Читать книгу Профилактическая патопсихология. Предупреждение отклонений от нормы - Николай Сергеевич Курек - Страница 7

К ним относится, прежде всего, превентивная психология – наука о социально-психологической профилактике девиантного поведения среди детей и подростков. С. А. Беличева (1993) пишет: «Если в качестве объекта превентивной психологии выступают в первую очередь семьи и дети группы социального риска, среди которых существует повышенная вероятность возникновения различных отклонений, требующих адекватных превентивных мер на самых разных стадиях социопатогенеза, то в качестве предмета – природа отклоняющегося поведения, те неблагоприятные факторы, которые обуславливают различные формы психической и социальной дезадаптации детей и подростков» (с. 19). Она рассматривает нарушение социализации как основную причину девиантного поведения (прежде всего, правонарушений) и предлагает превенцию, основанную на ресоциализации подростков. За рубежом эквивалентом превентивной психологии в понимании Беличевой является превентивная судебная психология, направленная «на предотвращение нежелательного поведения в будущем» (Н. Сандберг, А. Уайнбергер, Дж. Таплин, 2007, с. 313).

Пограничной областью профилактической патопсихологии является психопрофилактика – область психиатрии, раздел общей профилактики, который «разрабатывает и внедряет в практику меры предупреждения психических заболеваний, их хронизации, способствует реабилитации психически больных» (Психотерапевтическая энциклопедия, 2006, с. 554).

Профилактическая патопсихология и психопрофилактика имеют общую цель – предупреждение психических и психосоматических расстройств.

Но между ними есть существенные различия.

Во-первых, профилактическая патопсихология делает акцент на психологических факторах, способах диагностики и воздействия на расстройства. Основным методом патопсихологической профилактики являются психологические тренинги, ослабляющие психологические факторы риска и усиливающие психологические факторы-протекторы. Психопрофилактика ориентирована на биологические и социальные причины расстройств и способы их предупреждения.

В-вторых для профилактической патопсихологии характерен нормативный подход. Психологические факторы риска и факторы-протекторы выделяются на основе сравнения нормы и патологии – данных эскпериментально-психологических исследований здоровых лиц, психически больных и представителей групп риска. В психопрофилактике норма и патология не сравнивается.

Следует отметить, что профилактическая патопсихология менее разработана, чем психопрофилактика. Её возможности более ограничены, так как многие заболевания имеют биологическую и социальную природу, а психологические способы их предотвращения малоэффективны. Она скорее может замедлить и смягчить течение психических расстройств и нарушений психического развития.

Профилактическая патопсихология граничит также с психологией здоровья, включающей: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предотвращение болезней; 3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) совершенствование системы здравоохранения (М. Перре, У. Бауманн, 2002, с. 35). Психология здоровья, в отличие от профилактической патопсихологии в большей степени ориентирована на укрепление здоровья всей популяции населения. Она ближе такой области гигиены и психиатрии как психогигиена, разрабатывающей и осуществляющей мероприятия по сохранению и укреплению психического здоровья. «Психогигиена призвана помогать человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого естественные, природные ресурсы или изменяя свое отношение к ним» (Психотерапевтическая энциклопедия, 2006, с. 526). Также: «Общим для психогигиены и психологии здоровья являются: междисциплинарный характер, т. е. то, что участвовать в подобных мероприятиях призваны, как психологи, врачи, так и педагоги, социальные работники, социологи и др.; неспецифичность целей; динамичность методов, их связь с задачами современности, в отличие, например, от стабильности методов профилактики инфекционных заболеваний» (там же, с. 575).

К пограничным дисциплинам с профилактической патопсихологией можно отнести превентивную психиатрию и наркологическую превентологию.

В. Я. Семке (1999) считает, что в превентивной психиатрии главным является предупреждение нервно-психической патологии на самых ранних этапах. По его мнению, существует непрерывный континуум здоровья, предболезни и болезни. Выраженная акцентуация характера является признаком психопатии, которая «представляет собой стойкое болезненное изменение личности, которое определялось раньше как „уродство характера“ по аналогии с физическим уродством, являющимся необратимым» (В. Я. Семке, 2001, с. 207). Основными направлениями превентивной психиатрии являются выбор приоритетных направлений превенции; общегосударственные мероприятия по охране здоровья, прогнозированию психиатрической и наркологической ситуации; оценка факторов риска и разработка целостной системы социальной и медико-биологической превенции.

П. И. Сидоров (2000) в «Наркологической превентологии» выделил биологические, психологические, социальные причины и условия возникновения зависимости от психоактивных веществ. На этой основе он обосновал цели и принципы превенции, рассмотрел методологию построения и алгоритм реализации профилактических программ алкоголизма и наркомании.

Общим для психиатрической и наркологической превентологии является мультифакторный и междисциплинарный характер.

Профилактическая патопсихология граничит также с психотерапией – лечением психологическими воздействиями психических и соматических расстройств. «Психотерапевт – подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевание, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие» (Психотерапевтическая энциклопедия, 2006, с. 561). Патопсихологическая профилактика – это экспериментальная и тестологическая диагностика психологических факторов риска и коррекция их с помощью кратковременных психологических воздействий (информационных бесед, психологических тренингов, краткосрочного вмешательства в кризисные ситуации). Профилактический патопсихолог не лечит заболевание, а предотвращает его, диагностируя и корректируя незначительные отклонения от психики, часто имеющие дефицитарный характер.

