Читать книгу Никогда не разговаривайте с реаниматологом - Разия Волохова - Страница 16

1. Лихорадка – один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 °C госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.

2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.

3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, – критерий тяжести, причем, один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.

4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. «Засыпает на ходу» – уже повод бить тревогу. Тем более «не можем разбудить»!

По данным врачей США из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире[2].

Оценить первые признаки пневмонии должен уметь каждый человек. Если уважаемый читатель прочитает и осознает только содержание этих небольших разделов, то эта книжка точно написана не зря. Тяжесть состояния – это реакция организма на то, что с ним происходит.

Организм реагирует на пневмонию двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:

1. Синдром воспаления

Это температура (вещь очень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.

Что важно оценить при интоксикации:

• Артериальное давление. Тонометры есть у всех, но, если вдруг тонометр сломался, слабость, не позволяющая дойти до туалета, уже признак того, что все плохо. Если же тонометр на месте, систолическое АД ниже 90 уже повод вызвать Скорую.

• Уровень сознания. Больной может постоянно хотеть спать, но, если вы не можете его разбудить до ясного сознания – ахтунг! Вызываем Скорую.

Особенно это важно для пожилых и для маленьких детей. У них пневмонии зачастую проявляются именно так: спит, не можем разбудить.

2. Синдром дыхательной недостаточности

Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).

Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы – бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 – ахтунг, 30–32 уже повод для госпитализации в ОРИТ. Атак как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.

Далее цианоз. Посинели ногтевые ложа, губы, носогубный треугольник? Ахтунг! У здорового человека они синеют только при сильном переохлаждении.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Появляются на вдохе межреберные промежутки, выбухает пространство над ключицами, ходит туда-сюда живот? Тревога! Так может быть после быстрого бега или иного напряжения, но в покое у здорового – никогда.

Здесь же будет и субъективное чувство нехватки воздуха. При пневмонии тяжело вдохнуть, а, например, при астме – выдохнуть.

Положение сидя в кровати – тревожный, хотя и необязательный признак. Особенно у детей. Ребенок может не сидеть с опорой на подушки, а лежать тряпочкой и дышать как собачка, и все равно будет очевидна дыхательная недостаточность.

Так вот, к чему я все это рассказываю. Может врач без рентгена пропустить пневмонию? Запросто. А вот пропустить дыхательную недостаточность не имеет права. И тяжелую интоксикацию тоже. Кстати, дыхательная недостаточность далеко не всегда бывает вызвана пневмонией. Но никогда не свидетельствует ни о чем хорошем. И, простите за банальщину, всегда повод сделать рентген.

В любом случае, ошибка в диагностике вещь обычная и вполне объяснимая – у нас в глазах ни рентгена, ни УЗИ нет. А вот недооценка тяжести состояния – это зло, вытекающее из банальной неохоты посчитать ЧСС, ЧДД, раздеть и посмотреть, как человек дышит и т. п. По-хорошему, это все оценивается почти мгновенно, нужно просто держать такие вещи в голове.