Читать книгу Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Александрович Кулаков - Страница 11

Егор,22 года. Родился от второй беременности. Средний ребенок в семье. Старшему брату 30 лет, младшему 15 лет. Наследственность отягощена психопатическими чертами по линии деда со стороны отца, который эксплуатировал свою жену до самой её смерти, а когда она умерла, покончил с собой. Мать Егора обладает нарциссическими чертами характера, всегда была ориентирована на престиж и высокий уровень жизни.

Отец всегда был целеустремленным, достиг высокого положения в своей профессии, любил компании, друзей, часто выезжал на охоту, периодически злоупотреблял алкоголем.

Выписка из домашнего задания Егора «Моя семья». «Я почти не видел маму в детстве, точнее видел, но… Мама много работала допоздна. Когда я был в детском саду, меня постоянно забирали последним, и я сидел один в комнате, заполненной игрушками, но такой пустой, при этом…». Матушка моя, по моим воспоминаниям, была «явно стукнута в голову чем-то тяжелым"и, безусловно, опасным. Била меня деревянной ложкой по голове за малейший проступок пока та не сломалась. Постоянные дикие требования, прописи и уроки, в соплях, до глубокой ночи, и это в детском саду, в начальных классах – все примерно по той же схеме. Однажды в деревне я проснулся от истошных воплей младшего брата. Вижу такую картину: мать, вооружившись массивным крестом и книжкой сомнительного содержания (возможно, библией) совершает обряд экзорцизма над несчастным 2-летним мальчиком. Ребенок орет, а мать списывает на то, что это из него выходят бесы. На улице темно. После этого ужаса нас двоих мать везет на машине в церковь…

Родители постоянно конфликтовали за право сказать последнее слово. Воспитательный конфликт вначале затронул старшего брата, и для того чтобы защитить его от агрессии матери, отец отправил его в 15-летнем возрасте учится в колледж за границу.

Как себя помнит пациент, уже в детском саду жаждал восхищения, в поиске похвалы с выражением читал книжки и стихи.

Когда мальчику было 12 лет, во время одной их ссор родителей открутил ножку от стула и хотел запустить в отца, но когда увидел какой он расстроенный, сдержался. Отец все время куда-то исчезал. Воспитанием детей занимался мало, обеспечивая их хорошо материально.

В 13 лет начались пробы с алкоголем под влиянием старшего брата, с 14 лет несколько раз курил «траву». Начал конфликтовать с родителями. Не помнит, чтобы идентифицировался с родителями, зато старший брат всегда был объектом подражания для него, всегда пытался получить от него одобрение, скучал по нему, когда тот был в отъезде. Примерно в это же время появилась «внутренняя пустота». В школе в старших классах конфликтовал с учителями, учиться было не интересно. Когда его перевели на заочное обучение, проводил много времени на различных «тусовках», читал стихи в «панковских притонах». В какой-то момент мать подростка, заподозрив, что сын не вписывается в её систему ценностей, госпитализировала его в реабилитационное отделение с целью узнать, не шизофрения ли у него, но когда этот диагноз отвергли, забрала его из клиники, хотя рекомендовали пройти полноценный курс психотерапии. В это же время произошел разрыв отношений между родителями. Отец забрал младшего сына в новую купленную квартиру, а Егор остался с матерью. Был обижен на отца за то, что он так сделал, но через полгода конфликты с матерью стали нарастать, и отец согласился взять его к себе тоже.«У меня никогда не было чувства дома» – говорит пациент о детстве и юности.

Окончив 11 классов, отказался куда-либо поступать, и был призван в ряды Российской армии. Служил на Севере, первый месяц болел ОРВИ, затем адаптировался и выполнял все учебные задачи. Во время службы не тушевался, себя в обиду не давал, имел друзей в коллективе. Описывал несколько ситуаций, когда грамотно разрешал конфликты, отстаивал справедливость. не боясь конфронтации.