Одной из пограничных областей профилактической патопсихологии является эпидемиология – исследование распределения и детерминант частот болезни. «Одна из целей эпидемиологического исследования – получить данные об индивидуальном риске болезни, то есть вычислить вероятность того, что индивид, подвергающийся определенным факторам риска, в определенном промежутке времени заболеет определенной болезнью, и эта цель имеет большое практическое значение» (М. Перре, У. Бауманн, 2002, с. 167).

Понятия нормы и патологии психики

В настоящей работе под психическим нарушением понимается отклонение психики от статистических, функциональных, социальных, субъективных, идеальных норм. Существуют также возрастные нормы. С их помощью устанавливаются нарушения психического развития (дизонтогенез) например, задержка или недоразвитие психики.

Психическое нарушение как отклонение от статистической нормы психики – психические процессы, состояния и свойства личности, значения показателей которых выходят за пределы среднего и стандартного отклонения. Статистической нормой является среднее арифметическое (мера центральной тенденции) и стандартное отклонение (мера разброса данных). Нормальными считаются психические процессы, состояния и свойства личности, показатели которых находятся внутри определённой области значений M±SD, где M – среднее арифметическое, а SD – стандартное отклонение. Чем больше степень отклонения от среднего, тем значительнее расстройство и реже оно встречается, ниже вероятность (риск) его появления. Согласно кривой нормального распределения Гаусса в области M ±SD находится 68,26% случаев; в пределах интервала M ±2SD – 95,44%, случаев; в области M ±3SD – 99, 72% случаев. Таким образом, на отрезок от М±SD до М±2SD приходится 27,18% случаев, а на интервал от M± 2SD до M±3SD – 4, 28% случаев (А. Анастази, 1982, с. 71).

Таким же образом определяется слабоумие с помощью тестов интеллекта. Уровень формально-логического интеллекта – интегративная индивидуально-типологическая характеристика человека. Основной его мерой является коэффициент интеллекта – IQ. У взрослых людей он определяется на основе сравнения результатов выполнения теста конкретного испытуемого со средним количеством задач, которые решают большинство взрослых людей (оно принимается за 100%) и стандартным отклонением от него (как правило, 15%). Г. Вильсон и Д. Гриллз сообщают: «Теперь в КИ тестах используется статистический метод расчета коэффициентов, основывающийся на учете частотности отклонений индивидуального КИ от среднего по выборке значений. Если КИ равен 120, то это означает, что уровень тестируемого выше, чем у 90% населения, а значения КИ в 140 баллов ставит человека выше по интеллекту, чем 99% населения. Человек с КИ, равным 80%, превосходит лишь 10% населения, и лишь единицы показывают КИ меньше 60 баллов» [30, с. 15]. Исследования интеллекта тестом Векслера выявили, что: «Показатели достигают пика в возрасте от 20 до 34 лет, а потом медленно снижаются до возраста 60 лет. После 60 лет IQ резко снижается» [5, т. 1, с. 298]. В возрасте 60 лет IQ становится ниже границы средней нормы – 90, а после 75 лет – IQ ниже 70.

Широко используются статистические нормы при определении нарушений развития психики.

Нарушение интеллектуального развития ребёнка определяется на основе коэффициента интеллектуальности – IQ (КИ). В. Штерн предложил следующую формулу его вычисления – IQ = УВ/ХВ×100, (УВ – умственный возраст, ХВ – хронологический возраст) (П. Пишо, 2004, с. 51). Если 12-летний ребёнок решает количество задач, которое выполняет большинство (от 66% до 75%) его нормальных сверстников, то его IQ равен 100, это признак нормального развития. Если 12-летний ребёнок решает количество задач, которое выполняет большинство шестилетних детей, то его IQ равен 50, то это признак снижения интеллектуального развития, означающий шестилетнюю задержку. А вот отставание двухлетнего ребенка в умственном развитии лишь на один год приводит также к IQ равному 50. Еще «Штерн заметил, что одно и то же различие между умственным и хронологическим возрастом (например, два года) не обладает одинаковым значением на всех уровнях: задержка умственного развития намного опаснее у ребенка 3 лет, чем у ребенка 12 лет» (П. Пишо, 2004, с. 51).

В 30-тые годы 20-ого века Ш. Бюлер и Г. Гетцер предложили коэффициент развития, который вычислялся по формуле EQ (КР) = ВР/ВЖ×100 (где КР – коэффициент развития, ВР – возраст развития, ВЖ – возраст жизни) (E. Olbrich, 1988). Возраст психического развития Ш. Бюлер и Г. Гетцер (1935) тестировали в речевой и социальной области, а также моторике и зрительно-моторной координации.

