Читать книгу El significado del dolor - Nick Potter - Страница 8

¿Recuerdas cuando dije que el dolor ocurre principalmente a nivel neuropsicológico? Bueno, pues a lo que me refería es a que el dolor existe predominantemente en el sistema nervioso y todas sus partes. De hecho, podría describirse como una enfermedad del sistema nervioso.

Quizá parezca que me alejo del tema que nos ocupa, pero emplearé una analogía para explicar cómo funciona el sistema nervioso. En esencia, es un sistema sofisticado de recopilación de información y, en este sentido, es muy similar a la Agencia Central de Inteligencia (cia) de Estados Unidos. Ambos sistemas tienen una oficina central: en el caso de la cia, ésta se encuentra en Langley, Virginia, y para el sistema nervioso, en el cerebro. La oficina central de la cia es donde se procesan y se toman todas las decisiones ejecutivas. Para tomar estas decisiones, la oficina central depende de una amplia red de sistemas de monitoreo periférico (satélite, video, audio, reportes espía, encriptación, etcétera) que alimentan al centro desde todo el mundo, principalmente a través de canales electrónicos. De la misma manera, los nervios a lo largo de todo el cuerpo transmiten su información al cerebro mediante impulsos eléctricos a través de la médula espinal, que actúa como un cable troncal que conduce los mensajes al cerebro.

Por otro lado, está el lugar donde se recopila toda la información, es decir, el campo, donde los equipos operativos, los espías y los informantes están en un estado de alerta constante para recibir información sobre amenazas potenciales o reales; en términos corporales, estos individuos son los sensores que se encuentran en las terminaciones nerviosas, y son ellos quienes cotejan la información y la reportarán a la estación (en términos de la cia, una oficina filial ubicada fuera del territorio estadunidense) si los rumores están cobrando fuerza y tienen el potencial de convertirse en una “verdad”. Entonces le corresponde a la estación transmitir cualquier información relevante a la oficina regional (la médula espinal), donde se evaluarán su prioridad y validez. En esta etapa, es probable que manden llamar a algunos altos directivos para valorar la situación, pero, si se determina que no son más que algunos elementos locales causando problemas y que no existe una amenaza real, entonces todos regresarán a casa a dormir.

Como puedes ver, a lo largo de este sistema existe una jerarquía de pausas y revisiones por donde pasa la información antes de ser transmitida “de abajo arriba” a la oficina central. Todos estos expertos son contratados por su habilidad innata, su experiencia y lo que han aprendido a lo largo del camino —deben filtrar cualquier “ruido”, desinformación y “noticias falsas”—, y tomar decisiones inmediatas sobre lo que es o no es importante.

Del mismo modo, el sistema nervioso hará un juicio sobre qué información transmitir al cerebro con base en el contexto y la cantidad de información recibida, así como su experiencia previa. Todo el sistema nervioso funciona como una agencia de inteligencia impecablemente coordinada que nunca duerme, incluso cuando tú lo haces.

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Nocicepción es el término médico para definir el increíble sistema que posee el cuerpo para recopilar información sobre el dolor y es crucial para su entendimiento. Como veremos, existe una gran diferencia entre la nocicepción (que podría traducirse como “el proceso de detección de daños-estímulos”) y la experiencia consciente y real del dolor. Sin embargo, muchas personas, entre ellas la mayoría de los doctores, tienen un entendimiento muy pobre de esta área de la ciencia del dolor, debido a que dedican muy poco tiempo a estudiarla durante su carrera.

A fin de superar las múltiples amenazas a nuestra existencia, los humanos hemos evolucionado para tener una extraordinaria gama de sentidos y receptores especiales que nos advierten sobre el peligro. Este peligro puede presentarse mediante un cambio químico (interno o externo), térmico (temperatura extrema, clima seco o húmedo) o mecánico (invasión física, como cuando nuestro cuerpo es golpeado o perforado, tal vez a consecuencia de una herida o por el pinchazo de una aguja).

Todos nuestros sentidos especiales están respaldados por la vista, el oído, el olfato y el gusto, que pueden proporcionarle más información al cerebro respecto al nivel y el grado de la amenaza. Además, nuestro intrincado sistema de memoria nos confiere la habilidad de evitar repetir la acción o el evento que nos causó daño. Esto se manifiesta en forma de miedo, ansiedad o evitación.