Отец, волнуясь, что юноша после службы должен строить свою жизнь, купил ему квартиру рядом со своим домом. (Позиция отца, что его «сверхчувствительного, уязвимого юношу надо опекать и защищать от трудностей бытия» в то время не поддавалось разубеждению). Возможно, испытывая чувство вины за то, что отдал воспитание сыновей в руки матери, он хотел материально компенсировать дефицит проявления отцовского внимания и любви. Демобилизовавшись, несмотря на увещевания отца, не стал пересдавать ЕГЭ (сдал с невысоким баллом один из предметов) и поступать в престижный университет, встречался с однополчанами, злоупотреблял алкоголем.

В основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других, а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; т.н. «фрагментации нарративного self».

В профессиональной сфере для таких пациентов субъективно лучше было не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат – это возможность как успеха, так и провала, а провал – это неизбежный стыд для него. В упрощённом виде эта когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.

В основе депрессивного аффекта, от которого страдал пациент, лежит типичное нарциссическое переживание аутоагрессии с обесцениванием себя. Казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать или опубликовать рассказ, пойти пересдать ЕГЭ тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд. Страх может действовать на принятие решения, подавляя ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности, или и то, и другое

Отец заполнял продуктами холодильник, оплачивал коммунальные расходы, стимулировал сына на учебу. Через пять месяцев такого безделья увидел, что юноша стал «опускаться», заметил его сниженное настроение, и было принято решение о госпитализации его в реабилитационное отделение.

Пять ключевых триггеров депрессии у пациентов с НРЛ

1. Нарциссическая уязвимость – нестойкое чувство отделенного «я» и повышенная чувствительность к мнимой или действительной потере уважения или отвержению. Это ведет к понижению самооценки, что в свою очередь вызывает депрессивные аффекты, экзистенциальную тревогу и гнев в ответ на нарциссическую травму.

2. Конфликтный гнев. Гнев, обвинение ближних и зависть к окружающим, приводящие к разрывам отношений; трудности понимания границ ответственности пациента. Вслед за гневом, направленным на себя, идет депрессивный аффект.

3. Сильное суперэго и переживание вины и стыда – чувства и желания оцениваются как плохие и/или неправильные. Сомнения в том, что любовь пересилит агрессию. Это влечет за собой негативное самовосприятие и самокритику, а в некоторых случаях – потерю границы между реальностью и фантазией.

4. Идеализированные и обесцененные ожидания от себя и от других – высокие ожидания от себя и/или идеализация окружающих, нередко сменяющаяся де-идеализацией и обесцениванием, которые ведут к разочарованию, злости на себя и на других с последующим снижением самооценки.

5. Характерные черты защиты от болезненных аффектов – отрицание, проекция, пассивная агрессия и реактивное образование. Вслед за этим наступает нарастающая депрессия (или мир воспринимается как враждебный или атака направлена на себя). Расщепление – характерная защита от агрессии, которую вследствие этого нельзя интегрировать в личностный рост.

При поступлении во время знакомства с другими участниками реабилитационного процесса пациент представил себя как «депрессивного пьяницу». В период пребывания в отделении задания выполнял нерегулярно, имел «последствия». Проявил интерес к девушке старше его по возрасту, «ходил за ней по пятам», эксплуатировал её внимание к своей персоне. После выписки их контакт быстро прекратился, так как девушке стало с ним не интересно. «Общался со мной только, когда ему надо». (Пациентка вышла в устойчивую ремиссию, нашла работу, имеет стабильные отношения с мужчиной).

Продолжил работу с психологом, был налажен терапевтический альянс, но через 1,5 месяца болезненно воспринял её излишнюю конфронтацию с алкогольной зависимостью (в тот период ими не обсуждалось, что пациент имеет нарциссическую структуру личности и коморбиден по зависимостям), у него возникло внутреннее нежелание писать «самоанализ». Он прервал терапию и обесценил всю работу.