Н. Ньюкомб говорит, что у детей расстройства определяются как отклонение от поведения, которое нормально или типично для возраста ребенка. «Например, для 2-х летнего ребенка вполне типично льнуть к матери в незнакомом месте, однако для 12-тилетнего подростка это поведение нетипично» (Н. Ньюкомб, 2002, с. 535). Для определения степени риска аномалий развития детям, родителям, учителям предлагается заполнить контрольный список возможных нарушений (гиперактивность, одиночество, драки и т. д.), отметив те из них, которые имеют место. Н. Ньюкомб (2002) пишет, что «Более чем половине детей с высокими показателями по пунктам контрольного списка по результатам интервью диагноз не ставится (Costello, 1990). Этот диагностический инструментарий имеет ценность для скрининга населения с целью выявления группы риска для дальнейшего обследования; он также может использоваться для оценки поведения на континууме от нормального к девиантному» (с. 536).

Главной целью патопсихологической профилактики, основанной на статистическом подходе к психическому нарушению, является сохранение психических процессов, состояний и свойств личности в рамках среднего и стандартного отклонения, снижение частоты (распространенности) заболеваний, предотвращение их неблагоприятного течения. Кроме того, эффективность профилактических программ проверяется с помощью сравнения показателей психологических факторов риска до и после превентивного воздействия. Она оценивается также путем сравнения их у экспериментальной (подвергшейся воздействию) и контрольной (не подвергшейся воздействию) групп.

Под психическим нарушением как отклонением от функциональной нормы понимаются изменения психики, при которых снижается способность выполнять функции, достигать основные цели.

При функциональном подходе нормальными считаются психические процессы, состояния и свойства личности, при которых индивид может достигнуть основных целей самосохранения, саморазвития и организации жизни в социальных сообществах, то есть адаптироваться. В. Штерн (1998) говорит: «Человек, чье душевно-телесное функционирование, взятое в целом, приспособлено к этой целенаправленности, является нормальным (нормальность как тотальная вариация). Также и отдельная функция нормальна в той мере, в какой она приспособлена к специальной цели, которую ей надлежит выполнить внутри всего организма (нормальность как парциальная вариация)», с. 106). По мнению Штерна, все люди (в том числе дети) делятся на три группы в зависимости от характера адаптации. Первая состоит из нормальных индивидов, чье душевно-телесное функционирование приспособлено к общим целям. Вторая и третья группа включают аномальных людей. Во вторую – входят сверхнормальные личности, предрасположенные к задачам, лежащим вне общего приспособления (таланты, гении). В третью – субнормальные индивиды, неспособные к приспособлению к общим целям (неполноценность, патология).

Психические нарушения как отклонения от функциональной нормы психики называются дисфункциями. Дисфункции бывают временными и постоянными. Например, функциональной нормой является успешная сдача экзамена хорошо подготовленным студентом. Но из-за волнения, сильного страха способный и знающий студент может плохо сдать экзамен, что является ситуативной и временной дисфункцией. Примером хронической дисфункции может быть невыполнение, например алкоголиками или шизофрениками, родительских обязанностей из-за устойчивого нарушения психических процессов. Постоянные дисфункции являются дефектами, препятствующими адаптации. Р. Комер (2002) пишет «Возможно, крайним случаем психической дисфункции является поведение, которое делается опасным для самого человека или для других. Индивиды, которые всегда проявляют беспечность и неосторожность, враждебно настроены к окружающим или чувствуют затруднения при общении, могут поставить на грань риска себя или других людей» (с. 22).

Понятие профессиональной дисфункции используется для обозначения временных или постоянных отклонений от нормальной работоспособности. Нетрудноспособные и недееспособные индивиды признаются инвалидами. Над ними организуется опека.

Семейными дисфункциями являются конфликты и разводы супругов, жестокое обращение родителей с детьми.

Под нарушением психического онтогенеза как отклонением от функциональной нормы понимается такое развитие психики, при котором у ребенка снижена способность к выполнению основных функций: самообслуживания, учебы, коммуникации (то есть, к адаптации). Так Б. Спок (2005) говорит: «Определение задержки психического развития (ЗПР) меняется с течением времени. Сейчас специалисты не только рассматривают результаты тестов на коэффициент интеллектуальности (IQ), но обращают внимание и на, то как, ребенок выполняет повседневные действия, такие как прием пищи, причесывание, одевание, на его коммуникативные способности, выполнение школьных заданий и домашних обязанностей» (с. 469). Если у ребенка они не появляются своевременно, то можно диагностировать задержку. Если же он овладел определенными функциями, например, навыками самообслуживания, но потом утратил их, то нужно говорить о регрессе психического развития. В детстве нормальный ребенок обязан выполнять функции учебы и самообслуживания. В МКБ—10 критерием задержки речевого развития детей считается его отклонение от нормы на два стандартных отклонения и низкий уровень школьных навыков (письма, чтения) (Международная классификация болезней, 1994, с. 231).

Незначительное, но длительное отклонение от функциональной нормы психики (сомнительное, временное или частичное снижение способности достигать общезначимую цель) можно рассматривать как фактор риска серьезных дисфункций. Главной целью патопсихологической превенции основанной на таком подходе к психическому нарушению является сохранение или повышение способностей обслуживать себя, учиться, работать, создавать семью и жить в ней, независимо от того есть или нет отклонения показателей психического процесса от среднего арифметического и стандартного отклонения. Для этого необходимо определить психические ресурсы человека, его возможности компенсировать дефекты, снять чувство неполноценности, провести тренинги жизненных навыков.

Под психическим нарушением как отклонением от социальных норм понимаются изменения психики, при которых человек не выполняет социальные требования к поведению, моральные правила и уголовные законы, создает опасность для себя и других людей.