La nocicepción es básicamente el proceso neural de tomar la información proporcionada por todos estos sentidos y receptores y codificarla para comunicar y brindar información al cerebro sobre el potencial que la amenaza tiene para causar dolor. La información recabada por medio de la nocicepción no siempre es suficiente para desencadenar la percepción de dolor. Al final, el cerebro es quien decide, una vez que ha procesado la información.

Pongamos un ejemplo: imagina que acabas de machucarte el dedo en la puerta de un auto. Si tienes buenos reflejos, sacarás la mano de inmediato, reduciendo el daño a los tejidos. Sin embargo, el efecto de aplastamiento será suficiente para iniciar la liberación de químicos inflamatorios en la piel y en los tejidos, irritando los minúsculos nervios. Los sensores en los nervios detectarán esta oleada de químicos y descargarán impulsos hacia la médula espinal.

En este punto, la médula espinal analizará el nivel de alerta proveniente de estos nervios y, en un inicio, hará dos cosas: primero, activará la respuesta motriz de retirar el dedo de la fuente del daño para prevenir una lesión mayor; segundo, transmitirá parte de la información al cerebro como un reporte de eventos para que éste pueda tomar una decisión sobre cuán mala es la lesión y qué debe hacer para protegerte. Por ejemplo, ¿necesita enviar mensajes al tejido dañado para hacer que se inflame, sane o combata algún virus o bacteria invasora? El cerebro también hará una evaluación rápida del impacto de la lesión a largo plazo —cómo afectará tu habilidad para funcionar y realizar actividades cotidianas o qué riesgo puede suponer para tu supervivencia a largo plazo. Estas evaluaciones son realizadas por los centros anímicos y emocionales del cerebro (el centro límbico), así como la corteza prefrontal. Esto lo sabemos porque se han realizado extensas investigaciones al respecto utilizando tecnología de imagen por resonancia magnética funcional (irmf), que ha detectado cómo estas partes del cerebro se “iluminan” en cuanto empieza el dolor. En algunos experimentos se han estudiado los efectos de administrar estímulos dolorosos, como láseres calientes sobre la piel, y su asociación con distintas emociones o medicamentos para aliviar el dolor. Lo que han encontrado estos estudios es que las zonas del cerebro que se iluminan cambian de acuerdo con el estímulo.

Si el mecanismo de curación para el dedo machucado ha sido eficiente y los tejidos se han recuperado, el ruido de los nervios locales se calmará, la médula espinal perderá interés y el cerebro dejará de estar agitado. Ya no prestarás atención al dolor y podrás utilizar tu dedo otra vez. Todo está bien.

Sin embargo, si el dolor continúa durante varias horas, el cerebro se inquietará cada vez más y continuará con su evaluación. Analizará la lesión en términos del efecto que tendrá sobre ti y todos los aspectos de tu vida —tu empleo, cuidar de los niños o llegar al trabajo. ¿Tendré que tomarme el día o quizás una semana? Mi jefe se pondrá furioso, mi equipo depende de mí. Tengo una hipoteca que pagar, no puedo darme el lujo de faltar. Dependiendo de esta evaluación, el cerebro podría deprimir tu ánimo hábilmente para bajar tu ritmo como medida de protección. En la antigüedad, en las llanuras, esta disminución del ritmo era importante: prevenía o te disuadía de utilizar una parte lesionada del cuerpo y te daba tiempo para recuperarte de una infección seria. En la actualidad, muchos creen que como resultado de nuestra socialización evolucionada y nuestra necesidad de comunidad, esa depresión del ánimo también sirve para mostrarles a los demás miembros de tu grupo social que estás sufriendo y necesitas ayuda. Además, te alerta del peligro que supone quedarse solo o aislado —hoy eso se traduce en: “¿Por qué papá está de mal humor?”.

Pero algo que resulta increíble es que, incluso en el peor escenario posible, con la nocicepción a todo volumen y todos los receptores disparando a toda potencia, el cuerpo tiene la capacidad de sanarse a sí mismo. Esto se debe a que somos capaces de conseguir la bioplasticidad. De hecho, somos bioplásticos: los sensores en los receptores constantemente son reemplazados o modificados. Tienen un periodo de vida corto, de tan sólo unos cuantos días, y a medida que los nuevos reemplazan a los viejos, podemos regresar a nuestro estado previo. Por ejemplo, a través de la fisioterapia, los mecanorreceptores (que son sensibles al movimiento) cambiarán su sensibilidad y tipo a medida que se restablezca el movimiento y que el cerebro permita que la causa del dolor desaparezca.