Преждевременное прекращение лечения или внезапный обрыв лечения у таких пациентов обусловлен следующими причинами

Чувствительность к изменениям в жизни (например, брак, роды, старение) и внезапным жизненным событиям, которые могут нарушить терапевтический альянс

Неприятие диагноза, особенности грандиозности, исключительности и отсутствия эмпатии

Чувствительность к чувству вины, критике и несправедливому обращению, в том числе со стороны терапевта

Слабая толерантность к аффектам, особенно чувству стыда, унижения и уязвимости

Желание понравиться / произвести впечатление на терапевта или имитация их взглядов без доказательств терапевтических изменений

Поиск помощи после нескольких неудачных предыдущих попыток

Суицидальные мысли и поведение

Вторичная выгода симптомов

Агрессивные, антисоциальные и психопатические особенности, которые связаны с плохим прогнозом

Негативные контрпереносные чувства у психотерапевта, которые могут привести к бесполезным реакциям или санкциям, таким как исключение пациента из лечения

Пациент может воспринимать любое вмешательство в качестве

критики или нападения

Какое-то время работал в промышленном альпинизме, работа нравилась, так как это проходило в команде. Злоупотреблял алкоголем, были беспорядочные половые связи, иногда наслаждался просто покорением дамских сердец, не доводя дело до интимной близости, получая от этого удовольствие. Примерно через год после выписки из стационара почувствовал, острую ненависть к себе и миру. На фоне внутреннего напряжения («крыша поехала») злоупотребил алкоголем в баре и вступил в агрессивную перепалку и драку с одним из посетителей бара, который ранил его ножом (как оказалось впоследствии при судебном разбирательстве, человек, нанесший ножевое ранение был уголовником-рецидивистом и недавно освободился из мест лишения свободы). «Я сам лез на этот нож», – вспоминает потом пациент: «Мне было все равно, что со мной будет».

После данного инцидента работать на высоте не мог, затем подрабатывал на фестивалях и квестах.

Эмоциональное состояние ухудшалось. Увещевания отца по поводу учебы игнорировались, самооценка резко падала. Искомого восхищения не получал. Все время откладывал задуманные дела. Пытался повысить самоуважение в хвастовстве знания музыкальных жанров перед своим старшим братом, но эти попытки становились все реже. Поэтический и музыкальный таланты остались нереализованными. Изредка выступал на поэтических вечерах, но так и не опубликовал свои стихи, хотя собирался это сделать. Нарастали пустота, отчаяние. Вот как он отразил свое состояние в стихах.

К психологам обращаться отказывался, надеясь, что справится сам. А когда сообщил отцу, что у него с психикой не в порядке, тот призывал его «взять себя в руки» и не раскисать.

Отец понял, что необходима консультация, когда пациент несколько дней не выходил из дома и не отвечал на звонки. Специалист, оценив состояние юноши как декомпенсацию расстройства личности, предложил госпитализация в стационар. Юноша сразу согласился, понимая уже, что сам не справится. При поступлении в отделение сообщил, что в последнее время наблюдались суицидные мысли, и если не обратиться за помощью, вряд ли доживет до 30 лет.

В течение первой недели пребывания в клинике принял свой диагноз «нарциссическое расстройство личности», но отказывался полностью признать, что он бессилен перед алкоголем, наркотиками, сексом. Согласился с полным крахом своих идеализаций и с тем, что имеет выраженную личную и социальную неуправляемость («Жизнь стала неуправляемой. Стыд сопровождал всю мою жизнь»).

В психодраме (рис.3), конфронтируя с его нарциссической грандиозностью (порой скрытой), был показан тупиковый путь его остановки саморазвития (слева на стуле метафорически отражена деструктивная «компульсивность» – ведьма, выскакивающая из коробки, и маска смерти). На другом стуле – справа пациент рассуждает о возможных путях восстановления личности, о том, что обесценив очередной раз психотерапию, проживая в своих идеализациях, он вернется к окончательному разрушению своей личности. Это третье пребывание его в реабилитации. Командой специалистов в ходе интервизии был составлен индивидуальный план лечения для юноши, предполагающий как длительную реабилитацию, так и последующую долгосрочную терапию. Полной уверенности, что эго-синтонное отношение к расстройству личности окончательно сменится на эго-дистонное, рефлексивное отношение – у пациента нет, но принятие своего диагноза, желание менять свою жизнь, устойчивый терапевтический альянс с психологом и снятие блокады рефлексии подает надежду.

Рис 3.Потребность в восхищении. В качестве метафоры послужил большой веер, символизирующий павлиний хвост

В результате 2-месячной реабилитации в стационаре и последующего 6-месячного пребывания в загородном реабилитационном центре была достигнута устойчивая ремиссия.