Нормальной считается психика, при которой индивид способен различать добро и зло, полноценно выполнять большинство общественных требований (моральных норм и юридических законов). Психическое нарушение как отклонение от социальной нормы приводит к девиантному поведению – отклонениям действий от социальных норм (моральных и правовых). Девиантное поведение – это: «Поступок, действия человека, не соответствующие официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе (социальной группе) нормам и ожиданиям» (см.: Девиантность и социальный контроль в России (19—20 в. в), 2000, с. 12). К нему относятся аморальное (асоциальное) и противоправное (антисоциальное) поведение, которое иногда разделяется на делинквентное и криминальное. Делинквентное поведение – противоправный, но ненаказуемый поступок, например из-за молодости правонарушителя. Криминальное поведение – противоправный поступок, предполагающий наказание. В настоящее время выделяют следующие формы девиантного поведения: преступность, злоупотребление психоактивными веществами, проституцию и самоубийство (Девиантность и социальный контроль в России (19—20 в.в., 2000). Ю. А. Клейберг (2001) наряду с ними включает в него также творчество, вандализм (граффити), бродяжничество, гомосексуализм. По его мнению, существуют три группы поведенческих девиаций: негативные (например, употребление наркотиков), позитивные (например, творчество), социально-нейтральные (например, попрошайничество). Ц. П. Короленко и Т. А. Донской выделяют две большие группы девиаций – нестандартное и деструктивное поведение. Нестандартное поведение проявляется, прежде всего, в творческом мышлении, действиях, выходящих за пределы социальных стереотипов (новаторы, оппозиционеры, революционеры). Деструктивное поведение делится на внешне деструктивное и внутренне деструктивное. В свою очередь внешне деструктивное разделяется на аддиктивное и антисоциальное (противоправное поведение). А внутри деструктивное поведение включает в себя суицидное, конформистское, нарцисстическое, фанатическое и аутистическое поведение (см.: Е. В. Змановская, 2006, с. 32). Например: «Конформистское – поведение, лишенное индивидуальности, ориентированное исключительно на внешние авторитеты» (там же, с. 32).

Следует же отметить, то при психических расстройствах довольно часто человек ведет себя аморально и преступно. Душевнобольные люди нередко нарушают общепринятые социальные нормы, представляют в момент обострения опасность для себя или для окружающих людей. К. Фрит, Э. Джонстон (2005) отмечают, что ежегодно совершают насилие 8% больных шизофренией и только 2% людей без психических заболеваний. Но обратной связи нет: преступник или грешник могут быть здоровыми людьми.

Детские патопсихологи и специальные психологи под нарушением психического онтогенеза как отклонения от социальной нормы понимают такое развитие психики, при котором ребенок не соблюдает социальные правила поведения: ведет себя аморально и противоправно, не может принять помощь со стороны других людей или излишне нуждается в ней.

Одним из таких нарушений социальных норм, свидетельствующих о патологии развития, является непослушание детей. В МКБ-10 (1994) выделяется оппозиционно-вызывающее расстройство: «Этот тип расстройства поведения характерен для детей младше 9—10 лет. Он определяется наличием заметно вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других людей» (с. 265). Дети с этим нарушением не соблюдают правила, игнорируют просьбы взрослых людей или намеренно досаждают им. Наиболее часто оно отмечается при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Чрезмерно непослушные дети могут в подростковом возрасте стать психопатами, склонными к антисоциальному поведению. А. Е. Личко, В. С. Битенский (1991) сообщают, что две трети госпитализированных подростков-наркоманов было психопатами (с. 58). Одной из причин непослушания является сопротивляемость внушению. Она повышена у несовершеннолетних правонарушителей (Е. К. Дубовцева, А. Г. Ципес, 1930). Но чрезмерное послушание также является признаком нарушения психического развития, прежде всего формирования инициативы и самостоятельности в общении.

Главной целью патопсихологической превенции при таком подходе к психическому нарушению является предупреждение его негативных последствий: аморального и противоправного поведения. Для представителей групп риска психических расстройств и душевнобольных людей, прежде всего детей и подростков, организуются условия полноценной социализации, – максимально возможное включение в социальную жизнь и обучение социально-полезным навыкам, нравственное и религиозное воспитание. В настоящее время судебные патопсихологии занимаются диагностикой и коррекцией патопсихологических особенностей как факторов риска преступлений.

Психическое нарушение как отклонение от идеальной нормы – отсутствие совершенства психики.

Идеальные нормы – состояние совершенства, основанное на абсолютных стандартах, к которым необходимо стремиться. Нормальными считаются психические процессы, состояния и свойства личности, соответствующие идеалу. В психологии идеал психики и, соответственно, психическое нарушение понимается различным образом.

В функциональной психологии идеалом психического является высокий уровень восприятия, памяти, внимания мышления, воли коммуникативных процессов, положительных эмоций и низкий уровень – отрицательных. Соответственно психическим нарушением считается низкий уровень познавательных процессов, воли, общения, положительных эмоций и высокий уровень – отрицательных эмоций (Б. В. Зейгарник, 1976).