Esto significa que nuestro estado de dolor actual no es algo fijo. Al contrario: debido a que podemos tener un efecto sobre el reemplazo de esos sensores y su sensibilidad podemos transformar nuestro dolor.

Por ejemplo, si te tuerces el tobillo y te desgarras un ligamento definitivamente se hinchará y te dolerá al instante. Los sensores en el ligamento y los tejidos circundantes comenzarán a enviar todo tipo de mensajes a la médula espinal sobre el estado del tejido y la gravedad del daño. Las sustancias químicas liberadas por las células lesionadas se filtrarán a los nervios sensibles, que a su vez enviarán señales, y esto producirá una sensación de dolor. El dolor podría ser tan intenso como para hacerte cojear y dejar de utilizar la articulación para prevenir un daño mayor. Al mismo tiempo, el cerebro movilizará todas las sustancias químicas inflamatorias y de curación, así como las células necesarias para activar la sanación. Esto continuará más o menos durante unas tres semanas, tiempo durante el cual la inflamación cederá, puesto que ya no es necesaria, y a medida que las células sanen, la producción de sustancias químicas sensibles al dolor disminuirá. Ya no se requerirán los receptores para anunciar el estado de alarma y el cerebro dejará de responder.

En cuanto vuelvas a utilizar el tobillo, los receptores pasarán por un periodo de transición. Al cargarle peso al tobillo, éste se sentirá rígido a medida que los receptores de estiramiento se despierten y que las células produzcan más receptores para monitorear y regular el movimiento. Una vez que el cerebro ha determinado que la carga y el movimiento son seguros y que no provocarán una lesión mayor, te permitirá ser más activo. Los mecanorreceptores locales pasarán de ser de alarma para convertirse en mecanorreceptores de movimiento y actividad.

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Probablemente hayas notado que no he hablado sobre los receptores del dolor. Esto se debe a que ¡no contamos con ninguno! Así como tampoco tenemos “nervios del dolor”, “canales de dolor” ni “centros de dolor”.

Esto es porque, como sugerí anteriormente, el dolor es lo que experimentamos cuando el cerebro decide notarlo, por lo general al percatarse de que ese estímulo es real o potencialmente peligroso y cuando quiere avisarnos que se requiere algún tipo de respuesta protectora. La decisión del cerebro de advertir el dolor es provocada no sólo por los sensores en los tejidos sino también por los mensajes filtrados y añadidos por otras partes del sistema nervioso, los cuales evalúan, modifican y deciden si esto representa o no un problema para nosotros. Nuestro cuerpo posee una red de estaciones que alimenta la “decisión” respecto a experimentar dolor o no.

En efecto, en realidad sólo el cerebro puede experimentar dolor o sufrimiento. Tal vez necesites algo de tiempo para reflexionar sobre este punto.

Sin embargo, lo que resulta aún más extraño es que, si en este momento te atravesara el cráneo, lo abriera y te encajara un lápiz en el cerebro, no sentirías ningún dolor. Cualquier dolor que experimentaras no provendría del tejido cerebral sino de los receptores nociceptivos dañados en la piel, las membranas y las superficies óseas del cráneo que lo rodean. El tejido cerebral no contiene receptores nociceptivos. En realidad, aprovechamos este hecho todos los días durante las cirugías cerebrales, en las que comúnmente los pacientes están despiertos para ayudar al cirujano a evitar zonas importantes que sería catastrófico cortar. Quizá por esto te sorprenda escuchar que los tumores cerebrales rara vez se presentan con dolor de cabeza como su síntoma principal. Únicamente cuando el tumor comprime estructuras importantes que previenen su correcto funcionamiento tienden a ocurrir los primeros síntomas, como cambios en el estado de ánimo o epilepsia.

Existen dos explicaciones para la ausencia de sensación de dolor en el cerebro. Primero, el cerebro y la médula espinal se desarrollan independientemente de los nervios periféricos del cuerpo durante la etapa embrionaria, por lo que ninguno de los tres principales nociceptores (mecánicos, térmicos y químicos) existe en el cerebro. Los antropólogos creen que la naturaleza probablemente decidió que, para cuando esos receptores comenzaran a disparar, todo habría terminado, pues la magnitud del daño al “centro de control” sería demasiado grande, así que el espacio ocupado por estos receptores podría ser mejor aprovechado por otras funciones.

Pero, entonces, ¿por qué nos duele la cabeza? Bueno, porque existen muchas estructuras sensibles al dolor en la cabeza y el cuello que pueden referir dolor alrededor de los ojos y el cráneo. De hecho, los dolores de cabeza no se originan en el cerebro.

