Читать книгу Никогда не разговаривайте с реаниматологом - Разия Волохова - Страница 12

Оговариваюсь сразу: мой рассказ не про самолечение. Немножко про самодиагностику, но вы увидите, что без врачебных навыков и технологий поставить однозначный диагноз, увы, невозможно. Этот рассказ про то, что происходит при пневмонии, как врач будет пациента обследовать и на основании чего будет принимать решения о том, как и в каких условиях пациента лечить. И, естественно, про неоднозначность и неопределенность в, казалось бы, такой хорошо изученной проблеме[1].

Итак, пневмония. Воспаление легочной ткани. Вроде все понятно. Опустим тот факт, что легкие – орган довольно сложный, и воспаляться там могут разные компоненты. Но совсем без анатомии все-таки никак.

По сути, легкие – это место встречи и тесного контакта двух механизмов: системы трубочек, по которым циркулирует воздух (трахеобронхиальное дерево), и системы кровеносных сосудов между правым желудочком и левым предсердием (малый круг кровообращения). Соприкасаются они не просто так, а очень хитрым образом. Бронхиальное дерево делится на все более мелкие веточки, самые крошечные из них заканчиваются эластичными мешочками – альвеолами. Альвеолы умеют растягиваться под действием отрицательного давления, которое создает тяга дыхательных мышц и не схлопываться, когда мышечная тяга исчезает. Препятствует спаданию альвеол специальное вещество, очень похожее на жидкое мыло, – сурфактант. То самое, которого часто не хватает недоношенным младенцам. Дальше все вроде бы просто: внутри альвеолы циркулирует воздух, в стенке проходят мельчайшие кровеносные сосуды – капилляры. Мембрана, отделяющая воздух от крови настолько тонка, что через нее легко проникают кислород и углекислый газ, по градиенту, то есть оттуда, где много, туда, где мало. Кислород попал в кровь, связался с эритроцитами, содержание растворенного в крови кислорода упало – ничто не мешает дальнейшему насыщению. С углекислым газом картина обратная.

Трахеобронхеальное дерево, кстати, тоже устроено непросто. Начиная с верхних дыхательных путей – ротоглотки, гортани и вниз – они выстланы хорошо кровоснабжающейся слизистой оболочкой, которая умеет согревать воздух, увлажнять его, очищать от посторонних частиц и выводить эти частицы наружу вместе со слизью. Там же стоит на страже иммунная система со всякими макрофагами, лимфоцитами и прочими иммуноглобулинами.

Как возникает пневмония? Очевидно, что глобальных механизмов два: возбудитель «прилетает» с воздухом или «приплывает» с кровью. Вариант «приплывает» с лимфой отставим как частный случай. Понятно, что чаще всего будем сталкиваться с первым, воздушным способом. С кровью это удел септических больных и наркоманов.

Что же происходит, если какая-нибудь пакость прорвалась через все защиты и погрузилась в сочную, хорошо кровоснабжающуюся легочную ткань? В альвеолах пакость встречают бодрые стражи – альвеолярные макрофаги, которые, соответственно своему названию, ее заглатывают, убивают, расчленяют и демонстрируют лимфоцитам для формирования гуморального (приобретенного) иммунитета. Кроме этого макрофаги выделяют различные медиаторы воспаления – по сути сигналы типа «вставай, война!», которые запускают все известные проявления воспаления: полнокровие, отек, миграцию нейтрофилов и – важно! – спадение альвеол и выключение их из газообмена. И системную воспалительную реакцию в виде температуры и ощущения общего неблагополучия. В итоге имеем отечную и безвоздушную (не дышащую) часть легкого, а если она расположена рядом с поверхностью, то с воспалительными изменениями покрывающей легкое оболочки – плевры.

Теперь познакомимся с «пакостью» поближе. Не из вежливости, а чтобы понимать, чем ее добивать. Сразу скажу, что речь идет о так называемых внебольничных пневмониях, у внутрибольничных спектр возбудителей и проблем совсем другой.

Естественно, все эти страшные латинские названия не для вникания и уж тем более не для запоминания. Это примерная схема размышления врача, когда он принимает решение о том, какие антибиотики назначить конкретному пациенту.

Вариаций тут масса, так что дальнейшие выкладки только с пометкой «чаще всего». Итак, чаще всего мы встретимся с пневмококком, его доля 30–50 % от всех внебольничных пневмоний, микоплазмой, хламидиями, гемофильной палочкой, респираторными вирусами (грипп и covid-19 сюда же), золотистым стафилококком и легионеллой.