В психоанализе идеалом психики считается развитое сознание, сильное «Я», гармония в отношениях между «Я», «Сверх-я», «Оно». А. Фрейд (A. Freud, 1965) основным признаком идеальной психической нормы считала гармонию между «Оно», «Я», «Сверх-я», то есть отсутствие или слабую выраженность конфликтов между ними, что делает поведение устойчивым, а адаптацию гибкой. Патологией считается слабое «Я», конфликты между «Я», «Сверх-Я» и «Оно», низкий уровень сознания. Среднего человека психоаналитики склонны рассматривать как патологию. Дж. МакДугалл пишет, что: «Нормальное означает: соответствующее правилу, правильное, обычное» (с. 427). «Нормальность, превращенная в идеал, конечно же, симптом… Присущие такому характеру уверенность, что ты „нормален“, конформен, в порядке создают для индивида риск стать недоступным для анализа, не позволяя ему усомниться в себе» (там же, с. 434) Нормальность, в смысле среднестатистической и социальной нормы, – амбивалентна. С одной стороны она положительна – правильность, с другой стороны – отрицательна – обыкновенность, посредственность. Идеальная норма, предполагает исключительность, необыкновенность, то есть определенную степень ненормальности. Поэтому, то, что с точки зрения статистической и социальной нормы – нормально, то с точки зрения идеальной нормы – ненормально. Создатель биоэнергетического направления в психоанализе В. Райх (1999) утверждал: «Когда мы хотим узнать что-то о человеческих эмоциях и глубоких человеческих ощущениях, мы, биопсихиатры, прибегаем к шизофренику, а не к человеку нормальному, потому что шизофреник откровенно говорит нам то, что он думает и как он чувствует, в то время как человек нормальный, не говорит нам ничего вообще, заставляя годами докапываться до его внутреннего мира, пока он не почувствует себя готовым открыть его. Таким образом, мое утверждение, что шизофреник более честен, чем человек нормальный, является вполне корректным» (с. 248). Представитель гуманистического направления в психоанализе Э. Фромм (1990) полагал, что нормальные люди более ущербны, чем невротики, так как авторитарны, склонны к садомазохизму и конформизму. По его мнению, невротики уже освободились от этой патологии, но ещё не пришли к подлинной спонтанности и любви.

В гуманистической психологии идеалом психики является самоактуализация личности – реализация человеком своего потенциала. А. Маслоу (1997) считал, что нормальной или человечной является самоактуализированная личность, у которой доминируют мета-потребности: правды, красоты, истины, и которая способна к творчеству и мистическим переживаниям. А вот основная масса населения, у которой преобладают дефицитарные потребности – нужда в еде, деньгах, одежде, жилище является недочеловечной, больной различными метапатологиями.

Нарушение психического онтогенеза как отклонение от идеальной нормы – развитие психики, при котором ребенок не соответствует представлениям о ее совершенстве.

Мария Монтессори (2009) считает, что любое общество классифицирует детей следующим образом:

1. Те, чьи дефекты требуют исправления.

2. Хорошие (пассивные) дети, считающиеся образцовыми.

3. Те, кого считают выдающимися (с. 222)

По мнению Монтессори, любой ребенок, даже трудный и больной может достичь психического и нравственного совершенства, если ему предоставить свободу собственной активности и правильно организовать сенсорную среду. И тогда останется один тип: единообразно нормализованный ребенок. Главное – воспитание сосредоточенности. Как только ребенок начинает сосредотачиваться, то исчезают капризы, неупорядоченность, застенчивость, необщительность, бездеятельность. Дитя нормализуется и становится деятельным, общительным и дисциплинированным. Причиной отклонения от этой идеальной нормы психического совершенного единообразия являются отсутствие свободы и навыков сосредоточения, плохая организация сенсорной среды.

Говоря об идеальных нормах, мы вторгаемся в область нравственности и религиозности. Отклонения от идеальных норм представляют духовно-нравственную патологию, профилактика которой требует нравственного и духовного воспитания, например, ресакрализации – восстановление священного смысла и значения мира и человека, признания их сверхъестественного начала.

Использование идеальных норм психического приводит к тому, что нарушения можно обнаружить практически у любого человека. Главной целью патопсихологической профилактики является предупреждение не только расстройств, но и несовершенства личности. С этой целью используются личностные тренинги и программы формирования жизненных навыков практически у всего населения.

Психическое нарушение как отклонение от субъективной нормы имеет два значения.

Во-первых, – несоответствие психических процессов индивидуальному складу, типу личности. Здоровый человек на внешние события реагирует, как правило, привычным способом, характерным для его личности: меланхолик плачет, сангвиник радуется. При патологии могут наблюдаться непривычные реакции, не соответствующие личности: сангвиник при успехе не радуется, а безразличен или плачет; меланхолик при неуспехе не грустит, а смеется и агрессивен. Понятие субъективной (индивидуальной) нормы в определенной степени противоречит понятию средней и идеальной нормы. В. Франкл (1990) пишет: «Чем более специфичен человек, тем менее соответствует он норме – как в смысле средней нормы, так и в смысле идеальной. Свою индивидуальность люди оплачивают отказом от нормальности, а случается – и отказом от идеальности» (с. 197—198).

