras personas por parte de estos individuos pueden ser dirigidos tanto a causar un efecto dañino como a retirar de ellas una realidad indeseada. Lo que se entienda por enfermedad en este marco cultural no será sino un efecto provocado por la acción voluntaria de un sujeto investido por poderes transnaturales, que causa o retira la enfermedad por razones que se conocen y se aceptan culturalmente. Un miembro no iniciado de esa comunidad evita que él o los suyos se hagan merecedores de ese efecto; sin embargo, al haberlo adquirido, se somete a los ritos establecidos para intentar revertirlo. Es muy probable también que, salvo un daño como una herida provocada por una evidente causa externa, el resto de las afecciones hayan sido conceptualizadas como derivadas del influjo mágico de esos sujetos35.

En clima imaginativo-mágico, entonces, la enfermedad es conceptualizada como poseedora de una causa eficiente conocida, cuya presencia suele entenderse como castigo por no respetar alguna cláusula, tabú o código culturalmente validado, y cuya “sanación” depende de la voluntad del mismo causante36. La sintomatología específica en este esquema conceptual es poco relevante, ya que conociendo esa causa única para todas las afecciones, y el rito al que debían someterse, el análisis de la expresión específica de la dolencia carece de sentido.

En forma separada, y muchas veces simultánea con la concepción imaginativo-mágica de enfermedad, coexiste la interpretación religiosa de ella como un efecto causado por una falta moral en relación a la divinidad37. Esa coexistencia de magia y religión es plausible, ya que quienes eran revestidos por poderes mágicos solían ejercer también como sacerdotes, en sus caracterizaciones de chamanes, druidas, machis, etcétera. La atribución de causalidad divina para las diversas experiencias de difícil comprensión, como asimismo de toda realidad inexplicable por la sola percepción sensible, era frecuente en las primeras civilizaciones. A partir de sus registros literarios, nos encontramos con cuán emblemáticos son los efectos provocados directamente a los mortales por las divinidades egipcias, griegas y romanas, así como la personificación en dioses particulares de realidades o atributos tales como el amor, la justicia o la ira.

La dolencia experimentada por los seres humanos era seguramente entendida y querida –buscada directamente o a través de un intermediario– por alguna divinidad. Toda actitud evasiva consistía en procurar que esa divinidad revirtiera o no causara el mal temido. De allí los ritos y sacrificios de carácter religioso, mediados o no por sacerdotes, con la clara intención de evitar ese daño. La enfermedad representaba cierto castigo divino, cuya expresión somática o conductual era igualmente irrelevante, por corresponder solo al deseo de ese dios. No deja de ser interesante recordar y constatar que, cercano aún a nuestros días, las enfermedades mentales eran atribuidas a castigos por malas acciones38, o algunas epidemias entendidas como acción divina. Incluso actualmente se tiende a pensar que ciertas enfermedades epidémicas, sobre todo las de transmisión sexual, podrían ser consecuencia de un “castigo divino”.

Fue Hipócrates y su escuela, precedidos por Alcmeón de Crotona, quienes consciente y deliberadamente intentaron desligar la magia y la religión de la enfermedad39. Por primera vez se la entendió como un acontecimiento que podía responder a un ordenamiento natural de los fenómenos, con una causalidad y una dinámica distintas, ya sea a la arbitrariedad de la acción de un poder mágico o de algún espíritu benigno o maligno, o bien consecuencia de una falta moral o a una indisposición con la divinidad. A partir de este momento, la manera regular y previsible de presentación de la enfermedad pasa a ocupar un lugar relevante, ya que puede dar luces acerca de su causa natural, y a su vez proporciona herramientas para su posible evitación o sanación.

La concepción mágico-religiosa, que precedió culturalmente por muchos siglos a la conceptualización griega de la enfermedad como un fenómeno natural, persiste no obstante hoy en la medicina moderna, aunque revestida a veces de ropajes muy diversos e inclusive con aura y lenguaje de apariencia científica. No pocas actitudes actuales del profesional de la salud hacia sus enfermos revelan una cierta identificación con elementos imaginativo-mágicos o religiosos. Por otra parte, la presencia de conceptualizaciones exageradamente culposas o supersticiosas en relación a la enfermedad revelan asimismo cómo estos elementos mágicos o religiosos siguen modelando nuestra experiencia de enfermedad y determinando las conductas que adoptamos para enfrentarla. La pervivencia, y aun el florecimiento, de las medicinas paralelas, dulces o alternativas en la actualidad, es en alguna medida, una manifestación de lo anteriormente señalado. Desconocer o menospreciar estos elementos equivale a privarse de una clave de comprensión acerca de la densidad antropológica que reviste el enfermar, con la consiguiente dificultad para entender y ayudar mejor a nuestros pacientes. No es posible desconocer el carácter mágico agregado de numerosos accesorios, implementos o herramientas médicas modernas, tales como los guantes, los delantales, los fármacos, los exámenes diagnósticos, los aparatos médicos o la psicoterapia, por solo mencionar los más evidentes.