Como he dicho antes, el dolor es lo que experimentamos una vez que el cerebro decide notarlo. Por eso la mayor parte del tiempo los sistemas sensoriales y nerviosos del cuerpo responderán ante un estímulo “dañino” sin que nosotros nos percatemos de ello. Es sólo cuando el cerebro considera necesario “expresar” estos mensajes y cuando la suma de éstos es suficiente que traerá el problema a nuestra conciencia, ya sea mediante una reacción física (retirar el dedo del fuego) o al experimentar dolor.

En resumen, a final de cuentas todos estos sistemas están diseñados para advertirnos, alarmarnos o, lo que es más importante, protegernos. Así que, aunque parezca increíble, el dolor es algo bueno. Esto lo sabemos gracias a un grupo de desafortunados individuos que son incapaces de sentir dolor. Algunos de ellos no viven mucho tiempo y muchos padecen problemas que no pueden detectar debido a que no cuentan con sistemas internos de alarma (ahondaré en esto más adelante). A nivel filosófico, también podríamos decir que el dolor es importante simplemente porque demuestra nuestra existencia. El dolor y el sufrimiento forman parte de la condición humana.

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Entonces, ¿cómo es que algunas personas parecen experimentar dolor con mayor intensidad que otras? René Descartes creía que la intensidad y el tipo de dolor se relacionaban simplemente con el nivel y el grado de daño al tejido. Por ejemplo, entre más se entierra una aguja en la piel más dolor se percibe, sin importar quién lo experimente. Sin embargo, esta teoría fue refutada por una investigación realizada en 1956 por el doctor Henry K. Beecher,⁴ un pionero anestesiólogo militar. Al comparar a un grupo de soldados que padecía lesiones severas con un grupo de civiles, encontró que menos del 25 por ciento de los soldados solicitó analgésicos como la morfina, en comparación con 83 por ciento del grupo de civiles. Por supuesto, puede ser que las tropas simplemente hayan sido más “resistentes”, y existía la posibilidad, de acuerdo con Beecher, de que la habilidad de los soldados para sobrellevar el dolor se debiera al contexto, en el sentido de que para muchos de ellos la herida implicaba que estaban oficialmente fuera de combate, que volvían a casa y que ¡por lo menos no habían muerto! Pero esto no explicaba la poca necesidad que los soldados tenían de aliviar su dolor. El estudio mostró que en realidad existe poca correlación entre la magnitud de una herida patológica y el dolor experimentado.

En 1965, el neurobiólogo Patrick Wall y el psicólogo Ronald Melzack se aproximaron mucho más a un concepto viable de cómo el sistema nervioso central y la médula espinal perciben y controlan el dolor.⁵ Su idea se popularizó como “la teoría de la puerta de control del dolor”, bajo la premisa de que ciertos grupos de células nerviosas abrían y cerraban “puertas”, permitiendo o denegando el paso de los mensajes. Esto también dio lugar a la idea de que tenían que existir suficientes mensajes para alcanzar un “umbral” antes de que el sistema nervioso central los reconociera. Asimismo, mostró que existían otros procesos y factores que determinaban cómo y cuándo se experimentaba dolor.

Adicionalmente, Wall y Melzack experimentaron con diferentes estímulos para confundir al cerebro. Jugaron con la idea de establecer contextos alrededor de la estimulación del dolor, por ejemplo, al utilizar el estrés y el miedo para ver si se producía un cambio en el grado de dolor reportado por los sujetos, y así fue. Esta investigación arrojó algo de luz respecto al curioso hecho de que el dolor puede perdurar mucho tiempo después de que la lesión inicial haya sanado, o incluso presentarse aunque en un inicio no exista ninguna lesión o proceso de enfermedad —un enigma que ha sido magníficamente expresado por el doctor Fabrizio Benedetti, profesor de Fisiología y Neurociencias en la Universidad de Turín,⁶ y un experto en placebos, quien afirma de forma concisa: “El dolor es producto del procesamiento abajo-arriba y de la modulación arriba-abajo”.

En este capítulo, hemos cubierto el procesamiento abajo-arriba del dolor, es decir, la nocicepción, la respuesta sensorial del sistema nervioso ante los estímulos dañinos, y en el siguiente exploraremos el procesamiento arriba-abajo, es decir, la forma en que el cerebro experimenta el dolor y cómo reacciona ante el mismo, así como el hecho de que podemos sentir dolor sin que exista ninguna causa física o razón aparente.