Второе значение психического нарушения как отклонения от субъективной нормы, это изменения психического функционирования, при которых у человека снижается самооценка и самочувствие, способность управлять своим поведением. Нормальными считаются психические процессы, состояния и свойства личности, при которых человек чувствует себя хорошо, у него высокая самооценка и способность управлять собственным поведением. Э. Джонс (E. Jones, 1931) предположил, что психологические нормы должны означать не только эффективность в психическом функционировании, но также позитивное социальное чувство и счастье, то есть идеальное самочувствие (см.: Normality, 1990, p. 127—129).

Плохое самочувствие и низкая самооценка являются интегральными показателями разнообразных психических отклонений: повышения отрицательных эмоций, снижения познавательных способностей (памяти, внимания, мышления), конфликтных отношений с другими людьми, негативного физического состояния. Все эти изменения в своём самочувствии человек определяет так: «Я раньше лучше себя чувствовал – а сейчас не выдерживаю нагрузки, потерял контроль над собой». Утрата способности управлять собственным поведением, по собственному желанию производить действия является признаком нарушения свободы человека и снижения его вменяемости и ответственности за свои действия.

Нарушение психического онтогенеза как отклонение от субъективной нормы – такое развитие психики, при котором ребенок чувствует себя плохо, страдает, доставляет страдание другим, у него низкая самооценка и способность управлять поведением. Возможности применения этого критерия для диагностики нарушений развития ограничены. Во-первых, произвольное поведение в детском возрасте формируется довольно поздно. Во-вторых, у детей довольно низкая способность к самоотчету об эмоциях, а печаль достаточно распространена. Так: «Лефковиц и Бертон (Lefkowitz, Burton, 1978) предприняли обзор литературы и заключили, что симптом печали или подавленного настроения – обычное явление в детском возрасте» (см.: Н. Сандберг, А. Уайнбергер, Дж. Таплин 2007, с. 208).

При таком подходе главной целью патопсихологической профилактики является сохранение привычного типа поведения и реагирования для данной личности, предотвращение страдания и жалоб. Аскетический образ жизни, закалка и воспитание воли может предохранить от ипохондрического развития личности.

Классификации психических расстройств

При изучении психических расстройств с целью их предупреждения психологи ориентируются на МКБ – Международную классификацию болезней и DSM – Статистическое диагностическое руководство. М. Перре, У. Бауманн (2002) пишут: «Так как в общей психологии модели паттернов функционирования не настолько хороши, чтобы они могли послужить образцом для создания моделей клинических расстройств, эта плоскость разрабатывается в терминологии синдромов или диагнозов… речь идет о психических расстройствах, поэтому мы ориентируемся на MKB или DSM (например, депрессивное расстройство, шизофрения)» (с. 42). Но ориентация в превентивной патопсихологии на психиатрические понятия носит ограниченный характер. В основном она опирается на психологические теории и методы исследовани

В этом разделе речь пойдёт в основном о психиатрических классификациях, поскольку психологических существует гораздо меньше, и они не претендуют на универсальность. В последние годы психиатрические классификации подвергаются критике, так как на их базе ставятся диагнозы – социальные ярлыки: «невротик», «шизофреник», «психопат». Уже к 1967 году существовало уже больше 50 классификаций психических расстройств.

Категориальная классификация психических нарушений. Она исходит из того, что классифицируемые явления могут быть соотнесены друг с другом как классы, которые следует однозначно и полностью друг от друга отделять.

Этот подход к классификации базируется на двух предположениях.

1. Класс или категория определяется через маленькое число необходимых и в целом достаточных признаков и каждое явление, которое обнаруживает признаки, является принадлежащим классу. Так, например, для квадрата необходимыми и достаточными признаками являются: четыре угла, четыре стороны, все стороны одинаковой величины, все углы – равны.

2. Внутри класса существуют отношения категорий: категории должны обладать всеми признаками класса. Так квадрат, как категория является подклассом четырёхугольника.

Международная классификация болезней (МКАБ), принятая Всемирной организацией здравоохранения основана на этих постулатах.

В МКБ -10 выделяются 11 классов психических заболеваний и нарушений.

Например, неврозы выделяются в силу «связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психическими причинами» (с. 133). К ним относятся, прежде всего, тревожно-фобические расстройства, компульсивные действия, острые реакции на стресс и соматоформные реакции.

Шизофрения выделяется на основе фундаментальных и характерных расстройств мышления и восприятия (бред, галлюцинации) неадекватного или сниженного (апатия) аффекта (там же, с. 87—88).

При расстройствах настроения (маниакально-депрессивном психозе) «основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъёма. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности…» (там же, с. 111).

В МКБ-10 (1994) к нарушениям психологического развития относятся расстройства, которые начинаются обязательно в младенческом или детском возрасте, текут постоянно без ремиссий или рецидивов, с возрастом уменьшаются, связаны с нарушением созревания центральной нервной системы (с. 229). К ним относят специфические расстройства развития речи (афазии), школьных навыков (письма, счета, чтения), двигательных функций (апраксии, диспраксии), общие расстройства развития (аутизм).

В настоящее время нозологические категориальные классификации критикуют из-за больших противоречий и несогласованности диагнозов различных специалистов; таких смешанных диагнозов как «шизоаффективный психоз», «пограничный психоз», «депрессия страха», «псевдоневротическая депрессия», которые нарушают принципы категориальной систематики.

Измерительные классификации психических нарушений. Они исходят из того, что существуют непрерывно распределённые признаки, при этом каждая личность характеризуется определённой интенсивностью и частотой признаков. Эта систематика чаще всего используется в экспериментальной патопсихологии, использующей статистические процедуры обработки и нормы. Такой подход отрицает резкие границы и допускает переходы. Измерительные классификации используются в настоящее время не только в патопсихологии, но и психиатрии. С этой точки зрения в психиатрии например различают промежуточные формы самоубийства: о самоубийстве думают, его близость чувствуют, совершают его попытки, но которые остались неизвестными окружающим. В США была введена диагностическая система DSM, которая отличается от МКБ тем, что для всех болезненных состояний введён критерий длительности и частоты. Человека считают больным шизофренией, если он, например двух месяцев испытывал чувство дереализации, или бредил. При этом эти болезненные явления, если не носили непрерывный характер, должны были выступать с определённой частотой, и препятствовать нормальной жизнедеятельности. Главный анализ – синдромный. В DSM отрицается болезнь как процесс, обусловленный органическими причинами, характеризующийся закономерной сменой симптомов и синдромов. DSM отличает также большая дифференцированность при выделении зависимости от разного вида психоактивных веществ. В ней подробно описаны эффекты воздействия, опасности и особенности злоупотребления амфетаминами, кокаином, галлюциногенами, опиатами, эфедрином, марихуаной и многими другими веществами.

Типологические классификации психических нарушений. Они исходят из чистых случаев, представляющих определённые типы – идеальную конфигурацию по определённой совокупности признаков. Типологические классификации психических нарушений частично основываются на категориях, частично на измерительных количественных критериях. Это классификация представляет синтез категориальной и измерительной классификации. К таким классификациям относятся в настоящее время Present State Examination (PSE) – Проверка актуального состояния и Psychiatric Status Schedule (PSS) – таблицы психиатрического статуса.

Психологические классификации психических расстройств. Социальный психиатр Рах и социальный психолог Зимбардо (1974) считали основой психических нарушений «потери», в результате которых возникают психические дефициты. По этому критерию они классифицируют психически больных следующим образом: потеря саморегуляции – у больных зависимостью; потеря чувства реальности – психозы; потеря радости от жизни – неврозы; потеря альтернативы в жизни – самоубийство; потеря самооценки и идентификации – у представителей маргинальных групп.

Психоаналитик К. Меннингер выделяет пять ступеней нарушений функций, контроля «Я» над инстинктивными импульсами, чему соответствуют разные формы и уровни психических нарушений. Первая ступень – нервозность – небольшое, однако отчётливое нарушение контроля, необходимого для адаптации. Вторая стадия – боль и страдание в результате неверной организации контроля, которая, однако, ещё не ведёт к стационарному лечению. На третьей ступени нарушения контроля «Я» приводят к прорыву опасных и деструктивных импульсов в форме агрессивных актов, социальных преступлений. На четвёртой стадии нарушается чувство реальности, мышление и поведение дезорганизуются (психозы). На последней стадии у больного полностью исчезает воля к жизни. Эта схема напоминает описание этапов вырождения в нескольких поколениях: раздражительность превращается в психопатию, та – в психоз, а тот – в бесплодие и общую утрату жизненности.

В настоящее время существуют самые разнообразные классификации нарушений развития психики.

Каннер различал два вида дизонтогенеза: недоразвитие (слабоумие) и искаженное (аутизм). Г. Е. Сухарева дифференцирует задержанное, искаженное и поврежденное развитие.

В. В. Лебединский (1985) выделяет задержанное развитие, недоразвитие, поврежденное, искаженное развитие (детский аутизм), дисгармоническое развитие (психопатия). Эта классификация дизонтогенеза крайне несовершенна. Так умственную отсталость относят то к недоразвитию, то к поврежденному развитию, аутизм – к искаженному развитию, слепоту и глухоту – к дефицитарному развитию. Но ведь все эти перечисленные нарушения развития носят дефицитарный характер: дефицит восприятия, дефицит мышления, дефицит общения.

В «Основах специальной психологии» (2002) выделяется четыре основные группы дизонтогенеза: ретардации, дефицитарные (нарушения слуха, зрения, моторики), эмоционально-волевые нарушения (аутизм), сложные (множественные, сочетанные) нарушения развития.

Основные подходы к пониманию причин психических расстройств

При биологическом подходе к психическим расстройствам акцент делается на их биологических причинах.

Он получил широкое распространение в двадцатом веке, вследствие открытия биологических причин заболевания прогрессивным параличом. Слабоумие и эмоциональная лабильность при нём вызывались сифилитической инфекцией – бледной спирохетой. Аргументом в пользу биологического подхода стали и эффективные психофармакологические средства лечения душевных заболеваний, разработанные в 20-м веке – нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы.

В современной биологической клинической психологии и психиатрии широкое распространение нашла «дофаминовая гипотеза» психических расстройств. Дофамин – один из основных нейромедиаторов. Его избыток считается причиной шизофрении. Основывается эта гипотеза на том, что при употреблении больших доз стимуляторов – кокаина и амфетамина повышается уровень дофамина и возникают симптомы, характерные для острого состояния при шизофрении: параноид, галлюцинации. И, напротив, при употреблении нейролептиков больными шизофренией снижается уровень дофамина, и исчезают продуктивные симптомы (R. Bastine, 1984, S. 227).

Американский биометрик Джелинек предложил в качестве критерия алкоголизма – потерю контроля, которая обусловлена неизвестными биологическими эффектами алкоголя. Гипотеза Джелинека не нашла никакого подтверждения, да и никогда систематически не проверялась, но одно время служила в качестве критерия для Всемирной организации здравоохранения и определяла социальную политику даже в развитых странах.

Представителями биологического подхода к психической патологии являются нейропсихологи. Они не только описывают нарушения психических функций при различных локальных поражениях мозга, что вполне естественно и правильно, но иногда необоснованно пытаются распространить этот поход на неврозы, психозы и наркомании. В 60-70-ых годах зарубежные представители нейропсихологии считали, что в основе большинства психических заболеваний лежит «минимальная церебральная дисфункция», которой способствуют повреждения, инфекции и интоксикации в период вынашивания плода и родов. Особая роль придавалась этой гипотезе при объяснении синдрома гиперактивности и дефицита внимания у детей, при котором отмечаются: трудности речи, обучения, недостаток внимания и контроля над импульсами, эмоциональная лабильность, нарушения сенсомоторной координации и повышенная лабильность. Однако в последнее время концепция «минимальной церебральной дисфункции» была признана мифом (Rie, Rie, 1980, Wittling, 1980, цит. по: R. Bastine, 1984, S. 231).

Душевная болезнь обычно сопровождается соматическими расстройствами, например, нарушениями сна, пищеварения, деятельности мозга и сердца. Иногда эти соматические корреляты ошибочно принимают за причины душевных заболеваний. К. Ясперс (1997) пишет: «На первый взгляд у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия „болезнь“ во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу.… Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни» (с. 942).

Сторонники социологического и социально-психологического подходов основной упор делают на социальных причинах психических расстройств.

Так, в феноменологической социологии и символическом интеракционизме психические болезни – шизофрения, депрессия, невроз рассматриваются как социальный ярлык. Согласно этому подходу психические нарушения являются следствием социальной интеракции и атрибутирования. Атрибутирование, то есть приписывание индивиду обществом негативного социального ярлыка – душевнобольной, сумасшедщий признается главным фактором возникновения отклоняющегося поведения. (T.S. Szasz, 1976). Антипсихиатры считают, что типичный пациент сумасшедшего дома – функция типичного психиатра и типичной психиатрической клиники. Без психиатра и направления в психиатрическую клинику не было бы никаких душевных нарушений и заболеваний. Согласно мнению М. Фуко (1997), психиатрическая клиника возникла из тюрьмы, тюремщики превратились в психиатров, а заключённые преступники в душевнобольных.

Представители семейных теорий считают, что психическое расстройство является следствием семейных дисфункций. Человек идентифицируется с ролью «больного», потому что так его воспринимают члены семьи. Он же играет эту роль для сохранения семейного равновесия и гармонии (см.: R. Bastine, 1984, S. 88).

В психологических подходах делается акцент на психических причинах душевных расстройств.

Создатель психоанализа З. Фрейд (1989,1990) причиной психической патологии считал фиксацию либидо на ранних стадиях его развития (оральной, анальной) и регрессию к ним, травмы, конфликты сознательного и бессознательного «Я», «Сверх-я» и «Оно». Представители психоаналитической теории объектных отношений М. Клейн (1997), Р. А. Шпиц, В. Г. Коблинер (2000) основным фактором психических расстройств считают нарушенные объектные отношения, прежде всего с матерью или лицом, замещающим её. Сторонники психоаналитической эго-психологии А. Фрейд (1999) и Х. Хартманн (2002) причину душевных расстройств видят в слабости «я» – утрате адаптивной, защитной и интегративной функций. Представители когнитивного подхода А. Эллис (1994), С. Уолен, Р. ДиГуссеп, Р. Уэсслер (1997) главную причину душевной патологии усматривают в нарушении познавательных процессов, переработки информации.

В настоящее время в психологии и психиатрии широкое распространение получили интегративные подходы, которые пытаются учесть все возможные причины психических расстройств.

К ним относится диатез-стресс-модель психических нарушений. Согласно ней диатез, понимаемый как предрасположенность к заболеванию, взаимодействует с последующей реакцией на стресс. Предрасположенность может принимать форму генетических, психологических, биологических или ситуативных факторов. Стресс – это жизненное событие или серия событий, которые нарушают психическое равновесие человека и могут катализировать развитие расстройства, если комбинация предрасположенности со стрессом превышает определенный порог. Модель была введена Милом (Meehl) в 1960-ые годы для объяснения шизофрении и затем распространена на другие болезни. В последнее время она используется для объяснения того, почему некоторые люди подвержены большему риску расстройства, чем другие люди [Diathesis-stress-model – free wikipedia – https://en.wikipedia.org/wiki].

В заключение раздела отмечу, что следует различать понятия причины и фактора. Причина, это сильная связь между явлениями: то, что вызывает что-то. Фактор, это менее сильная связь между явлениями: то, что лишь изменяет вероятность чего-то.